兒童慢性咳嗽診斷與治療指南

1、關于兒童慢性咳嗽診斷與治療指南現(xiàn)在學習的是第一頁，共28頁定義定義l咳嗽癥狀持續(xù)4周稱為慢性咳嗽 l與美國胸科醫(yī)師協(xié)會的標準相一致l統(tǒng)一標準將有利于今后兒科慢性咳嗽資料的總結、分析以及國內外交流現(xiàn)在學習的是第二頁，共28頁年齡特征年齡特征l嬰兒期（1周歲） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常,胃食管反流，肺結核，其他先天性心胸異常l幼兒期(13周歲) 呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結核l學齡前期(36周歲) 同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等l學齡期(6青春期) 上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結核，心因性咳嗽，氣

2、道異物，支氣管擴張等 現(xiàn)在學習的是第三頁，共28頁病因區(qū)分病因區(qū)分l特異性咳嗽(specific cough) l非特異性咳嗽(non-specificcough) 現(xiàn)在學習的是第四頁，共28頁特異性咳嗽特異性咳嗽l咳嗽是某些診斷明確的疾病癥狀之一l如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常、百日咳、肺結核、慢性肺部疾病及先天性心臟病、支氣管擴張、肺含鐵血黃素沉著癥等現(xiàn)在學習的是第五頁，共28頁非特異性咳嗽非特異性咳嗽 l咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽 l目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽 l又稱“狹義的慢性咳嗽” l呼吸道感染與感染后咳嗽 列于首位現(xiàn)在學習的是第六頁，共

3、28頁非特異性咳嗽非特異性咳嗽 l呼吸道感染與感染后咳嗽 l咳嗽變異性哮喘 l上氣道咳嗽綜合征 l胃食管反流性咳嗽 l嗜酸粒細胞性支氣管炎l先天性呼吸道疾病 l心因性咳嗽 l其他病因 現(xiàn)在學習的是第七頁，共28頁一、呼吸道感染與感染后咳嗽一、呼吸道感染與感染后咳嗽l百日咳桿菌、結核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于4周l常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或較長時間抗生素治療無效l支氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解l肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高

4、反應性l有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷l(xiāng)除外其他疾病引起的慢性咳嗽現(xiàn)在學習的是第十一頁，共28頁三、上氣道咳嗽綜合征三、上氣道咳嗽綜合征 l各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征，意即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽l腺樣體肥大至UACS是兒童所特有現(xiàn)在學習的是第十二頁，共28頁UACS的臨床特點和診斷線索的臨床特點和診斷線索l慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復清咽、有咽后壁黏液附著感

5、，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等l檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著l針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質激素等有效l鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見相應改變現(xiàn)在學習的是第十三頁，共28頁四、胃食管反流性咳嗽四、胃食管反流性咳嗽 l胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒發(fā)生率為4065，14個月達高峰，1歲時多自然緩解。當引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時就成為疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在兒童患病率約15l最新研究慢性咳嗽兒童中GER發(fā)生率并不高，因此目前還沒有確切的證

6、據(jù)表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因現(xiàn)在學習的是第十四頁，共28頁GERC的臨床特征和診斷線索的臨床特征和診斷線索l陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間l癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等l嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形l可導致患兒生長發(fā)育停滯或延遲現(xiàn)在學習的是第十五頁，共28頁五、嗜酸粒細胞性支氣管炎五、嗜酸粒細胞性支氣管炎 lEB在成人慢性咳嗽病人中占13.5。EB被認為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確現(xiàn)在學習的是第十六頁，共28頁EB的臨床特征和診斷線索的臨床特征和診斷線索l慢性刺激性

7、咳嗽l胸X線片正常l肺通氣功能正常，無氣道高反應性l痰液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)3l口服或吸入糖皮質激素治療有效 現(xiàn)在學習的是第十七頁，共28頁六、先天性呼吸道疾病六、先天性呼吸道疾病l主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內l包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等現(xiàn)在學習的是第十八頁，共28頁七、心因性咳嗽七、心因性咳嗽l見于年長兒l需除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干預或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷l(xiāng)咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用現(xiàn)在學習的是第十九頁，共28頁心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索心因性咳嗽的臨床特征

8、和診斷線索l年長兒多見l日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失l常伴有焦慮癥狀l不伴有器質性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因現(xiàn)在學習的是第二十頁，共28頁八、其他病因八、其他病因l異物吸入：咳嗽是氣道異物吸人后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。l藥物誘發(fā)性咳嗽：血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應性，故也可能導致藥物性咳嗽。l耳源性咳嗽：2-4的人群具有迷走神經(jīng)耳支，當中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激就會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。 現(xiàn)在學習的是第二十一頁，共28頁 診診 斷

9、斷l(xiāng)詳細詢問病史、仔細體格檢查、常規(guī)拍胸X線片是基本的l根據(jù)具體情況檢查肺通氣功能、支氣管激發(fā)試驗、鼻竇CT片、支氣管鏡檢、誘導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分離培養(yǎng)、結核菌素皮試、血清總IgE和特異性IgE測定、皮膚點刺試驗、24小時食道pH值監(jiān)測等現(xiàn)在學習的是第二十二頁，共28頁診斷程序診斷程序l兒科醫(yī)生應該清醒認識到慢性咳嗽只是一個癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應從簡單到復雜，從常見病到少見病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時，按UACS、CVA、GERC順序進行診斷性治療 現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共28頁 治治 療療l處理原

10、則是明確病因，針對病因進行治療l如病因不明，可進行經(jīng)驗性對癥治療以期達到有效控制l如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估l患兒父母的期望應該得到關注與重視 l鎮(zhèn)咳藥物不宜應用于嬰兒l強調治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察 (watch)、等待(wait)和隨訪(review)。 現(xiàn)在學習的是第二十四頁，共28頁藥物治療藥物治療l祛痰藥物：慢性咳嗽如伴有痰，應以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或導致氣道阻塞，可以選用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、中藥祛痰劑等l抗組胺藥物：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACSl抗菌藥物：明確為細菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物l平喘抗炎藥物：包括糖皮質激素、2受體激動劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。主要用于CVA、EB、過敏性鼻炎等的針對性治療。感染后咳嗽一般可自行緩解，對癥狀嚴重者可考慮短期使用吸人或口服糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑l消化系統(tǒng)藥物：主張使用H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動力藥如多潘立酮等E/B。兒童缺乏質子泵抑制劑的使用經(jīng)驗l鎮(zhèn)咳藥物：慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥現(xiàn)在學習的是第二十五頁，共28頁非藥物治療非藥物治療l避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境l對鼻竇炎可進行鼻腔灌洗、選用減充血藥l體位變化，改