5.1燦爛的中華文化

1、流行病學(xué)研究中的常見(jiàn)偏倚流行病學(xué)研究中的常見(jiàn)偏倚及其控制及其控制上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 施榕施榕偏倚偏倚(bias) 指觀察值與真值之間的偏離，是一種隨機(jī)誤指觀察值與真值之間的偏離，是一種隨機(jī)誤差以外誤差的誤差，屬系統(tǒng)誤差差以外誤差的誤差，屬系統(tǒng)誤差（systemic error）它是由某些較為恒定）它是由某些較為恒定的不能準(zhǔn)確測(cè)量的因素所造成。偏倚可發(fā)生的不能準(zhǔn)確測(cè)量的因素所造成。偏倚可發(fā)生在流行病學(xué)研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施分析等各個(gè)階在流行病學(xué)研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施分析等各個(gè)階段，如選擇對(duì)象中以志愿者代替隨機(jī)樣本，段，如選擇對(duì)象中以志愿者代替隨機(jī)樣本，使調(diào)查對(duì)象不能代表總體。重

2、復(fù)抽樣或加大使調(diào)查對(duì)象不能代表總體。重復(fù)抽樣或加大樣本含量并不能使這種誤差減少或消失。流樣本含量并不能使這種誤差減少或消失。流行病學(xué)研究中常見(jiàn)的偏倚主要有三大類，即行病學(xué)研究中常見(jiàn)的偏倚主要有三大類，即選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚。選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚。 。 第一節(jié)第一節(jié) 選擇偏倚及控制選擇偏倚及控制一、選擇偏倚概念及類型一、選擇偏倚概念及類型選擇偏倚(selection bias)是由于選擇研究對(duì)象的方法有問(wèn)題，使入選者與未入選者在某些特征上存在著系統(tǒng)差異，從而導(dǎo)致研究結(jié)果偏離真實(shí)情況。在各類流行病學(xué)研究中均可發(fā)生選擇偏倚，以病例對(duì)照研究中較為常見(jiàn)，如入院率偏倚、現(xiàn)患病例-新病例偏倚

3、、檢出癥候群偏倚等。1.入院率偏倚（admission rate bias）入院率偏倚是由于各種疾病的入院率不入院率偏倚是由于各種疾病的入院率不同而致的偏倚?，F(xiàn)舉例說(shuō)明。同而致的偏倚?，F(xiàn)舉例說(shuō)明。某研究者計(jì)劃研究某研究者計(jì)劃研究A病與病與X因素的關(guān)系，因素的關(guān)系，A病例取自某醫(yī)院，同時(shí)，他以同一醫(yī)院病例取自某醫(yī)院，同時(shí)，他以同一醫(yī)院隨機(jī)抽取相應(yīng)人數(shù)的隨機(jī)抽取相應(yīng)人數(shù)的B病人作對(duì)照。病人作對(duì)照。表6-1 人群中病例對(duì)對(duì)照研究 X因素 A病(病例組) B病(對(duì)照組) 合計(jì) 有 1200 1200 2400 無(wú) 4800 4800 9600 OROR1 1，2 2檢驗(yàn)差異無(wú)顯著性，說(shuō)明檢驗(yàn)差異無(wú)顯著

4、性，說(shuō)明A A病與病與X X因素?zé)o關(guān)系。因素?zé)o關(guān)系。假設(shè)假設(shè)A A病住院率為病住院率為2525，B B病住院率為病住院率為6060，具，具有有X X因素也有一定的入院率為因素也有一定的入院率為4040?，F(xiàn)就上述?，F(xiàn)就上述不同的入院率計(jì)算住院人數(shù)：不同的入院率計(jì)算住院人數(shù)：A A病無(wú)病無(wú)X X因素住院人數(shù)因素住院人數(shù)480048000.250.2512001200人人A A病有病有X X因素住院人數(shù)因素住院人數(shù)120012000.250.25(1200(1200300)300)0.40.4660660人人B B病無(wú)病無(wú)X X因素住院人數(shù)因素住院人數(shù)480048000.60.628002800人人

5、B B病有病有X X因素住院人數(shù)因素住院人數(shù)120012000.60.6(1200(1200720)720)0.40.4912912人人X因 素 A病 (病 例組 ) B病 (對(duì) 照組 ) 合 計(jì) 有 660 912 1572 無(wú) 1200 2880 4080 表6-2 醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究89.8137921860408015725652120091228806602274.112009122880660bcadORP0.01，上述結(jié)果表明人群中上述結(jié)果表明人群中A A病與病與X X因素本無(wú)關(guān)聯(lián)，而以醫(yī)院病例因素本無(wú)關(guān)聯(lián)，而以醫(yī)院病例作為樣本所得觀察結(jié)果則是有關(guān)聯(lián)的。作為樣本所得觀察結(jié)果

6、則是有關(guān)聯(lián)的。2.現(xiàn)患病例-新病例偏倚（prevalence-incidence bias）在病例對(duì)照研究，調(diào)查時(shí)選擇的病例往在病例對(duì)照研究，調(diào)查時(shí)選擇的病例往往是存活的現(xiàn)患病例，無(wú)法對(duì)那些因患往是存活的現(xiàn)患病例，無(wú)法對(duì)那些因患病已死亡的病例或輕型、非典型或已痊病已死亡的病例或輕型、非典型或已痊愈的病例進(jìn)行調(diào)查，而隊(duì)列研究中常采愈的病例進(jìn)行調(diào)查，而隊(duì)列研究中常采用新發(fā)生的病例，因而病例對(duì)照研究得用新發(fā)生的病例，因而病例對(duì)照研究得出的結(jié)論與隊(duì)列研究的結(jié)果可能發(fā)生差出的結(jié)論與隊(duì)列研究的結(jié)果可能發(fā)生差異，此即現(xiàn)患病例異，此即現(xiàn)患病例- -新病例偏倚，也稱為新病例偏倚，也稱為奈曼偏倚（奈曼偏倚（Ney

7、manNeyman bias bias）。）。例如，F(xiàn)riedman等人在美國(guó)弗明漢地區(qū)對(duì)心血管系統(tǒng)疾病的研究中發(fā)現(xiàn)：男性居民在隊(duì)列研究中，具有高膽固醇水平者，患冠心病的RR值為2.40，而另一項(xiàng)病例對(duì)照研究中，病例組與對(duì)照組卻無(wú)明顯差異，OR=1.16（表）。表6-3 費(fèi)明漢地區(qū)男性居民血膽固醇水平與冠心病關(guān)系 定群研究 病例對(duì)照研究 檢查時(shí)新病人總數(shù) 未發(fā)病人數(shù) 合計(jì) 檢查時(shí)現(xiàn)患病人總數(shù) 未發(fā)病人數(shù) 合計(jì) 膽固醇P75 85 462 547 38 34 72 膽固醇0， 即 1， 則存在正向選擇偏倚偏倚0， 即 aRR為正混雜：混雜偏倚的存在使研究中暴露與疾病之間存在的真實(shí)聯(lián)系被夸大。CR

8、RaRR為負(fù)混雜，由于f的混雜作用，使cRR低估研究因素與疾病之間的聯(lián)系。(3)混雜偏倚=(CRR- aRR) / aRR。若值=0，無(wú)混雜。若值0，有正混雜；若值0.25第三節(jié)第三節(jié) 研究的偏倚研究的偏倚(4) 結(jié)論吸煙對(duì)飲酒與肺癌的關(guān)聯(lián)（cOR = 3.69）有混雜作用（cOR ORMH）控制吸煙的混雜作用后，飲酒與肺癌無(wú)關(guān)聯(lián)（= 0.6509, P0.25）注意針對(duì)ORMH的2檢驗(yàn)是在排除了混雜偏倚的基礎(chǔ)上再排除隨機(jī)誤差，而針對(duì)cOR的2檢驗(yàn)是建立在沒(méi)有排除混雜偏倚的基礎(chǔ)上的第三節(jié)第三節(jié) 研究的偏倚研究的偏倚 + - 病例 a b n 1 對(duì)照 c d n 0 m 1 m 0 分層分析法

9、分層前： F + F - 暴 露 暴 露 + - + - 病 例 a 1 b 1 a 2 b 2 對(duì) 照 c 1 d 1 c 2 d 2 分層后：COR=ad/bc1111/iiMHNIbiciNiaidiOR)(22aiVarNibiciaidiMH) 1()(21001NiNiimimininaiVar 的方差:ai例如，病例組為某地醫(yī)院診療的25-49歲患心肌梗死的婦女234名，對(duì)照組為該地年齡為25-49歲婦女的隨機(jī)樣本1742名。病例組和對(duì)照組均按同一方法和標(biāo)準(zhǔn)收集三個(gè)月前避孕藥的暴露情況。不考慮對(duì)口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)系其粗比數(shù)比為1.86（表6-17）口服避孕藥 病例組 對(duì)照組

10、 合計(jì) 有 29 135 164 無(wú) 205 1607 1812 合計(jì) 234 1742 1976 表6-17 口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)系=5.84，OR=1.862 口服避孕藥暴露 無(wú)口服避孕藥暴露 年齡 病例 對(duì)照 病例 對(duì)照 25 6（2.6 ） 286（16.4） 4（67） 62（22） 30 21（9.0 ） 423（24.3） 9（43） 33（ 8） 35 37（15.8） 356（20.4） 4（11） 26（ 7） 40 71（30.3） 371（21.3） 6（ 8） 9（ 2） 45 71（42.3） 306（17.6） 6（ 6） 5（ 2） 合計(jì) 234 (100)

11、 1742（100） 29 (12.4) 1607（7.7） 年齡與口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)系列于表6-18表6-18 年齡與心肌梗死與口服避孕藥的關(guān)系自上表可發(fā)現(xiàn)年齡與心肌梗死和口服避孕藥均不關(guān)聯(lián)。且在病例組和對(duì)照組分布不均。年齡有可能為混雜因子，應(yīng)予調(diào)整，按年齡分層，口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)系列于表6-19，按Mantel-Halnszel方法估計(jì)調(diào)整比數(shù)比aOR(f)，列于表6-20。年 齡 分 層 服 藥 病 例 對(duì) 照 O R i 2 2 5 - 2 9 有 4 6 2 7 . 2 3 無(wú) 2 2 9 2 6 . 7 8 3 0 - 3 4 有 9 3 3 8 . 8 6 無(wú) 1 2

12、 4 4 4 2 8 . 6 4 3 5 - 3 9 有 4 2 6 1 . 5 4 無(wú) 3 3 3 9 3 0 . 5 8 4 0 - 4 4 有 6 9 3 . 7 1 無(wú) 6 5 4 4 2 5 . 9 4 4 5 - 4 9 有 6 5 3 . 8 8 無(wú) 9 3 4 0 5 5 . 5 3 合 計(jì) 有 2 3 4 1 7 4 2 1 . 8 6 表6-19 按年齡分層心肌梗死與近期使用口服避孕藥的關(guān)系Niaidi Nicibi Nicibiaidi )1(21001NiNiimiminin3.07 0.43 2.6438 1.0316 7.91 0.89 7.0135 1.7174 3.36 2.18 1.1756 2.3692 4.91 1.32 3.5405 2.1646 4.46 1.15 3.3112 1.9813 23.71 5.97 17.7346 9.2641 2表6-20 M-H法計(jì)ORMH、MHORMH= 23.71/5.97 = 3.97 ORMH OR 95.332641. 9)7346.17(22MH)31. 6 ,50. 2(97. 3)95.33/96. 11(577. 097. 329. 297. 397. 318. 1OR的95%可信區(qū)間:混雜偏倚=表明年齡對(duì)口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)系起負(fù)向混雜作用，使比數(shù)比低57.57%。（2