TCD的診斷技術(shù)和臨床應(yīng)用

1、前言 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）的發(fā)展史 1982年挪威學者Rune Aaslid教授率先將TCD技術(shù)應(yīng)用于臨床 最初用于檢測蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣 我國于89年首次引入此技術(shù)，青醫(yī)附院于92年引入，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床TCD的基本原理 超聲波的特性：物理基礎(chǔ)與B超基本一致 多普勒效應(yīng) 快速傅里葉轉(zhuǎn)換（FFT） 脈沖多普勒與連續(xù)多普勒 低頻脈沖多普勒超聲是穿透顱骨的基礎(chǔ)TCD檢測技術(shù)的優(yōu)勢 無創(chuàng)性 直觀性 血流動力學變化 可重復性 價格相對低廉已成為臨床上重要的一線篩選性檢查技術(shù)TCD的弱點 盲探 主要檢測顱內(nèi)外大血管 不能顯示血管管腔及內(nèi)壁的二維圖像 可靠性取決于操作者 確診依賴于其他影像

2、學檢查TCD的臨床應(yīng)用 頸動脈及腦動脈的狹窄與閉塞 腦血管痙攣 腦血管畸形 鎖骨下動脈盜血綜合征 側(cè)支循環(huán)建立與開放的評價 顱壓增高與腦死亡 腦血流微栓子檢測TCD的適應(yīng)證及病人的選擇 腦卒中及TIA發(fā)作 腦外傷 頭痛、頭暈和眩暈 高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等 大動脈炎及其它免疫相關(guān)疾病 老年人 健康體檢者TCD技術(shù)的最新進展與應(yīng)用 介入治療中的應(yīng)用 術(shù)前篩選，術(shù)中監(jiān)測，術(shù)后隨訪 微栓子監(jiān)測 危重癥的監(jiān)護 超聲溶栓TCD與其它影像學檢查的關(guān)系 頸動脈超聲 CT / CTA MRI / MRA DSA TCD與各種影像學檢查相互補充，各有側(cè)重，互不可替代TCD檢測技術(shù)簡介 探頭的選擇 超聲窗

3、的選擇 檢測的血管：Willis環(huán) 參數(shù)和指標 診斷與提示探頭的選擇 2MHZ探頭：顱內(nèi)動脈的探測（經(jīng)顳窗、 枕窗、眼窗） 4MHZ、8MHZ探頭：顱外頸動脈及四肢大血管的探測聲強、功率、增益及音頻的控制 總的原則是用較低的聲強、功率、增益獲得最佳的頻譜形態(tài)。即血流頻譜信號顯示良好，頻譜包絡(luò)線的形態(tài)平滑，頻譜的各成分顯示充分，頻窗清楚，背景清晰。以獲知血流狀態(tài)特征的變化。超聲窗的選擇及探查技術(shù) TCD檢查的第一個步驟是確定超聲束能夠穿透、超聲信號不被過度衰減的顱骨窗。成人的顳部、枕骨大孔、視神經(jīng)孔為天然骨骼缺損或相對薄弱區(qū)，均有利于超聲穿透，故顳部、枕下部、眼眶部均屬超聲易穿透區(qū)，分別稱為“顳

4、窗”、“枕窗”、“眼窗”作為常規(guī)檢查窗。 顳窗 是探測顱底動脈的主要窗口，其檢出率與年齡、性別等因素有關(guān)。一般來講，青年人較易檢出，中老年，尤其是中老年女性較難檢出，部分中老年婦女顳窗可閉合，或獲得超聲信號，但信號往往衰減較多，頻譜形態(tài)不好，影響血流速度的記錄。探測顳窗時，病人仰臥，聲窗處皮膚涂布足量的超聲耦合劑，探頭與皮膚要良好接觸，探頭的壓力適當，應(yīng)緩慢、小幅度地移動位置，直至找到最清晰的頻譜形態(tài)。顳窗位于顴弓之上，眼眶外側(cè)緣至耳屏之間（相當于太陽穴附近），分為前窗、中窗和后窗。三個窗之間并無明顯的界線。探頭在前窗探查時，探頭略向后傾斜；在后窗探查時，探頭略向前傾斜；在中窗探查時，探頭接近

5、垂直。一般情況下，大多數(shù)人在中后窗探查成功率最高，特別是后窗，老年人較易探測，小兒在前窗的探測較好。成人通常將探查起始深度調(diào)至4650mm左右尋找大腦中動脈（MCA），小兒根據(jù)年齡及頭顱大小酌減，相應(yīng)調(diào)整探頭角度，一旦獲得超聲信號，應(yīng)進行微調(diào)，根據(jù)所需探測的血管適當調(diào)整超聲束角度和取樣深度，以獲得最大、最佳的多譜勒頻移。經(jīng) 顳 窗 主 要 可 探 及 大 腦 中 動 脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）、頸內(nèi)動脈（ICA）終末段。一般MCA的探測深度為4662mm，ICA終末段為6268mm，ACA為6472mm，PCA為6672mm。探查ACA時，超聲束略向前（向眼的方向

6、）傾斜，探查PCA時，略向后傾斜。所探測到的血流方向除ACA為負向（以背離探頭方向為負）外，其余為正向（以朝向探頭為正）。當然，PCA的交通后段可為負向血流。(2)枕窗 探測枕窗時，受試者取坐位或側(cè)臥位，頭前傾，頸屈曲，下頜抵胸。探頭置于頸項中線，于枕骨粗隆下方緊壓枕大孔，分別向左右兩側(cè)略偏斜以探查左右椎動脈（VA），探查基底動脈（BA）時置于中線，或偏于一側(cè)，但一定要加深取樣深度可獲得基底動脈的信號并與VA鑒別。個別病人可能因為頸項部軟組織過厚或動脈走行變異而探測困難。經(jīng)枕窗，主要探測椎動脈（深度5 6 7 2 m m ） ， 基 底 動 脈 （ 深 度76100mm），此外還可探測到VA的

7、主要分支小腦后下動脈（PICA）。VA、BA的血流方向為負向（背離探頭）。(3)眼窗 受試者仰臥位，兩眼閉合，向下看，使眼球轉(zhuǎn)向下方避開角膜和晶體。探頭置于眼瞼上，耦合劑應(yīng)足量，不必加壓探頭，探頭近于 垂 直 位 ， 超 聲 輸 出 功 率 不 要 過 大（20%）。經(jīng)眶窗可探測到眼動脈（OA，深 度 4 0 5 0 m m ） ， I C A 虹 吸 段（6070mm），此外將探頭向?qū)?cè)傾斜，加大深度至80mm以上，可探測到對側(cè)的MCA和ACA。眼動脈的血流方向為正向；ICA虹吸段，根據(jù)超聲束的角度不同，探測的ICA的節(jié)段不同，可為正向、負向或雙向。此外，用4MHZ探頭，在內(nèi)眥部可探及滑車上

8、動脈的血流頻譜。探測OA及其分支的血流信號對于了解顱內(nèi)顱外動脈側(cè)支循環(huán)有無開放有重要意義。4顱外段頸動脈的檢測 用4MHZ探頭，病人仰臥位，探頭置于鎖骨上緣，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)的頸總動脈近端，與血管保持3045角，從近端向遠端對CCA進行多點探查。取樣深度2030mm，一般探頭方向離心，獲得的為負向血流頻譜。 在下頜角處探測CCA分叉處，起始深度2030mm，分別探查頸內(nèi)動脈（ICA）顱外段和頸外動脈（ECA），兩者的頻譜形態(tài)明顯不同，ICA搏動性弱，頻譜波形似顱內(nèi)動脈（MCA），ECA搏動明顯，頻譜形似外周大血管，必要時，可輔以顳淺動脈動態(tài)壓迫試驗加以鑒別，ECA的形態(tài)改變受影響。還可在鎖骨上窩

9、，胸鎖乳突肌外緣處探測鎖骨下動脈(Sub A)及椎動脈起始段。取樣深度為2530mm左右，一般探頭向心方向，獲取正向頻譜。鎖骨下動脈的搏動性很強（頻譜似煙筒狀），VA起始段搏動性相對較弱?？奢o以VA動態(tài)壓迫試驗加以鑒別。壓迫部位為乳突下12cm左右，VA穿出橫突孔入顱前相對表淺處。TCD所探測血管的識別 探測方向、超聲束角度、取樣深度 血流方向、頻譜形態(tài)特征及音頻特點 壓頸試驗證實很重要5常用的功能與藥物試驗 (1) 頸總動脈壓迫試驗 病人仰臥位，檢查者用示指/中指在病人環(huán)狀軟骨平面處向脊柱橫突方向壓迫一側(cè)CCA?？伸o態(tài)壓迫：持續(xù)壓迫不超過5秒，時間不宜過長，兩側(cè)必須分別進行；動態(tài)壓迫：有規(guī)律

10、的快速壓、放CCA。壓頸試驗很重要，須常規(guī)作。壓迫的位置需準確，不宜過高，以免刺激頸動脈竇而致心率緩慢、血壓下降等反應(yīng)。動作要輕柔而有效，不可過快過猛，避免刺激氣管。CCA壓迫試驗應(yīng)同側(cè)、對側(cè)分別進行。壓頸試驗的意義：1.鑒別探測血管（各血管反應(yīng)不同）2.是否同側(cè)供血（有無血管閉塞）3.側(cè)支循環(huán)的開放和代償情況(2) 血管活性藥物試驗 先常規(guī)檢測MCA的流速。常用醋氮酰氨1g靜脈注射，1015分鐘后測雙側(cè)MCA流速，反映顱內(nèi)血管儲備潛力，正?？梢姷搅魉倜黠@增快，如果增加幅度低于30%，認為該側(cè)血管調(diào)節(jié)功能障礙，常見于近端大血管狹窄，導致顱內(nèi)血管代償性擴張，從而對藥物的反應(yīng)性下降。TCD的常用參

11、數(shù) 檢測深度（depth）、血流方向 血流速度：包括峰值流速（Vs），平均流速（Vm），舒張末期流速（Vd） 搏動指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI） 功率（Power），取樣容積（Sample volume），增益（Gain） 頻譜形態(tài)及音頻信號TCD的報告 參數(shù)的顯示：血管名稱，取樣深度，血流方向血流速度（Vm、Vs、Vd），PI值，RI值 頻譜圖形：一圖或多圖 主觀描述：顳窗是否探及，血流方向是否正常，流速是否正常，有無頻譜形態(tài)及音頻的異常（渦流或雜音），血管阻力（搏動性）有無異常，壓頸試驗是否正常，有無側(cè)支循環(huán)開放。 注意：客觀描述，不要輕易下病因及病理診斷。但有血管狹窄、閉塞或盜血時應(yīng)提示

12、進一步檢查。TCD診斷應(yīng)注意的事項 綜合分析判斷 把握主要問題 自身兩側(cè)對照 前后循環(huán)對照 發(fā)作期與間期對照TCD的診斷價值和臨床意義 TCD是重要的一線篩選性檢測技術(shù)，主要用于缺血性腦血管疾病腦動脈病變的篩選和檢測。 TCD診斷的范圍包括：顱內(nèi)（外）大動脈狹窄或閉塞，動靜脈畸形，腦血管痙攣或緊張度增強，鎖骨下動脈盜血，評價側(cè)支循環(huán)的功能和開放情況等。TCD操作診斷需明確和強調(diào)的概念性問題 不是用于診斷腦供血不足和腦動脈硬化 對腦動脈瘤不敏感 腦卒中病人TCD檢測結(jié)果可大致正常 不能下確切的疾病診斷暨病理病因診斷 提示有顯著異常病變的病人腦CT可正常 若有顯著病變應(yīng)提示臨床進一步檢查TCD與臨床診斷的關(guān)系 TCD只是客觀描述腦動脈血流動力學變化，提示是否存在大血管的嚴重病變，對臨床診斷起提示和輔助作用 確切診斷需要