(已修改)湖南省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督規(guī)范化記錄用表填寫示例

1、日常監(jiān)督檢查記錄關(guān)鍵崗位人員到崗履職情況抽查記錄表（表一）建設(shè)單位及工程名稱： 施工單位： 形象進度： 部門崗位姓名崗位證號到崗情況履職情況施工單位項目負責人應(yīng)填寫崗位證號，項目經(jīng)理和安全員還應(yīng)核查安全生產(chǎn)考核合格證本欄目填寫“到崗”或“未到崗”本欄目根據(jù)抽查相關(guān)人員的履職記錄是否完整和真實等情況分別填寫“好”（履職）、“一般”（不完全履職）或“差”（不履職）。其中“一般”和“差”應(yīng)注明相關(guān)依據(jù)。技術(shù)負責人安全員機械員分包單位項目負責人技術(shù)負責人安全員監(jiān)理單位 總監(jiān)總監(jiān)代表專業(yè)監(jiān)理工程師監(jiān)理員監(jiān)督機構(gòu)處理意見該項目部關(guān)鍵崗位人員配備基本滿足要求，但施工員擅自變更未辦理相關(guān)手續(xù)、安全員安全日志記

2、錄不完整；未見分包單位公司項目關(guān)鍵崗位人員任命文件，限期五日內(nèi)整改到位。 監(jiān)督抽查人員及證號：張三 湘0-0253 李四 湘0-0258 2010 年 9月 1 日注：1、監(jiān)督抽查人員每次現(xiàn)場監(jiān)督抽查時，應(yīng)根據(jù)湖南省建設(shè)工程施工項目部與現(xiàn)場監(jiān)理部關(guān)鍵崗位人員配備標準及管理辦法（試行）的規(guī)定，對施工企業(yè)關(guān)鍵崗位人員任命文件的符合性及到崗履職情況進行抽查記錄。 2、分包單位其他崗位人員按規(guī)定要求和實際配備情況進行抽查記錄。3、對人員配備不達標、擅自變更、不到崗或不按規(guī)定履職的簽發(fā)限期整改通知書，并在處理意見欄目中說明。項目安全防護、文明施工措施費撥付及使用情況核查記錄表（表二）建設(shè)單位及工程名稱：

3、 施工單位： 措施費專用賬戶： 622090534321 協(xié)議編號：湘22222合同工期及開工時間： 400 天/ 2010 年 6月1 日 形象進度：主體三層撥付總額及分期：300 萬元/ 2 期 首期撥付金額及時間： 150萬元/ 20 10 年 5月20 日序 號核查內(nèi)容核查情況1建設(shè)單位當期撥付建設(shè)單位當期應(yīng)撥付首期150萬元，經(jīng)核查已到賬。2項目部按計劃適時投入項目部按照已審核的安全文明措施費使用計劃，已投入100萬元。3項目安全質(zhì)量標準化適時評價該工程安全質(zhì)量標準化地基基礎(chǔ)施工階段性評價得分為80分（詳見評分表），達標驗收優(yōu)良。監(jiān)督機構(gòu)處理意見該工程建設(shè)單位按照四方協(xié)議撥付了安全文

4、明措施費，項目部基本按照使用計劃進行投入，現(xiàn)場安全質(zhì)量標準化地基基礎(chǔ)施工階段性驗收達標。 監(jiān)督抽查人員及證號：張三 湘0-0253 李四 湘0-0258 2010 年9 月 1 日 施工現(xiàn)場保證質(zhì)量和安全生產(chǎn)基礎(chǔ)條件抽查記錄表（表三）建設(shè)單位及工程名稱： 施工單位：序號抽查內(nèi)容抽查結(jié)果備注1建設(shè)單位直接發(fā)包（含分項）工程施工許可證領(lǐng)取情況符合要求（臨時施工許可在這里注明）2施工用圖加蓋審查機構(gòu)專用章情況符合要求3施工單位配備工程技術(shù)規(guī)范、標準情況符合要求6建筑機械設(shè)備和鋼管扣件及安全防護用品等進場檢驗情況現(xiàn)場使用的兩臺塔吊已備案和辦理使用登記，但未見鋼管進場驗收記錄。監(jiān)督機構(gòu)處理意見該工程鋼管

5、未進行進場驗收，應(yīng)立即重新組織抽查，對不符合要求的鋼管退場。已簽發(fā)整改通知書（湘直屬安監(jiān)0-002） 監(jiān)督抽查人員及證號：張三 湘0-0253 李四 湘0-258 2010年 9月 1 日 7項目重大危險源識別與監(jiān)控抽查記錄表（表四）建設(shè)單位及工程名稱： 施工單位： 形象進度： 地基與基礎(chǔ)施工階段序號適時重大危險內(nèi)容抽查結(jié)果序號 適時重大危險源內(nèi)容抽查結(jié)果1土方開挖及基坑支護工程不符合要求72塔吊安裝及運行不符合要求83人工挖孔樁不符合要求94混凝土模板支撐體系不符合要求105工地活動工棚安裝、使用不符合要求116東向10KV高壓線不符合要求12抽查結(jié)果評價：1、東向基坑支護第二道錨桿砂漿強度

6、未達到設(shè)計要求，擅自進行下層土方開挖；2、塔吊安裝和升節(jié)完畢，未及時組織各責任主體單位驗收已投入使用；3、西向人工挖孔樁施工，應(yīng)急救援設(shè)施配備不全，井下通風和照明不符合要求；4、基坑四角混凝土內(nèi)支撐尚未達到齡期，擅自拆除底模；5、工地活動工棚安裝后，未組織驗收投入使用；6、東向高壓線未進行防護。簽發(fā)停工整改通知書一份（湘直屬安監(jiān)0-002），設(shè)備限制使用通知書一份（湘直屬安監(jiān)003），由李四跟蹤監(jiān)督整改到位。監(jiān)督抽查人員及證號：張三 湘0-0253李四 湘 監(jiān)0-258 2010年 9 月1 日整改落實情況： 本次檢查重大危險源基本處于受控狀態(tài)。監(jiān)督復查人員及證號：李四 湘監(jiān)0-258 201

7、0年 9 月 5 日注：1、監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)根據(jù)項目施工單位和監(jiān)理單位共同識別確認后上報的項目重大危險源名錄進行核驗，并在每次監(jiān)督抽查時對適時存在的重大危險源的受控情況進行核查記錄。2、發(fā)現(xiàn)重大危險源處于非受控狀態(tài)的，應(yīng)及時簽發(fā)整改通知，情節(jié)嚴重的應(yīng)立即責令停工整改，并在結(jié)果評價中說明；同時由監(jiān)督機構(gòu)明確監(jiān)督人員跟蹤落實整改到位，并填寫整改落實情況。項目重大危險源識別與監(jiān)控抽查記錄表（表四）建設(shè)單位及工程名稱： 施工單位： 形象進度： 主體施工階段序號適時重大危險內(nèi)容抽查結(jié)果序號適時重大危險內(nèi)容抽查結(jié)果1懸挑腳手架不符合要求8 2塔吊不符合要求93人貨電梯不符合要求104支模架不符合要求11 5卸料

8、平臺不符合要求126東向10KV高壓線符合要求137工地活動工棚安裝、使用符合要求14抽查結(jié)果評價：1、 懸挑腳手架部分懸挑件支撐在轉(zhuǎn)角懸挑陽臺上，未對陽臺結(jié)構(gòu)構(gòu)件進行加固和復核；2、 塔吊基礎(chǔ)積水，吊鉤無保險，塔身垂直度目測偏差過大，應(yīng)立即檢測復核垂直度；3、 人貨電梯安裝完畢，未及時組織各責任主體單位驗收已投入使用；4、 支模架無掃地桿，部分立桿接長采取搭接，接長游絲頂托長度超過300且個別上下設(shè)置；板下立桿上端未設(shè)置水平桿，自由長度過大；后澆帶處支模體系未獨立設(shè)置且隨意拆除；5、 卸料平臺無限載標志，懸掛點采用級鋼，鋼絲繩只設(shè)一道；6、 預(yù)應(yīng)力張拉處未設(shè)置圍檔和警示標志。簽發(fā)停工整改通知

9、書一份（湘直屬安監(jiān)0-002），設(shè)備限制使用通知書一份（湘直屬安監(jiān)003），由李四跟蹤監(jiān)督整改到位。監(jiān)督抽查人員及證號：張三 湘0-0253李四 湘 監(jiān)0-258 2010年 9 月1 日整改落實情況： 本次檢查重大危險源基本處于受控狀態(tài)。監(jiān)督復查人員及證號：李四 湘監(jiān)0-258 2010年 9 月 5 日注：1、監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)根據(jù)項目施工單位和監(jiān)理單位共同識別確認后上報的項目重大危險源名錄進行核驗，并在每次監(jiān)督抽查時對適時存在的重大危險源的受控情況進行核查記錄。2、發(fā)現(xiàn)重大危險源處于非受控狀態(tài)的，應(yīng)及時簽發(fā)整改通知，情節(jié)嚴重的應(yīng)立即責令停工整改，并在結(jié)果評價中說明；同時由監(jiān)督機構(gòu)明確監(jiān)督人員跟蹤

10、落實整改到位。項目重大危險源識別與監(jiān)控抽查記錄表（表四）建設(shè)單位及工程名稱： 施工單位： 形象進度： 裝飾與裝修施工階段序號適時重大危險內(nèi)容抽查結(jié)果序號適時重大危險源 抽查結(jié)果1懸挑腳手架不符合要求82塔吊拆卸不符合要求93人貨電梯使用不符合要求104卸料平臺符合要求115建筑幕墻安裝不符合要求12東向10KV高壓線符合要求13工地活動工棚安裝、使用符合要求146施工現(xiàn)場防火不符合要求157化糞池及管溝土方開挖不符合要求16抽查結(jié)果評價：1、 腳手架連墻件數(shù)量嚴重不足且個別采用柔性連結(jié)、部分立桿變形嚴重；2、 塔吊拆卸特種作業(yè)人員證件不符合要求且未按照拆卸方案施工；3、 人貨電梯部分附墻架未采

11、用原廠定型產(chǎn)品、防墜安全器未進行復檢；4、 幕墻安裝施工操作層防護不符合要求；焊接作業(yè)消防設(shè)施配備不足，火花四濺易發(fā)生火災(zāi)；5、 化糞池及管溝土方開挖土方堆積過高，無圍檔和夜間作業(yè)警示標志。簽發(fā)停整改通知書一份（湘直屬安監(jiān)0-002），設(shè)備限制使用通知書一份（湘直屬安監(jiān)003）由李四跟蹤監(jiān)督整改到位。監(jiān)督抽查人員及證號：張三 湘0-0253李四 湘 監(jiān)0-258 2010年 9 月1 日整改落實情況： 本次檢查重大危險源基本處于受控狀態(tài)。監(jiān)督復查人員及證號：李四 湘監(jiān)0-258 2010年 9 月 5 日注：1、監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)根據(jù)項目施工單位和監(jiān)理單位共同識別確認后上報的項目重大危險源名錄進行核驗

12、，并在每次監(jiān)督抽查時對適時存在的重大危險源的受控情況進行核查記錄。6、 發(fā)現(xiàn)重大危險源處于非受控狀態(tài)的，應(yīng)及時簽發(fā)整改通知，情節(jié)嚴重的應(yīng)立即責令停工整改，并在結(jié)果評價中說明；同時由監(jiān)督機構(gòu)明確監(jiān)督人員跟蹤落實整改到位，并填寫整改落實情況。參建責任主體及有關(guān)機構(gòu)質(zhì)量安全行為抽查記錄表（表五）建設(shè)單位及工程名稱： 施工單位： 形象進度：序號抽查內(nèi)容抽查結(jié)果具體抽查部門備注1安全監(jiān)理方案符合要求監(jiān)理單位2設(shè)備驗收不符合要求監(jiān)理單位3塔吊安裝人員資格不符合要求施工單位4安全技術(shù)交底不符合要求施工單位567抽查結(jié)果評價：1、監(jiān)理單位對設(shè)備未組織驗收即投入使用；2、部分塔吊安裝人員資格證不符合要求；3、施

13、工單位未對塔吊司機指揮進行安全技術(shù)交底（按照我站所簽發(fā)整改通知內(nèi)容填寫）我組簽發(fā)整改通知No: ，限5日內(nèi)整改到位監(jiān)督抽查人員及證號： 年 月 日整改落實情況：監(jiān)督抽查人員及證號： 年 月 日注：1、責任主體及有關(guān)機構(gòu)質(zhì)量行為抽查，按有關(guān)法律法規(guī)及部門規(guī)章進行。在每次抽查中，主要抽查應(yīng)該完成的工作，以及下步工作計劃等。抽到什么行為，記錄什么，重點是落實強制性條文的措施。2、需要整改的應(yīng)發(fā)整改通知書，并在結(jié)果評價中說明；同時由監(jiān)督機構(gòu)明確監(jiān)督人員跟蹤落實整改到位，并填寫整改落實情況。工程實體質(zhì)量、安全及資料抽查記錄表（表六）建設(shè)單位及工程名稱： 施工單位： 形象進度：序號抽查內(nèi)容抽查結(jié)果具體抽查部位備注1臨邊防護符合要求操作面2臨邊防護符合要求電梯井3施工用電不符合要求總配電房4施工用電不符合要求鋼筋加工5施工用電符合要求操作面6高處作業(yè)符合要求外架架體內(nèi)7安全警示標志不符合要求卸料平臺8接地電阻檢測不符合要求抽查評價結(jié)果： 1、操作面臨邊防護不符合要求；2、電梯井井口防護不到位，未設(shè)置防護門；3、總配電屏未設(shè)置漏電保護器（按照所發(fā)整改