實(shí)習(xí)生常見病的應(yīng)急處理

1、黃石婦幼保健院閔惠玉青霉素過(guò)敏高熱驚厥產(chǎn)后出血藥物外滲定義過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制流程臨床表現(xiàn)急救措施預(yù)防 將極微量的藥液注入局部皮內(nèi)，觀察有無(wú)紅腫、硬結(jié)，而判斷病人對(duì)該藥物是否過(guò)敏的方法。 藥物過(guò)敏反應(yīng)也叫藥物變態(tài)反應(yīng)，是因用藥引起的過(guò)敏反應(yīng)。主要有兩種形式，一種是在用藥當(dāng)時(shí)就發(fā)生，稱為即發(fā)反應(yīng)；另一種是潛伏半個(gè)小時(shí)甚至幾天后才發(fā)生，稱為遲發(fā)反應(yīng)。輕則表現(xiàn)為皮疹、哮喘、發(fā)熱；重則發(fā)生休克，甚至可危及生命。評(píng) 估計(jì) 劃步 驟評(píng) 價(jià)一般給藥前評(píng)估過(guò)敏史是否停藥或更換批號(hào)（停藥3天及以上）用物準(zhǔn)備（展示）護(hù)士準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備試驗(yàn)方法試驗(yàn)方法取青霉素皮試液0.1ml（含10u），作皮內(nèi)注射，觀察20分鐘后，觀察試驗(yàn)

2、結(jié)果。結(jié)果結(jié)果判斷判斷陰性陰性：皮丘無(wú)改變，周圍不紅腫，無(wú)自覺癥狀。陽(yáng)性陽(yáng)性:局部皮丘隆起，并出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑大于1cm,或紅暈周圍有偽足，癢感，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。呼吸道阻塞癥狀呼吸道阻塞癥狀由于缺氧和窒息，病人主觀感覺胸悶，喉頭阻塞伴瀕危感，客觀表現(xiàn)氣急、紫紺、口吐白沫。循環(huán)衰竭癥狀循環(huán)衰竭癥狀面色蒼白、出冷汗、脈細(xì)弱、血壓下降。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀由于腦組織缺氧，病人表現(xiàn)煩躁不安、頭暈、面及四肢麻木、意識(shí)喪失、抽搐，大小便失禁。皮膚過(guò)敏癥狀皮膚過(guò)敏癥狀瘙癢、蕁麻疹及其他皮疹。1.就地?fù)尵染偷負(fù)尵攘⒓赐Ｋ?.首選腎上腺素首選腎上腺素，立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺0.51

3、ml3.糾正缺氧改善呼吸，給與氧氣吸入，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配合施行氣管切開術(shù)4.根據(jù)醫(yī)囑立即給地塞米松510mg靜脈注射或用氫化可的松200mg加5%或10%葡萄糖液500ml靜脈滴注，根據(jù)病情給與升壓藥物5.糾正酸中毒和抗組織胺類藥物6.密切觀察，詳細(xì)記錄 密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其它臨床變化。對(duì)病情動(dòng)態(tài)做好護(hù)理記錄。病人未脫離危險(xiǎn)期，不宜搬動(dòng)。試驗(yàn)前詳細(xì)詢問(wèn)病人的用藥史、過(guò)敏史和家族過(guò)敏史試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者禁止使用青霉素皮膚試驗(yàn)注入必須新鮮配制，皮試液濃度與注射劑量要準(zhǔn)確青霉素過(guò)敏試驗(yàn)或注射前均應(yīng)做好急救的準(zhǔn)備工作凡首次用藥，停藥3天再用者，以及更換藥物

4、批號(hào)，均需按常規(guī)做過(guò)敏試驗(yàn)嚴(yán)密觀察病人，首次注射后需觀察30分鐘以防遲緩反應(yīng)的發(fā)生夜間入院病人禁用青霉素概念 凡由小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的感染所致38以上發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)的驚厥稱為小兒高熱驚厥。 臨床表現(xiàn)是先有發(fā)熱，隨后發(fā)生驚厥，驚厥出現(xiàn)的時(shí)間多在發(fā)熱開始后12h內(nèi)；在體溫驟升之時(shí)，突然出現(xiàn)短暫的全身性驚厥發(fā)作，伴有意識(shí)喪失；抽風(fēng)的嚴(yán)重程度并不與體溫成正比。特點(diǎn) 驚厥發(fā)作前可有先兆，但多數(shù)突然發(fā)作，意識(shí)喪失，雙眼凝視、斜視或上翻，頭后仰，面肌及四肢呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，可伴喉痙攣，呼吸暫停甚至青紫，驚厥后昏睡，少數(shù)抽搐時(shí)意識(shí)如手足搐搦癥，驚厥呈持續(xù)狀態(tài)，表示病情嚴(yán)重高熱驚厥多于驚厥后神志清楚。1.取側(cè)

5、臥位，立即松解患兒頸部衣扣，清除口鼻咽分泌物，保持呼吸道通暢，防止分泌物吸入窒息。必要時(shí)放置牙墊，防止咬破舌頭，但牙關(guān)緊閉時(shí)，不要強(qiáng)力撬開，以免損傷牙齒2.吸氧3.迅速應(yīng)用止驚藥4.準(zhǔn)備氣管插管和吸痰等用物5.注意安全，防止墜床及碰傷應(yīng)急處理高熱的護(hù)理皮膚護(hù)理心理護(hù)理 物理降溫可選用30%-50%酒精擦浴、冷鹽水灌腸及冰敷降溫，冰袋放置于頸旁、腋下及腹部溝等大血管處，也可用安乃近滴鼻或其他退熱劑 保持皮膚清潔干燥，衣、被、床單清潔、干燥、平整，以防皮膚感染及褥瘡發(fā)生。 關(guān)心體貼患兒，處置操作熟練、準(zhǔn)確，取得信任，消除恐懼心理。對(duì)家長(zhǎng)予以安慰、解釋，爭(zhēng)取合作。指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握止驚的緊急措施（如針刺人

6、中、合谷）及物理降溫的方法。產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過(guò)多，指胎兒娩出后24h內(nèi)陰道流血量超過(guò)500ml，稱為產(chǎn)后出血。孕婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，預(yù)后嚴(yán)重，即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性垂體前葉減退。產(chǎn)后子宮收縮乏力：最常見胎盤因素：在胎兒娩出后30分鐘胎盤尚未娩出，即稱為胎盤滯留。較產(chǎn)道裂傷：可因胎兒過(guò)大，娩出速度過(guò)快和主產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)引起。凝血功能障礙：較少見 產(chǎn)后出血，如失血過(guò)重，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致垂體功能減退，可引起希恩綜合征。 主要表現(xiàn)：胎兒娩出后有大量陰道出血和失血性休克加強(qiáng)孕期保健，正確處理產(chǎn)程，分娩時(shí)胎兒娩出后，可立即注射縮宮素，以促進(jìn)宮縮。胎盤娩出前不應(yīng)過(guò)早的揉擠子

7、宮或牽拉臍帶。產(chǎn)后留產(chǎn)婦在產(chǎn)房觀察2小時(shí)。一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，立即查明原因，迅速止血，并進(jìn)行抗休克和抗感染治療。妊娠期：妊娠期：加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，及時(shí)治療高危妊娠或早孕時(shí)終止妊娠，高危妊娠應(yīng)該提前入院。分娩期：分娩期：第一產(chǎn)程 密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長(zhǎng) 第二產(chǎn)程 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓適時(shí)適度做會(huì)陰側(cè)切，胎肩娩出后立即肌注或靜脈滴注縮宮素，加強(qiáng)子宮收縮，減少出血。 第三產(chǎn)程 正確處理胎盤娩出和測(cè)量出血量產(chǎn)后產(chǎn)后期：期：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)產(chǎn)婦需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)。 督促產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，以免影響子宮收縮導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，早期哺乳可以刺激子宮收縮，減少陰道出血。對(duì)可能發(fā)生的

8、產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦，注意保持靜脈通道通暢，充分做好輸液和急救的準(zhǔn)備，并做好產(chǎn)婦的保暖。及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，預(yù)防發(fā)生休克：仔細(xì)評(píng)估出血量及失血性休克表現(xiàn)。分娩時(shí)及產(chǎn)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，觀察生命體征，注意宮縮和陰道出血情況，備好急救物品和藥品，讓產(chǎn)婦平臥、保暖、給氧。遵醫(yī)囑補(bǔ)液，補(bǔ)血，記出入水量，糾正酸中毒，協(xié)助醫(yī)生止血。1.宮縮乏力性出血：加強(qiáng)宮縮?？刹扇。焊贡诎茨ψ訉m，遵醫(yī)囑注射子宮收縮劑，在無(wú)輸血及手術(shù)條件情況下，可采用宮腔內(nèi)填塞紗條來(lái)壓迫止血，24小時(shí)取出紗布條；2.胎盤滯留性出血：應(yīng)在無(wú)菌條件下，行人工剝離胎盤術(shù)，不易剝離者，做好手術(shù)準(zhǔn)備；3.軟產(chǎn)道撕裂：及時(shí)縫合止血；4.凝血功能障礙：去除病因，

9、糾正休克。15例藥物外滲p 藥物外滲 由于輸液管理原因造成發(fā)泡劑或刺激性藥物進(jìn)入周 圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路p 文獻(xiàn)報(bào)道 經(jīng)外周小靜脈給藥藥物外滲發(fā)生率為0.16%p 特殊藥物 發(fā)泡劑和刺激性藥物 可能嚴(yán)重?fù)p傷組織細(xì)胞可能嚴(yán)重?fù)p傷組織細(xì)胞一般不會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷組織細(xì)胞一般不會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷組織細(xì)胞藥物外滲藥物外滲（特殊藥物）（特殊藥物）藥物滲出藥物滲出（非特殊藥物）（非特殊藥物）1. Infusion Nursing society. Infusion nursing standards of practice,2011:551-5542. Policies and procedures for

10、Infusion nursing 3rd Edition. Nursing society. 13 April 2006:51-54二、討 論（一）藥液外滲的原因（一）藥液外滲的原因 藥物藥物酸堿度酸堿度滲透壓滲透壓藥物藥物本身的毒性作用本身的毒性作用藥物藥物的濃度的濃度1.藥物因素Rodica Simona Pop. The Art and Science of Infusion Nursing. 2012, 35(4): 243-248結(jié) 果u 6例病人留下瘢痕，但沒有出現(xiàn)功能 障礙，不需要外科手術(shù)治療u 3例病人留下輕微色素沉著，無(wú)瘢痕u 5例病人未留下痕跡15 15 例例病病 人人損損

11、 傷傷創(chuàng)創(chuàng) 面面均均完完全全愈愈 合合阿霉素阿霉素2802805-FU5-FU650環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺352352長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿6105%5%葡萄糖葡萄糖3523520.9%0.9%鹽水鹽水3083083%3%氯化鈉氯化鈉1030甘露醇甘露醇1098TPN140010%Cacl21025%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉119050%50%葡萄糖葡萄糖2526 滲透壓與藥物刺激性關(guān)系 滲透壓 500mosm/L 會(huì)引起中度靜脈炎滲透壓 600mOsm/L 可在24小時(shí)內(nèi)造成 化學(xué)性靜脈炎藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)正常值600mOsm/L6

12、00mOsm/L400-600mOsm/L400-600mOsm/L400mOsm/L600mOsm/L600mOsm/L的的藥藥物物美國(guó)INS輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南 2011版 穿刺工具本組15例發(fā)泡劑或刺激性藥物：5例頭皮鋼針10例靜脈留置針5.穿刺工具l危害：1、可直接堵塞血管，引起局部供血不足，組織缺血、缺氧，甚至壞死2、紅細(xì)胞聚集在微粒上，形成血栓，引起血管栓塞和靜脈炎，形成肉芽腫3、出現(xiàn)血小板癥和過(guò)敏反應(yīng)4、刺激組織發(fā)生炎癥或形成腫塊l不溶微粒： 是指輸入液體中含有的非代謝性顆粒雜質(zhì)，其直徑一般為115m，大的直徑可達(dá)50300mp特殊藥物使用管理制度 p警惕是關(guān)鍵：護(hù)士了解特殊藥物

13、性質(zhì)、并發(fā)癥、外滲的知識(shí)， 知曉嬰幼兒皮膚及皮下組織特點(diǎn)p訓(xùn)練有素的兒科專業(yè)護(hù)士：院內(nèi)IV Team，訓(xùn)練有素的靜脈治療團(tuán)隊(duì)可明 顯減小周圍靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生p巡視評(píng)估：15-30分鐘巡視檢查，穿刺點(diǎn)可見并觸診穿刺處皮膚p正確使用評(píng)估工具：INS外滲量表（三）特殊藥物外滲損傷的預(yù)防（二）藥物外滲的科學(xué)評(píng)估量表 0級(jí) 沒有癥狀1級(jí) 皮膚發(fā)白，觸之冰涼，水腫 15cm，輕中度疼痛可能有麻木感4級(jí) 皮膚發(fā)白，發(fā)亮，緊，漏出 顏色改變，發(fā)紫水腫 15cm 凹陷性深部組織水腫，循環(huán)障礙，輕至重度疼痛 任何血制品、發(fā)泡劑、刺激性藥物 參考文獻(xiàn)：Groll D, et al. J Infus Nurs.

14、2010;33(6):385- 390.標(biāo) 準(zhǔn)深皮膚出現(xiàn)水泡，真皮發(fā)白或紫色，變硬，滲出少，3-4周愈合 皮膚全層壞死，可見到皮下脂肪，疼痛輕，4周以上愈合 ! 皮膚發(fā)紅，疼痛。不起水泡。 一周脫屑愈合，不留痕跡。淺皮膚出現(xiàn)水泡，真皮呈淡紅色，滲出多，疼痛明顯，2周內(nèi)愈合25% Mgso4濕敷本報(bào)道中5例損傷患兒6h內(nèi)均采用此法，效果？3級(jí)以上滲漏不建議單一采用此法 建議：2小時(shí)內(nèi)如果效果不明顯，立即換用其他方法處理。1.周茹玲等，小兒靜脈注射強(qiáng)刺激性藥物滲漏的防治J實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(11):34-35.2.蔣 萍等，靜脈補(bǔ)鈣滲漏后 Mgso4冷濕敷致局部皮膚壞死原因分析與護(hù)理J

15、護(hù)理學(xué)報(bào)，2006,13（3）：391.藥物濕敷 選用無(wú)菌5號(hào)半或7號(hào)針頭 穿刺點(diǎn)由張力最高處開始 邊減壓邊按摩，促進(jìn)藥液排出 爭(zhēng)取2H內(nèi)采用 本組5例采用此方法，4例治療效果理想但1例為6小時(shí)后實(shí)施此法，仍然出現(xiàn)三度損傷PIETRO N . JSO，2005，91:264268主要藥理成份：能迅速緩解疼痛及壓迫感、促進(jìn)血腫吸收、抑制血栓形成、促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激受損內(nèi)皮細(xì)胞再生的功能實(shí)踐證明喜遼妥對(duì)刺激性液體外滲所致組織損傷的療效顯著優(yōu)于硫酸鎂本組喜遼妥+按摩 5例均取得較好的效果1.唐惠林， 翟所.喜遼妥軟膏防治微血管循環(huán)障礙效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)循證醫(yī)學(xué) 雜志 2010, 10(8):

16、9469512.蔣玲. 喜遼妥軟膏對(duì)多巴胺液體滲出的療效分析. 浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2009, 14(1): 84.3.喜療妥外涂+局部按摩u滲漏一旦發(fā)生，應(yīng)立即根據(jù)不同情況盡快處理u越早越快越好u超過(guò)24h以上，往往造成局部難以逆轉(zhuǎn)慢性損傷或后遺癥u血液循環(huán)障礙超過(guò)2小時(shí)，組織損傷幾率大大增大輸液滲漏的處理對(duì)抗藥物的損傷效應(yīng)，滅活藥物，加速藥物的吸收和排泄?jié)B漏藥品滲漏藥品拮抗劑拮抗劑血管收縮藥物、鈣劑血管收縮藥物、鈣劑酚妥拉明酚妥拉明碳酸氫鈉碳酸氫鈉維生素維生素c c高滲液高滲液透明質(zhì)酸酶透明質(zhì)酸酶氮芥類、絲裂霉素、阿霉素等氮芥類、絲裂霉素、阿霉素等硫代硫酸鈉硫代硫酸鈉（一）（一）可使用相關(guān)拮抗劑

17、早期靶向治療最新研究表明滲滲 漏漏 藥藥 品品封閉藥物封閉藥物血管收縮藥血管收縮藥酚妥拉明酚妥拉明5-10mg+5-10mg+生理鹽水生理鹽水20ml20ml高高 滲滲 液液0.2%0.2%普魯卡因普魯卡因20ml+20ml+透明質(zhì)酸酶透明質(zhì)酸酶200u200u化療藥物化療藥物1%1%利多卡因利多卡因2.5ml+2.5ml+地塞米松地塞米松2ml+2ml+生理鹽水生理鹽水5ml5ml最新研究表明（二）（二）早期局部封閉治療水泡的處理（大水泡直徑1cm以上）傷口消毒5號(hào)半針頭在水泡的邊緣刺破水泡無(wú)菌紗布覆蓋，吸干滲液3-5%Nacl覆蓋或黏貼水凝膠片狀敷料保持局部清潔并抬高局部肢體，避免摩擦本組

18、6例發(fā)生水泡患兒使用經(jīng)上述處理無(wú)感染發(fā)生1、皮膚傷口的處理外滲致骨筋膜綜合征應(yīng)及時(shí)行徹底的骨筋膜切開減壓潰瘍：每日清創(chuàng)換藥1-2次，局部金因肽噴灑，3次/日；療程1-2周局部皮膚組織壞死則將壞死組織廣泛切除，換藥以免增加污染機(jī)會(huì)（4-5周）局部美容去疤（3-6月）創(chuàng)面難于愈合時(shí)行皮瓣或植皮術(shù)修復(fù)立即停止立即停止輸輸液，分離液，分離輸輸液器，液器，1-5ml注射器注射器盡盡可能回抽外滲可能回抽外滲藥藥液液使用使用INS外滲量表外滲量表評(píng)評(píng)估，估，報(bào)報(bào)告告護(hù)護(hù)理理組長(zhǎng)組長(zhǎng)或或護(hù)護(hù)士士長(zhǎng)長(zhǎng)藥物滲漏上上報(bào)報(bào)科科護(hù)護(hù)士士長(zhǎng)長(zhǎng)、護(hù)護(hù)理部理部 多部門會(huì)診，根據(jù)情況合理治療藥藥物封物封閉閉遵遵醫(yī)囑醫(yī)囑使用使用相相 應(yīng)應(yīng) 拮 抗拮 抗劑劑注射注射局部局部減壓術(shù)減壓術(shù) (2h內(nèi)內(nèi))理理療療喜療妥或肝素鈉軟膏外涂并按摩15-30分分 鐘鐘巡巡 視視觀觀 察察用用 藥藥效 果效 果及 局及 局部部 變變化化如有異常，立即上報(bào)