運(yùn)用PDCA降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率

1、運(yùn)用運(yùn)用PDCAPDCA降低術(shù)前未控制高血壓降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率術(shù)中低心排的發(fā)生率廣州市紅十字會醫(yī)院麻醉科廣州市紅十字會醫(yī)院麻醉科曹陽曹陽 羅健華羅健華問問 題題 聚聚 焦焦l低心排血量綜合征(LCOS)是指心排血量不能滿足末梢循環(huán)必須量，而造成組織灌注不足引起的一系列臨床癥狀與體征之綜合病癥。l通常有兩種情況：一是機(jī)體代謝正常，但心排血量下降，從而產(chǎn)生一系列供不應(yīng)求的情況；二是機(jī)體代謝亢進(jìn)或機(jī)體對氧的需求增加，雖然心排血量正常，但仍不能滿足需要。 問問 題題 聚聚 焦焦 LCOS增加了心源性死亡的危險和術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的可能，如呼吸衰竭、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等，因此

2、對其及時診斷和治療是非常必要的！問問 題題 聚聚 焦焦l圍術(shù)期出現(xiàn)LCOS除了心臟性病因外，還有非心臟病因。心臟性的因素占比例最大。在非心臟因素中，值得注意的是高血壓。l各種原因引起的高血壓，因周圍血管阻力增加可致心臟后負(fù)荷增加，心肌做功增多，耗氧量增加，除可以直接導(dǎo)致左心衰竭、急性肺水腫外，亦可使原有心臟疾病加重而導(dǎo)致LCOS的發(fā)生。 問問 題題 聚聚 焦焦l1、2級高血壓（BP180/110mmHg）,麻醉危險性與一般患者相仿，并不增加LCOS其發(fā)生風(fēng)險。l3級高血壓（BP180/110mmHg），圍術(shù)期發(fā)生LCOS的危險性明顯增加。 現(xiàn)現(xiàn) 狀狀 與與 原原 因因l2014年1月7月本科開

3、展血流動力學(xué)監(jiān)測的麻醉病例一共223例.l發(fā)生LCOS的病例共18例，占比例8.1%。 1.存在冠心病的患者15例，其中合并輕中度二尖瓣關(guān)閉不全7例，合并房顫2例； 2.基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)功能良好3例。l由于血壓急劇升高所致的LCOS（3例），和高血壓引起原有心臟疾病的患者心功能衰竭（10例）的比例達(dá)到72.2%。 低心排綜合征病因分布比例低心排綜合征病因分布比例 高血壓誘發(fā)的高血壓誘發(fā)的LCOS （72.2%）圍術(shù)期高血壓的病因分析圍術(shù)期高血壓的病因分析 高血壓控 繼發(fā)性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 制不佳 體重超重 緊張焦慮 嗜鉻細(xì)胞瘤 顱腦手術(shù)牽拉 麻醉過淺或 淺麻醉下氣管 腹內(nèi)壓 鎮(zhèn)痛不全 內(nèi)

4、插管或拔管 升高 液體過量 升壓藥物使用不當(dāng) 腸脹氣或尿潴留 缺氧或 CO2潴留 術(shù)后疼痛、惡心嘔吐 寒冷與低溫 其他因素其他因素麻醉因素麻醉因素手術(shù)因素手術(shù)因素患者因素患者因素圍術(shù)期高血壓圍術(shù)期高血壓圍術(shù)期高血壓根本原因圍術(shù)期高血壓根本原因例數(shù)例數(shù)（例）（例）比例比例（100%）61%15%8%8%8%0%PDCA PDCA 循循 環(huán)環(huán)l術(shù)前未控制的3級高血壓患者對麻醉及手術(shù)耐受性下降，除了極易出現(xiàn)血壓急劇波動，還會導(dǎo)致出血增多，血容量不足和液體管理困難等情況，加之原有心臟結(jié)構(gòu)功能的改變，易導(dǎo)致LCOS的發(fā)生。l針對此情況，我科于2014年8月開始啟動“降低術(shù)前未控制高血壓術(shù)中低心排的發(fā)生率

5、”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。P P 階階 段段l質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)： 將由圍術(shù)期高血壓所引發(fā)的LCOS比例降到60%以下，其中由于術(shù)前未控制的3級高血壓所致的LCOS發(fā)生比例下降到40%以下。 5 W 1 H5 W 1 HlWHY：低心排綜合征危險性大，死亡率高，圍術(shù)期高血壓作為病因之一，其可控性強(qiáng)，意義重大。lWHO：麻醉科主任牽頭，麻醉科醫(yī)師執(zhí)行，外科醫(yī)師配合執(zhí)行。lWHERE：麻醉科醫(yī)生辦公室，手術(shù)室，外科病房。 5 W 1 H5 W 1 HlWHEN & WHAT： 2014年8月：培訓(xùn)階段，組織麻醉科及外科輪 科醫(yī)師培訓(xùn)，加強(qiáng)認(rèn)識，規(guī)范管 理； 2014年9月2015年3月：實(shí)施

6、階段，每月總 結(jié)，及時改進(jìn)； 2015年4月：匯總分析數(shù)據(jù)。 5 W 1 H5 W 1 HlHOW： 1. 加強(qiáng)各外科輪科醫(yī)師培訓(xùn)，建立圍術(shù)期高血壓管理觀念； 2. 切實(shí)執(zhí)行院內(nèi)會診制度，加強(qiáng)麻醉科與各外科科室，以及內(nèi)、外科之間的溝通學(xué)習(xí)； 3. 醫(yī)院層面建立“圍術(shù)期高血壓麻醉準(zhǔn)入制度”； 4. 進(jìn)行麻醉科全體醫(yī)師培訓(xùn)，提升圍術(shù)期循環(huán)管理的能力； 5.對該類病人進(jìn)行術(shù)前討論，制訂完善麻醉預(yù)案，術(shù)中進(jìn)行全面監(jiān)測，預(yù)防LCOS發(fā)生。 D D 階階 段段1. 組織各外科輪科醫(yī)師以及全體麻醉科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識、圍術(shù)期液體治療專家共識、非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管危險評估與治療指

7、南等一系列相關(guān)指南和規(guī)范，并做好培訓(xùn)登記以及考核。 D D 階階 段段2. 對于存在以下情況的患者，需請心血管醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師會診，進(jìn)行?？浦委熤笇?dǎo)及術(shù)前風(fēng)險評估： 術(shù)前高血壓控制不佳：病房多次監(jiān)測收縮壓 180mmHg或舒張壓110mmHg； 心臟結(jié)構(gòu)明顯改變：中度以上心瓣膜病變、心肌疾 病、較嚴(yán)重的冠脈病變或心包病變； 心臟節(jié)律明顯改變：較嚴(yán)重的心律失常； Goldman多因素心臟危險指數(shù)10分者。 D D 階階 段段3. 建立“圍術(shù)期高血壓患者麻醉準(zhǔn)入制度”，建議血壓180/110mmHg應(yīng)延遲擇期手術(shù)；對于急診手術(shù)患者，可在術(shù)前準(zhǔn)備的同時適當(dāng)控制血壓；對于緊張焦慮的患者，術(shù)前給予充分鎮(zhèn)

8、靜。4. 對于危、重癥患者的手術(shù)麻醉，進(jìn)行術(shù)前病例討論，制訂完善麻醉計劃；對術(shù)中可能發(fā)生急驟循環(huán)波動或LCOS的患者，制訂較詳盡的麻醉預(yù)案，并做好討論記錄。 D D 階階 段段5. 積極完善術(shù)中監(jiān)測： 常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目：了解一般情況； 血流動力學(xué)監(jiān)測：了解心臟功能及血容量狀態(tài)； 動、靜脈血?dú)獗O(jiān)測：了解組織灌注情況； BIS及疼痛指數(shù)監(jiān)測：了解麻醉深度及鎮(zhèn)痛強(qiáng)度； 體溫監(jiān)測：及時保溫，減少術(shù)中低溫、術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生；早期發(fā)現(xiàn)甲亢危象、惡性高熱等疾病，提早干預(yù)時間； 極危重患者需要放置漂浮導(dǎo)管或連續(xù)TEE進(jìn)行更全面的心血管系統(tǒng)監(jiān)測。 D D 階階 段段5. 引進(jìn)一系列強(qiáng)效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以及對血壓控制欠

9、佳的病人推廣深麻醉下拔管技術(shù)，減少蘇醒期躁動以及嗆咳的發(fā)生。6. 每月匯總數(shù)據(jù)，及時反饋存在問題并作進(jìn)一步改進(jìn)。C C 階階 段段l2014年9月2015年3月期間，本科開展血流動力學(xué)監(jiān)測的麻醉病例有252例；l發(fā)生LCOS的病例有14例，占比例5.6%； 1.冠心病的患者11例，合并輕中度二尖瓣關(guān)閉不全8 例，合并房顫1例； 2.風(fēng)心?。ǘ獍戟M窄并房顫）2例，合并肺動脈高壓 1例； 3.擴(kuò)張型心肌病1例；l圍術(shù)期高血壓導(dǎo)致低心排綜合征的發(fā)生率則有所下降，只有8例，占比例57.1%。20142014年年9 9月月20152015年年3 3月月LCOSLCOS發(fā)生情況發(fā)生情況 例數(shù)（例）例數(shù)（例）質(zhì)量改進(jìn)后圍術(shù)期高血壓原因分析質(zhì)量改進(jìn)后圍術(shù)期高血壓原因分析 例數(shù)例數(shù)（例）（例）比例比例（100%）38%25%25%12%0%0%整頓前、后數(shù)據(jù)對比分析整頓前、后數(shù)據(jù)對比分析 比例（比例（%）A A 階階 段段l標(biāo)準(zhǔn)化：繼續(xù)進(jìn)行輪科醫(yī)師及本科醫(yī)師的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，逐步建立管理觀念；按照一系列麻醉規(guī)程進(jìn)行麻醉管理；醫(yī)院層面進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)制度落實(shí)。l持續(xù)監(jiān)測：持續(xù)收集數(shù)據(jù)，每月小結(jié)，分析原因，制訂對策。 A A