急腹癥螺旋CT掃描技術(shù)與診斷

1、福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 林征宇l急腹癥是指臨床表現(xiàn)為嚴重腹痛，在數(shù)小時內(nèi)進行性加重的疾病。l急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石、脾梗死、急性腎盂腎炎、腎梗死、尿路結(jié)石、盆腔炎、闌尾炎、憩室炎、消化性潰瘍、小腸梗阻、腸缺血、 胃腸道穿孔、主動脈瘤破裂、主動脈夾層、出血l臨床診斷較困難，實驗室檢查和常規(guī)X線診斷通常都是非特異性的。l由于受到腹部氣體的影響，超聲診斷也受到限制。lCT是一種精確、可靠的檢查手段，診斷準確率高達95% 。l螺旋CT（Helical CT , HCT）擁有先進的動態(tài)對比和高分辨率的容積掃描能力，能夠提供快速準確的診斷 。 技術(shù)參數(shù)名稱技術(shù)參數(shù)值對比劑 口服750-100

2、0ml 3%泛影葡胺 靜注110-120ml非離子型碘劑，2ml/s掃描單時相延遲70-90s（門脈期）掃描范圍橫膈恥骨聯(lián)合準直 腹部5mm 盆部5-8mm 螺距1.6重建間隔 腹部5mm 盆部5-8mm通用掃描參數(shù)參數(shù)修改病種不使用靜脈對比劑尿路結(jié)石不使用口服對比劑尿路結(jié)石、高度小腸梗阻口服陰性對比劑（水）消化性潰瘍、血管疾病使用直腸對比劑闌尾炎、憩室炎增加靜脈對比劑注射速度(3-4ml/s)血管疾病、出血、腸缺血、胰腺炎、腎梗死雙期掃描（動脈期30s、門脈期70-90s）胰腺炎、腎盂腎炎延遲掃描（5min）盆腔疾病、腎盂腎炎窄準直（3mm）尿路結(jié)石、膽總管結(jié)石、胰腺炎、血管疾病小重建間隔（

3、3mm）尿路結(jié)石、膽總管結(jié)石、胰腺炎、血管疾病些臨床提供了初步診斷的急腹癥，可以在上表的基礎(chǔ)上根據(jù)不同情況修改技術(shù)參數(shù) 對比劑的應(yīng)用對比劑的應(yīng)用 大多數(shù)病人應(yīng)使用靜脈對比劑（除懷疑輸尿管結(jié)石的病人），可以使腹部血管顯影，并根據(jù)臟器及病變的強化提供有用的信息。 不同疾病采用的對比劑注射速度不同，通常120ml對比劑以2ml/s速度注射就足夠了。 常規(guī)掃描門脈期圖像（注射對比劑后70s）。 某些血管性疾病如腹主動脈瘤和主動脈夾層，平掃的圖像有助于定位壁內(nèi)的血腫和預(yù)計即將發(fā)生的破裂。CT掃描（特別是CTA）應(yīng)在團注造影劑后進行，注射劑量150ml，速度3-4ml/s。動脈期掃描應(yīng)在注射對比劑后延遲2

4、0-30s進行。 大多數(shù)病人應(yīng)使用口服對比劑（750-1000ml水溶性3%碘劑）。 可疑高位小腸梗阻、輸尿管結(jié)石以及一些疑有胃病或胃出血的病人，應(yīng)使用水作為對比劑 。 CTA不使用口服對比劑，以免干擾3D成像。 除了闌尾炎與盆腔疾病，宜在口服后延遲1小時掃描以使腸道顯影最佳。闌尾炎和憩室炎可使用直腸對比劑。準直及螺距的選擇準直及螺距的選擇準直準直l通常5-7mm準直適用于常規(guī)掃描。l窄準直（3mm）在CTA、輸尿管結(jié)石及可疑胰腺和膽道疾病時使用 。l但是使用窄準直會增加噪聲并降低圖像質(zhì)量，特別在盆腔掃描及肥胖病人檢查時。螺距螺距大多數(shù)掃描使用1.5-1.6螺距即可得到高質(zhì)量的診斷圖像。在輸尿

5、管結(jié)石及某些血管疾病中使用窄準直時，螺距應(yīng) 增加到2 。掃描時相的選擇掃描時相的選擇l大多數(shù)病人僅需單時相掃描，可以是動脈期（注射后20-30s），也可以是門脈期（注射后70-90s）。l在對比增強評價肝腎疾病時，應(yīng)采用雙期掃描。l延遲期（4min后）有助于腎盂腎炎、盆腔疾?。ㄑ舆t使膀胱顯影）的檢查 。急腹癥的急腹癥的CT診斷診斷急性胰腺炎急性胰腺炎l掃描技術(shù)：快速團注（3ml/s），使胰腺增強最佳；窄準直（3mm），可提高分辨率；雙期掃描顯示胰腺周圍血管，但大多數(shù)的病例使用單期（動脈期）掃描就足夠了，門脈期為非常規(guī)掃描。如疑有出血，則不宜強化，以免掩蓋出血灶。lHCT有助于區(qū)分疾病的進展階段

6、及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。它可顯示胰腺自身的壞死、出血及炎癥波及的范圍 ；可清楚顯示脾靜脈、門靜脈及附屬分支的栓塞，以及可危及生命的假性腹主動脈瘤；確定胰腺膿腫的存在、假囊腫的部位及范圍。故HCT對急性胰腺炎治療方案的選擇及外科手術(shù)的術(shù)前評估有重要意義。 l水腫型：胰腺增大、密度增高（局部可降低）、周圍滲出（脂肪索條影、胰周液體）；l出血壞死型：廣泛蜂窩組織炎、胰周游離液體積聚（假囊腫多為亞急性或慢性炎癥）、出血、膿腫、胰外脂肪壞死、血管栓塞或假性動脈瘤形成。急性水腫性胰腺炎急性水腫性胰腺炎l急性水腫型胰腺炎壞死性胰腺炎壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎膿腫形成急性壞死性胰腺炎膿腫形成慢性胰腺炎、假囊腫伴出血慢

7、性胰腺炎、假囊腫伴出血l掃描技術(shù)：注射對比劑。lHCT對急性膽囊炎的診斷準確率不如超聲，一般在急腹癥早期診斷不清的情況下，用以與易混淆疾病鑒別。另外，在穿孔的診斷和定位、并發(fā)癥（如氣腫性膽囊炎）的發(fā)生上，HCT極為敏感。 l在增大的膽囊基礎(chǔ)上膽囊壁密度增高、增厚（3mm）;l鄰近肝臟強化密度增高（動脈充血或早期靜脈引流）；l周圍脂肪模糊、膽囊窩積液、膽汁密度增高；l并發(fā)癥：膽囊腔或壁內(nèi)積氣（壞疽、需要排除ERCP和手術(shù)）、肝膿腫（急性膽管炎）、穿孔。急性膽囊炎，膽囊窩積液急性膽囊炎，膽囊窩積液氣腫性膽囊炎氣腫性膽囊炎急性膽囊炎伴肝膿腫急性膽囊炎伴肝膿腫急性膽囊炎穿孔伴膿腫形成急性膽囊炎穿孔伴膿

8、腫形成l掃描技術(shù)：使用窄準直和小重建間隔特別有助于顯示微小的和混雜密度的膽固醇-鈣結(jié)石。l據(jù)Neitlich等統(tǒng)計，HCT診斷膽總管結(jié)石的敏感性為88，特異性為97，準確率為94 ，有助于阻塞性黃疸的鑒別診斷。 l膽道內(nèi)高密度影（鈣-膽固醇-膽色素）；l膽道擴張。壺腹部結(jié)石、膽總管膨脹、扭曲壺腹部結(jié)石、膽總管膨脹、扭曲膽總管微小結(jié)石并胰腺炎膽總管微小結(jié)石并胰腺炎l 掃描技術(shù)：靜脈團注對比劑。l HCT不但可顯示脾內(nèi)楔形低密度梗死區(qū)（累及包膜），還可顯示脾動靜脈栓塞。 l左上腹痛；l門脈高壓、細菌性心內(nèi)膜炎、脾大、胰腺炎；l低密度楔形區(qū)累及脾臟表面，需要與不均勻強化鑒別；l全脾梗死為彌漫性低密度

9、區(qū)，有時包膜可強化，與脾膿腫和腫瘤近似；l血管表現(xiàn)。部分脾梗死部分脾梗死HIV感染、全脾梗死感染、全脾梗死l 掃描技術(shù)：三期掃描，皮髓質(zhì)期（30s），腎實質(zhì)期（70-90s），分泌期（5min）。l HCT有助于微小腎盂腎炎灶的檢查：失去正常的皮髓質(zhì)外形，腎顯影延遲。這些征象只能在動態(tài)掃描早期出現(xiàn)，只有HCT的快速動態(tài)掃描才能做到 。l發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肋部酸脹；l主要為逆行感染，由收集系統(tǒng)進入腎實質(zhì)；l補丁腎：條形或楔形低灌注區(qū)；l高密度索條影：造影劑停留在水腫的腎小管內(nèi)；l腎周脂肪索條影；l顯影延遲；l皮髓質(zhì)無破壞。急性雙側(cè)腎盂腎炎（補丁征）急性雙側(cè)腎盂腎炎（補丁征）急性腎盂腎炎（補丁、腎周索條

10、影）急性腎盂腎炎（補丁、腎周索條影）l掃描技術(shù)：必須包括皮髓質(zhì)期（30s），此時腎動靜脈顯影最佳。lHCT對梗死灶和腎動靜脈的顯示較敏感。 l急性腰肋部痛，血尿；l病因：栓塞（心臟疾病）、夾層動脈瘤、外傷、血栓；l一處或多處實質(zhì)不顯影，包括皮質(zhì)和髓質(zhì)，延伸到腎表面；l全腎梗死為全腎無灌注，包膜由于包膜側(cè)枝供血可強化；l血管表現(xiàn)腹主動脈瘤伴腎梗死腹主動脈瘤伴腎梗死腹主動脈夾層伴全腎梗死腹主動脈夾層伴全腎梗死l掃描技術(shù)：屏氣，非強化掃描，掃描范圍為腎頂至膀胱底；窄準直（3mm）和小重建間隔（3mm）顯示小結(jié)石最佳。lHCT的重要優(yōu)勢在于不用注射對比劑即能顯示結(jié)石和積水，而且一次屏氣即可快速獲取不間

11、斷的容積數(shù)據(jù)，不會由于呼吸而遺漏小結(jié)石。 l高密度結(jié)石影；l輸尿管擴張、腎積水；l急性梗阻：腎周索條影和水腫；l輸尿管周圍索條影有助于小結(jié)石定位；l輸尿管膀胱入口處結(jié)石與膀胱內(nèi)結(jié)石鑒別有時需要俯臥位掃描；l與靜脈石鑒別有時需要強化。輸尿管結(jié)石并積水輸尿管結(jié)石并積水輸尿管結(jié)石（增厚、索條影）輸尿管結(jié)石（增厚、索條影）l掃描技術(shù)：靜脈注射對比劑，有助于分辨附件解剖；有時需延遲掃描（5min）以區(qū)分膀胱與臨近的囊性腫塊和積液。l一般使用超聲即可診斷，HCT用于鑒別癥狀與體征不明確的病人。 l陰道分泌物增多、盆部疼痛幾墜脹感、發(fā)熱、白細胞計數(shù)增高；l單側(cè)或雙側(cè)附件腫塊、輸卵管積液、腹水；l輸卵管膿腫和

12、卵巢腫物以及其他繼發(fā)性膿腫（腸感染、闌尾炎）難鑒別；l月經(jīng)前期卵巢囊腫與少量盆腔積液正常。輸卵管積膿輸卵管積膿l掃描技術(shù)：5mm層厚，團注、口服、直腸灌入對比劑。l據(jù)Rao等統(tǒng)計，5mm層厚，伴或不伴口服對比劑的強化HCT診斷闌尾炎的準確率為94-98，但該技術(shù)在評價腹部脂肪少的病人上存在不足。如果病人有足夠的腹部脂肪，則不必口服或靜脈注射對比劑，因為闌尾周圍脂肪呈條索狀的炎癥征象顯示明顯。Funaki等統(tǒng)計，伴口服或直腸灌注對比劑的非強化CT診斷闌尾炎的準確率為95 。HCT還能顯示闌尾炎的并發(fā)癥，包括穿孔、小腸梗阻、腸系膜靜脈血栓形成等。 l闌尾腫脹、積液；l闌尾結(jié)石、周圍感染；l闌尾壁強

13、化；l周圍脂肪內(nèi)索條影；l并發(fā)癥：穿孔，小腸梗阻，腸系膜靜脈血栓形成；l需要與其他右下感染并膿腫形成疾病鑒別：結(jié)腸疾病、結(jié)腸憩室炎。急性闌尾炎急性闌尾炎急性闌尾炎（索條影）急性闌尾炎（索條影）穿孔性闌尾炎穿孔性闌尾炎克隆氏?。┒位啬c輕度增厚，克隆氏?。┒位啬c輕度增厚，膿腫類似急性闌尾炎穿孔）膿腫類似急性闌尾炎穿孔）l掃描技術(shù)：5mm層厚，直腸對比劑（400-800ml 3%碘）有助于顯示腸壁增厚，但大多數(shù)無須使用；團注有助于顯示膿腫壁及周圍炎性變化；掃描下腹和盆腔。l據(jù)Cho 等統(tǒng)計HCT診斷憩室炎的敏感性為93，特異性與準確率均接近100 ，在判定腸周并發(fā)癥上明顯優(yōu)于鋇劑灌腸檢查。由于憩

14、室炎的癥狀較易與其他疾病混淆，HCT在鑒別診斷上更具優(yōu)勢。Rao等統(tǒng)計，在其他原因引起的左下腹痛中，HCT的診斷率為78 。 l多發(fā)生于65歲以上老人，多見于乙狀結(jié)腸，表現(xiàn)為發(fā)熱、左下腹痛、白細胞計數(shù)增高；l憩室所在部位腸壁增厚；l結(jié)腸周圍脂肪索條影；l蜂窩組織炎；l氣泡、膿腫；l腹腔游離液體。急性憩室炎急性憩室炎憩室膿腫憩室膿腫l掃描技術(shù)：以水為對比劑，使胃足夠膨脹；團注對比劑。l消化性潰瘍的癥狀有時與急性胰腺炎和膽囊炎不易區(qū)分，HCT主要用于這些病人的檢查。另外，HCT顯示周圍軟組織、臟器的炎性變化以及穿孔（尤其是不典型的小穿孔）、膿腫、胰腺炎等并發(fā)癥極有價值。l穿孔有時與急性胰腺炎、膽囊

15、炎不易鑒別；l局限性壁增厚（非特異性）；l穿孔鄰近軟組織和器官（胰腺、肝臟、網(wǎng)膜）的炎癥變化；l定位通常困難。十二指腸炎十二指腸炎十二指腸潰瘍穿孔（腎前筋膜十二指腸潰瘍穿孔（腎前筋膜增厚，索條影）增厚，索條影）l掃描技術(shù)：由于腸管中已有大量液體作為天然對比劑，故高度梗阻無須用對比劑；低度梗阻使用口服對比劑有助于顯示炎癥和膿腫，以及過渡區(qū)，以分析梗阻原因；團注顯示正常腸壁和腫瘤，以及腸壁增厚范圍。l HCT評價小腸梗阻的作用與梗阻程度有關(guān)。高位梗阻時，敏感性為90-96，特異性為96，準確率為95 ；但是在低度小腸梗阻中，HCT的準確率下降為50；在所有的梗阻病人（包括高度及低度梗阻）中，敏感性

16、下降為60，特異性和準確率分別為80和66 。HCT可顯示腸管膨脹與萎陷之間的過渡區(qū)，還可初步判定梗阻原因，對疝和腫塊引起的梗阻診斷較明確，但對粘連性梗阻則無特異性征象。HCT還可判斷絞窄性腸梗阻的存在，對病人的外科手術(shù)處理提供依據(jù)。 l病因：粘連、疝和腫瘤；l腸管膨脹、液平；l膨脹與萎陷過度區(qū)仔細觀察有時可確定梗阻原因：疝、腫瘤、粘連、套疊；l單純性和絞窄性（機械性和閉袢性）鑒別：靜脈血流受阻-血管膨脹及充血-腸出血-進入腹膜腔；l絞窄性特異征象：腸壁增強減弱或不增強，鳥嘴征腸管扭曲伴局部血管充血，腸系膜水腫和腸管增厚；l閉袢性腸梗阻：U或C形，腸系膜從絞窄處向外放射，腸系膜血管彌漫充血及腸

17、系膜模糊。腹股溝疝并小腸梗阻腹股溝疝并小腸梗阻胃癌轉(zhuǎn)移、小腸梗阻（種植灶）胃癌轉(zhuǎn)移、小腸梗阻（種植灶）腎移植、粘連小腸梗阻（過度區(qū)）腎移植、粘連小腸梗阻（過度區(qū)）粘連性閉袢梗阻（腸管擴張、壁增厚、腸系膜水腫放射狀向絞窄點粘連性閉袢梗阻（腸管擴張、壁增厚、腸系膜水腫放射狀向絞窄點集中。手術(shù)：廣泛透壁性缺血伴黏膜及黏膜下出血）集中。手術(shù)：廣泛透壁性缺血伴黏膜及黏膜下出血）l掃描技術(shù)：以水為對比劑;快速注射靜脈對比劑（3ml/s）顯示血管。l腸缺血的原因較多，CT表現(xiàn)為非特異性。對于腸梗阻病人，HCT提示腸缺血存在的準確率僅為80，但是HCT提示無腸缺血存在的準確率高達95，也就是說，HCT的陰性結(jié)

18、果有助于保守療法的選擇 。 l輕度不適-急性腹痛，診斷困難；l通常由多種原因：動脈或靜脈栓塞或血栓形成，灌注不足，腸梗阻；l血管表現(xiàn)，特別是腸系膜上動靜脈；l腸壁增厚或水腫（非特異性：炎癥、感染）；l腸壁、腸系膜、門脈系統(tǒng)積氣晚期表現(xiàn)、預(yù)后不佳。彌漫性小腸缺血胰腺癌復(fù)發(fā)（腫瘤包繞腸系膜血管，彌漫性小腸缺血胰腺癌復(fù)發(fā)（腫瘤包繞腸系膜血管，A顯示好，顯示好，V栓塞、左腎梗死，結(jié)腸及小腸壁厚）栓塞、左腎梗死，結(jié)腸及小腸壁厚）腸套疊伴缺血（腸壁顯示低密度腸套疊伴缺血（腸壁顯示低密度手術(shù)證實）手術(shù)證實）缺血性腸炎（密度減低、增厚、脂肪索條影）缺血性腸炎（密度減低、增厚、脂肪索條影）多血管急性栓塞（包括腸

19、系膜上動多血管急性栓塞（包括腸系膜上動脈）小腸缺血并積氣（肺窗）脈）小腸缺血并積氣（肺窗）腸壞死并腸系膜積氣（血管內(nèi)）外科證實末段回腸壞死并腸系膜積氣（血管內(nèi)）外科證實末段回腸、盲腸、乙狀結(jié)腸透壁性壞死腸、盲腸、乙狀結(jié)腸透壁性壞死腸系膜靜脈及門靜脈內(nèi)氣體l掃描技術(shù)：非強化平掃；口服加靜注可協(xié)助定位及發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，但較少使用lCT發(fā)現(xiàn)少量氣體遠較X線敏感，但對穿孔的定位也較困難，因為游離氣體存在部位與穿孔部位無必然聯(lián)系。口服對比劑的外滲對穿孔的定位較精確，但臨床上較少使用；局部積氣、積液以及鄰近穿孔位置的炎癥變化有助于定位。 l外傷、潰瘍、腸梗阻、嚴重腸炎、憩室炎、腫瘤、醫(yī)源性；l氣體：少量游離氣體最早位于肝表面；l并發(fā)癥：腹膜炎、膿腫形成；l定位困難，游離氣體與穿孔部位無關(guān)，造影劑外滲最為可靠，局部氣體和炎癥為間接征象。胃癌胃鏡后穿孔，腹膜外氣體胃癌胃鏡后穿孔，腹膜外氣體胃潰瘍穿孔（對比劑溢出）胃潰瘍穿孔（對比劑溢出）l掃描技術(shù)：不使用口服陽性對比劑以免干擾CT血管造影（CTA）重建；快速注射靜脈對比劑（3ml/s）顯示血管，薄層掃描（3mm）有助于3D成像。lHCT的出現(xiàn)使CTA在評價主動脈瘤上基本取代了常規(guī)血管造影，可精確測量動脈瘤直徑、顯示附壁血栓及動脈瘤外壁（優(yōu)于DSA）、判定動脈瘤起源及長度、評估其與腎和腸動脈的關(guān)