小兒胃腸外營養(yǎng)(附件)課件

1、小兒胃腸外營養(yǎng)(附件)小兒小兒(xio r)胃腸外營養(yǎng)胃腸外營養(yǎng)李瑞鳳李瑞鳳第一頁，共六十四頁。小兒胃腸外營養(yǎng)(附件)1986年2月，上海周綺思女士(nsh)因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營養(yǎng)（TPN）長期健康生存. 全胃腸外營養(yǎng)(yngyng)第二頁，共六十四頁。小兒胃腸外營養(yǎng)(附件)1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營養(yǎng)（TPN）孕育(yny)的第一人，載入吉尼斯世界紀(jì)錄。全胃腸外營養(yǎng)(yngyng)第三頁，共六十四頁。概述概述(i sh)全胃腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）又稱靜脈高營養(yǎng)（IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸

2、造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括(boku)熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水。第四頁，共六十四頁。臨床(ln chun)營養(yǎng)重要性 n國內(nèi)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示我國有30%-70%的住院病人在入院時或住院期間即存在現(xiàn)營養(yǎng)不良。n營養(yǎng)不良發(fā)生以后，可以導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，從而使死亡率增高，康復(fù)期延長，住院期延長，臨床花費增加，加重了社會、醫(yī)院及家庭的負(fù)擔(dān)。n及時給予合理的營養(yǎng)支持，可以改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，降低(jingd)死亡率，縮短康復(fù)期和住院期。 第五頁，共六十四頁。營養(yǎng)不良與危重癥的關(guān)系營養(yǎng)不良與危重癥的關(guān)

3、系(gun x)(gun x)住院患兒3040可發(fā)生急性蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良（PEM）PICU中16-20%患兒入院48小時內(nèi)存在主要營養(yǎng)物質(zhì)不良.60%有低蛋白血癥第六頁，共六十四頁。急性(jxng)蛋白質(zhì)能量APEM基礎(chǔ)代謝率明顯增加應(yīng)激高分解(fnji)狀態(tài)營養(yǎng)素需求(xqi)增加丟失過多攝入不足基礎(chǔ)疾病第七頁，共六十四頁。糖元分解(fnji)糖異生糖利用降低血糖增加蛋白分解(fnji)糖異生負(fù)氮平衡優(yōu)先動用 FFA TG 糖蛋白脂肪第八頁，共六十四頁。臨床營養(yǎng)不良導(dǎo)致(dozh)的后果l重要生命器官功能受損，營養(yǎng)不良將使疾病惡化( hu)并使病程延長l體重丟失l免疫功能受損l呼吸，消化及

4、心血管功能受損 第九頁，共六十四頁。臨床(ln chun)營養(yǎng)不良導(dǎo)致的后果體重丟失體重丟失 0-10% 安全期10-15% 進(jìn)入危險期，如需繼續(xù)治療(zhlio)，應(yīng) 開始營養(yǎng)支持 20-25% 危險期 應(yīng)馬上開始營養(yǎng)支持 30-35% 惡液質(zhì)，死亡，馬上開始營養(yǎng)支持第十頁，共六十四頁。第十一頁，共六十四頁。 第十二頁，共六十四頁。靜脈(jngmi)輸注途徑第十三頁，共六十四頁。周圍(zhuwi)靜脈n操作方便操作方便n且全身繼發(fā)感染的危險且全身繼發(fā)感染的危險性小。性小。n輸注葡萄糖的最高濃度為輸注葡萄糖的最高濃度為12.5%n完全胃腸外營養(yǎng)的患兒單完全胃腸外營養(yǎng)的患兒單靠外周靜脈途徑很難在

5、單靠外周靜脈途徑很難在單位時間內(nèi)提供足夠的液體位時間內(nèi)提供足夠的液體及熱量及熱量n維持靜脈輸液時間短。維持靜脈輸液時間短。n可使用靜脈套管針延長可使用靜脈套管針延長(ynchng)了穿刺靜脈使用了穿刺靜脈使用的時間。的時間。n經(jīng)外周靜脈途徑的胃腸外經(jīng)外周靜脈途徑的胃腸外營養(yǎng)只適用于營養(yǎng)只適用于:n1、短期需營養(yǎng)支持、短期需營養(yǎng)支持n2、輕度、輕度(qn d)急性蛋白急性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良患兒的圍質(zhì)能量營養(yǎng)不良患兒的圍手術(shù)期手術(shù)期n3、不能接受中心靜脈插、不能接受中心靜脈插管管n4、暫時不能確定禁食時、暫時不能確定禁食時間間n5、使用中心靜脈導(dǎo)管前、使用中心靜脈導(dǎo)管前后后n6、糖利用障礙的患兒、

6、糖利用障礙的患兒第十四頁，共六十四頁。中心(zhngxn)靜脈: n操作復(fù)雜操作復(fù)雜n所需導(dǎo)管價高所需導(dǎo)管價高n易出現(xiàn)機(jī)械合并癥易出現(xiàn)機(jī)械合并癥n存在存在(cnzi)全身感染和血栓全身感染和血栓的危險的危險u可輸入高濃度葡萄糖(12.5%) ； u單位時間內(nèi)可提供較高的熱卡和較大量的液體； u中心(zhngxn)靜脈開放維持時間長；u液體外滲發(fā)生率低； u一般選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、大隱靜脈及貴要靜脈放置單腔或多腔中心靜脈導(dǎo)管。第十五頁，共六十四頁。經(jīng)周圍靜脈插入中心(zhngxn)靜脈導(dǎo)管(PICC) n用高生物相容性的、很細(xì)的(外徑0 8)導(dǎo)管由周圍靜脈插入中心靜脈。n優(yōu)點：實用、留置時

7、間長、感染性并發(fā)癥少。（B）n缺點：護(hù)理不當(dāng), 可能(knng)引起導(dǎo)管阻塞、感染等并發(fā)癥。（B）第十六頁，共六十四頁。靜脈(jngmi)輸注途徑n 短期應(yīng)用(1周一2周)腸外營養(yǎng)(yngyng)時可 使用經(jīng)周圍靜脈導(dǎo)管輸注；(A)n 長期應(yīng)用時推薦使用PI C C或中心靜 脈導(dǎo)管。(A)第十七頁，共六十四頁。第十八頁，共六十四頁。胃腸外營養(yǎng)胃腸外營養(yǎng)(yngyng)支持時機(jī)選擇支持時機(jī)選擇n重癥病人的營養(yǎng)重癥病人的營養(yǎng)(yngyng)支持應(yīng)盡早開始支持應(yīng)盡早開始（B級）級）n（預(yù)計（預(yù)計57天內(nèi)不能經(jīng)口攝食者應(yīng)及早開始天內(nèi)不能經(jīng)口攝食者應(yīng)及早開始營養(yǎng)支持）營養(yǎng)支持）第十九頁，共六十四頁。第二

8、十頁，共六十四頁。靜脈營養(yǎng)(yngyng)的需求-液體量 年齡 ml/kg20Kg部分第二個10Kg第一個10Kg胃腸外營養(yǎng)支持期間(qjin)熱卡推薦量(kcal/d)n體溫(twn)每增高1C,熱量需增加12%; 心力衰竭時需增加5-25%;n大手術(shù)時需增加20-30%; 嚴(yán)重敗血癥時需增加40-60%;n燒傷時需增加100%。 胃腸消耗一定熱卡，TPN0.75kcal=EN1kcal 2010年中國兒科腸內(nèi)腸外 營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南第二十二頁，共六十四頁。對于不活動對于不活動(hu dng)的重癥患者能量消的重癥患者能量消耗耗n“允許性低熱卡”輕度的能量缺乏(quf)對于肥胖和危重病人是

9、有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并發(fā)癥第二十三頁，共六十四頁。 營營 養(yǎng)養(yǎng) 素素 的的 分分 配配第二十四頁，共六十四頁。小兒胃腸外營養(yǎng)(附件)水與電解質(zhì)碳水化合物 脂肪(zhfng) 蛋白質(zhì)維生素 微量元素MacronutrientsMicronutrients營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)底物底物Nutrients第二十五頁，共六十四頁。碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）作用作用n在碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官組織（如大腦、神經(jīng)組織、腎髓質(zhì)、紅細(xì)胞）只能以其為能源物質(zhì)n糖能起保護(hù)氨氮的作用，能平衡脂肪代謝，提供(tgng)能量充

10、分利用氨基酸。 n酸性液體，其pH為第二十六頁，共六十四頁。碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）n輸注速度：輸注速度：葡萄糖輸注速率 4-6mg/kg.min開始，逐漸增至10-12mg/kg.minn濃度：濃度：葡萄糖濃度過高可引起呼吸停止，周圍靜脈葡萄糖濃度最高12.5%，中心靜脈可達(dá)30%。n供能：供能：1g糖產(chǎn)生4Kcal熱量，一般占總熱卡的50-60 n監(jiān)測：監(jiān)測：密切監(jiān)測血糖濃度，必要時配合胰島素治療(zhlio)，嚴(yán)格控制血糖水平150mg/dl并應(yīng)避免低血糖發(fā)生 第二十七頁，共六十四頁。碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）注意事項注意事項n每天監(jiān)測血糖，查微量血糖、尿糖

11、，維持 血糖在正常范圍，尿糖。n葡萄糖高，可引起高滲性利尿和昏迷，肝脂肪浸潤。糖氧化(ynghu)時產(chǎn)生大量二氧化(ynghu)碳，增加肺的負(fù)擔(dān)。 n葡萄糖少，蛋白質(zhì)不能充分利用，停時要慢 慢停，以免突然停發(fā)生低血糖。第二十八頁，共六十四頁。必需脂肪酸的缺乏(quf):皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良 高血糖癥： 脂肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過多： 呼吸應(yīng)激反應(yīng) 滲透壓過高：多尿、高滲性昏迷葡萄糖作為(zuwi)單一能量來源的缺陷 低磷血癥：降低組織氧和作用碳水化合物氧化途徑飽和：增加代謝率和脂肪合成(hchng)以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎：高濃度葡萄糖液不適宜經(jīng)周圍靜脈第二十九頁，共六

12、十四頁。脂肪乳脂肪乳作用作用n提供非蛋白熱量和均衡的熱量來源，單位體積含熱卡量高提供非蛋白熱量和均衡的熱量來源，單位體積含熱卡量高n提供必需提供必需(bx)的脂肪酸，滿足生物膜和生物活性物質(zhì)的代的脂肪酸，滿足生物膜和生物活性物質(zhì)的代謝謝n 為病人提供能量為病人提供能量,增強(qiáng)清除二氧化碳的能力增強(qiáng)清除二氧化碳的能力n 協(xié)助脂溶性維生素吸收協(xié)助脂溶性維生素吸收n脂肪乳劑的脂肪乳劑的pH為為8左右。左右。第三十頁，共六十四頁。脂肪脂肪(zhfng)乳劑乳劑n脂肪推薦攝入量：脂肪推薦攝入量：占總攝入熱量的30-40 用量從0.5-1.0 g/kg.d開始, 每12天增加0.5g/kg,總量不超過3.0

13、3.5g/kg.d。n輸注速度：輸注速度：20%脂肪乳輸注速率(sl)一般為0.05ml/min開始，特別是最初15-20分鐘，兒童可承受的最大速率為0.1ml/min 輸注時間至少6小時，最好全日均勻給予 n供能：供能：20%脂肪乳1ml可提供熱卡2kcal，一般提供人體所需總熱量30-40%第三十一頁，共六十四頁。脂肪脂肪(zhfng)乳劑乳劑注意事項注意事項n并發(fā)癥：高膽紅素血癥，nPLt10萬有出血傾向，血栓，相對禁忌癥n嚴(yán)重疾?。焊窝?n yn)、胰腺炎、肺部嚴(yán)重感染（有可能加重呼吸困難）暴發(fā)性嚴(yán)重感染相對禁忌。第三十二頁，共六十四頁。蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)/氨基酸（氮）氨基酸（氮）作用作用n

14、供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮來源以維持生命 主要作用n氨基酸分子可吸附在油水界面上，增強(qiáng)(zngqing)了機(jī)械屏障，其緩沖作用可減輕由于低pH的葡萄糖液所致的脂肪乳劑穩(wěn)定性下降n供給機(jī)體能量 第三十三頁，共六十四頁。蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)/氨基酸（氮）氨基酸（氮）n氨基酸推薦攝入量：氨基酸推薦攝入量：首次：， 每日可增加0.51g/kg.d， MAX: 低體重兒低體重兒 34g/kg.d 足月兒及嬰兒 23g/kg.d 年長(nin chn)兒及成人 1.5g/kg.dn濃度要求：濃度要求：周圍靜脈注射氨基酸濃度應(yīng) 2%，中心靜脈15kg) 派達(dá)益兒: 4ml/kg/d (50ml/kg/

15、d時,即可停用胃腸外營養(yǎng)。此交替過程至少也需一周的時間。第四十五頁，共六十四頁。舉例說明TPN液計算方法一般性禁食(jn sh)臥床1歲患兒 （10kg，無特殊丟失，無特殊消耗）TPN的一般配方第四十六頁，共六十四頁。步驟一：首先計算首先計算(j sun)總液體總液體量量1歲患兒，液體(yt)量100-120mL/kg總液體量10*（100-120）mL=1000-1200mL第四十七頁，共六十四頁。步驟(bzhu)二：先計算氨基酸第一天： 量： 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 19-AA（100mL，6g） 100/6mL*5=83.3mL(85mL) 熱量(rling)： 5*4.

16、1kcal=20.5kcal第四十八頁，共六十四頁。步驟(bzhu)三：再計算脂肪乳第一天： 量 0.5g/Kg/d 10*0.5=5g 20%脂肪乳（ 1ml可供能2kcal) 100/20*5=25mL 速度(sd) 6h 0.05mL/min 熱量：25*2kcal=50kcal第四十九頁，共六十四頁。步驟(bzhu)四：計算電解質(zhì)Na+：3-4mmol/kg.d3%NaCl 1.2mL/kg可提供(tgng)1mmol/LNa+0.9%N S 4ml/kg約提供1mmol Na+ 0.9%N S：4*10*4=160mL第五十頁，共六十四頁。步驟(bzhu)四：計算電解質(zhì)K+：2-3m

17、mol/kg.d 10%KCL 1 ml/kg約提供(tgng)0.75mmol/L K+ 提供1mmol/L K+需1.3mL/Kg 10%KCl 10%KCl：2*10*1.3=26mL第五十一頁，共六十四頁。步驟(bzhu)四：計算電解質(zhì)Ca2+、P、Mg2+：0.5-2.0 ml/kg.d Ga2+：1*10=10mL第五十二頁，共六十四頁。步驟(bzhu)五：計算葡萄糖10%GS 1000-85-25-160-26-10=694mL50%GS 周圍靜脈糖濃度(nngd)12.5% (85+25+160+26+10)/5=61.2 熱量：(700*0.1+60*0.5)*4=400kc

18、al第五十三頁，共六十四頁。醫(yī)囑(yzh)靜脈高營養(yǎng)1)19-AA 85ml 泵入4.5ml/h（18.8h） 2)20%脂肪乳 25ml 泵入 1.2ml/h 3)10%GS 650ml （20.8h） 三通(sn tn)管 0.9%NS 160ml 泵入44ml/h 同時 10%KCL 26ml （20.4h） 泵入 50%GS 60ml 10%GS 50ml 泵入 10%葡萄糖酸鈣 10ml 50ml/h第五十四頁，共六十四頁?？偨Y(jié)(zngji)一下總液量：1000mL（100mL/kg）總熱量：470.5kcal（47.05kcal/kg）氮熱比：（營養(yǎng)液中所含氨基酸的氮量 (g)與非

19、蛋白熱卡(kcal)之比） 5/6.25:（400+50）=1:560能量(nngling)分配：糖 400/470.5=85% 脂肪 50/470.5 =10.6 氨基酸 20.5/470.5=4.4第五十五頁，共六十四頁。還沒完(mi wn)！第五十六頁，共六十四頁。全靜脈(jngmi)營養(yǎng)液19-AA 85ml20%脂肪乳 25ml10%GS 700ml 泵入 0.9%NS 160ml 45mL/h10%KCL 26ml 50%GS 60ml 10%葡萄糖酸鈣 10ml第五十七頁，共六十四頁。全靜脈(jngmi)營養(yǎng)液n優(yōu)點優(yōu)點：易管理， 減少污染， 防止脂肪乳微粒的聚集 有利于各種( zhn)營養(yǎng)素的利用 節(jié)省費用n缺點：缺點：混合后不能臨時改變配方。第五十八頁，共六十四頁。全靜脈(jngmi)營養(yǎng)液配制方法配制方法：n高滲葡萄糖、電解質(zhì)等加入葡萄糖液n微量元素、力太加入氨基酸液體中n磷制劑加入氨基酸或葡萄糖液體中n用脂溶性維生素溶解水溶性維生素粉劑后加入脂肪乳劑中n將加入成分的葡萄糖液體和氨基酸分別經(jīng)過濾輸注管加入3L營養(yǎng)袋中，在加入過程中輕輕搖動，檢查有無變色和沉淀(chndin)現(xiàn)象n再將脂肪乳劑緩緩加入3L營養(yǎng)袋中 第五十九頁，共六十四頁。臨床臨床(ln chun)營養(yǎng)支持的新認(rèn)識營養(yǎng)支持的新認(rèn)識n臨床營養(yǎng)已向EN方式轉(zhuǎn)化。n提供營