小細(xì)胞肺癌化療策略課件

1、小細(xì)胞肺癌化療策略1 小細(xì)胞肺癌化療小細(xì)胞肺癌化療(hu lio)(hu lio)策略策略濱州市中心醫(yī)院結(jié)防院濱州市中心醫(yī)院結(jié)防院 腫瘤科一病區(qū)腫瘤科一病區(qū)第一頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略SCLCSCLC的臨床的臨床(ln chun(ln chun) )、生物學(xué)特點(diǎn)、生物學(xué)特點(diǎn)1. 1. 惡性度最高，治療需惡性度最高，治療需“強(qiáng)強(qiáng)”2. 2. 發(fā)展最快，發(fā)展最快，TDTD：75.975.9天天 90% 90%SCLCSCLC診斷時(shí)已有胸內(nèi)器官、組織侵犯、淋巴道、遠(yuǎn)處診斷時(shí)已有胸內(nèi)器官、組織侵犯、淋巴道、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移3. 3. 臨床臨床(ln chun(ln chun) )分期重要：分期重

2、要：常規(guī)常規(guī)+ +骨髓穿刺、活檢骨髓穿刺、活檢第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略4. 4. 化療敏感化療敏感 RRRR：60-90% CR60-90% CR：30-40%30-40%，可治愈可治愈 化療劑量：足、強(qiáng)化療劑量：足、強(qiáng) 不足量：不足量： 耐藥細(xì)胞株形成耐藥細(xì)胞株形成(xngchng)(xngchng)5. 5. 典型的全身性疾病典型的全身性疾病 全身治療為主，化療是全身治療為主，化療是SCLCSCLC治療的基石，適用于各期治療的基石，適用于各期6. 6. 多學(xué)科治療獲成功多學(xué)科治療獲成功第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略7. 7. SCLCSCLC分子生物學(xué)表達(dá)和化、放療敏

3、感性相關(guān)分子生物學(xué)表達(dá)和化、放療敏感性相關(guān) C-mycC-myc：放療抵抗性，?。悍暖煹挚剐?，小- -大細(xì)胞型，生長(zhǎng)快大細(xì)胞型，生長(zhǎng)快 myc N-myc: myc N-myc: 化療不敏感，浸潤(rùn)性強(qiáng)化療不敏感，浸潤(rùn)性強(qiáng) L-myc: L-myc: 有無(wú)轉(zhuǎn)移，術(shù)后預(yù)后有無(wú)轉(zhuǎn)移，術(shù)后預(yù)后(yhu)(yhu)有關(guān)有關(guān) P53P53、PIPI、DI DI 惡性程度、病期、發(fā)展惡性程度、病期、發(fā)展 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NSENSE、5-HT5-HT、ACTHACTH、 （非內(nèi)分泌性）非內(nèi)分泌性） 兒茶酚胺、蟾皮肽等兒茶酚胺、蟾皮肽等第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略8. 8. SCLCSC

4、LC的亞型和治療預(yù)后有關(guān)的亞型和治療預(yù)后有關(guān) 純型純型 化療效果好化療效果好 混有大細(xì)胞、鱗、腺型混有大細(xì)胞、鱗、腺型化療療效差化療療效差9. 9. 異質(zhì)性存在異質(zhì)性存在(cnzi)(cnzi) 復(fù)發(fā)純復(fù)發(fā)純SCLC 35%SCLC 35%轉(zhuǎn)型，成為轉(zhuǎn)型，成為NSCLC NSCLC 或混有或混有NSCLCNSCLC的腫瘤的腫瘤 耐藥性耐藥性 ，化療方案也相應(yīng)改變，化療方案也相應(yīng)改變第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略美國(guó)美國(guó)(mi u)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)( Veterans Administration Lung Study Group, VALG ）分期）分期小細(xì)胞小細(xì)胞(x

5、bo)(xbo)肺癌（肺癌（SCLCSCLC）分期）分期AJCC/UICC TNM分期分期(fn q)2009年國(guó)際肺癌研究組織年國(guó)際肺癌研究組織更新了更新了TNM分期分期因因SCLC生物學(xué)特性，診斷時(shí)多為生物學(xué)特性，診斷時(shí)多為、期，故期，故TNM分期應(yīng)用少，多應(yīng)用分期應(yīng)用少，多應(yīng)用VALG分期分期。TNM分期在分期在SCLC主要應(yīng)用于主要應(yīng)用于能手術(shù)的小部分患者（能手術(shù)的小部分患者（5%）(1) 局限期：病變局限于一側(cè)胸腔，且能夠被納入一個(gè)放療治療野內(nèi)；局限期：病變局限于一側(cè)胸腔，且能夠被納入一個(gè)放療治療野內(nèi)；(2) 廣泛期：超出一側(cè)胸腔的病變，包括惡性胸腔積液或心包積液以及血行轉(zhuǎn)廣泛期：超

6、出一側(cè)胸腔的病變，包括惡性胸腔積液或心包積液以及血行轉(zhuǎn)移；移； 第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略分期(fn q)中的爭(zhēng)議 小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌VALGVALG分期定義中對(duì)側(cè)縱隔、鎖骨上淋巴分期定義中對(duì)側(cè)縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)及同側(cè)惡性胸腔積液分期有爭(zhēng)議。結(jié)及同側(cè)惡性胸腔積液分期有爭(zhēng)議。 NCCNNCCN指南中指南中 將惡性胸腔積液、心包積液歸為廣泛將惡性胸腔積液、心包積液歸為廣泛(gungfn)(gungfn)期期 對(duì)側(cè)縱隔和同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大通常被對(duì)側(cè)縱隔和同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大通常被劃分為為局限期，對(duì)側(cè)肺門和鎖骨上淋巴結(jié)腫大劃分為為局限期，對(duì)側(cè)肺門和鎖骨上淋巴結(jié)腫大通常被歸為為廣泛期。通

7、常被歸為為廣泛期。 第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略 20092009年年IASLCIASLC制定第七版制定第七版UICCUICC肺癌肺癌TNMTNM分期標(biāo)準(zhǔn)，有分期標(biāo)準(zhǔn)，有12620 12620 SCLC SCLC 病人進(jìn)入，不同分期的病人預(yù)后和生存有明顯差異，推薦病人進(jìn)入，不同分期的病人預(yù)后和生存有明顯差異，推薦SCLCSCLC應(yīng)用應(yīng)用TNMTNM分期。分期。 TNMTNM分期更適用于分期更適用于 手術(shù)治療患者手術(shù)治療患者 放療技術(shù)的改進(jìn)，對(duì)放療技術(shù)的改進(jìn)，對(duì)LDLD患者需精準(zhǔn)患者需精準(zhǔn)N N分期來(lái)確定放射分期來(lái)確定放射野。野。IASLCIASLC的的SCLCSCLC分期委員會(huì)建議分

8、期委員會(huì)建議 ： TNMTNM分期應(yīng)用于分期應(yīng)用于SCLCSCLC及臨床試驗(yàn)。及臨床試驗(yàn)。 進(jìn)一步在分期研究中驗(yàn)證進(jìn)一步在分期研究中驗(yàn)證N N分期與治療與預(yù)后關(guān)系。分期與治療與預(yù)后關(guān)系。 為確定預(yù)后差異，建議胸腔積液、心包為確定預(yù)后差異，建議胸腔積液、心包(xnbo)(xnbo)積液作細(xì)積液作細(xì)胞學(xué)檢查。胞學(xué)檢查。 第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略 6060年代前：手術(shù)治療為主，但療效年代前：手術(shù)治療為主，但療效(lioxio)(lioxio)欠佳；欠佳； 6060年代：年代： 否定了手術(shù)的地位；否定了手術(shù)的地位； 7070年代：年代： 化療化療+ +輔助放療，手術(shù)仍持否定，輔助放療，手

9、術(shù)仍持否定， 手術(shù)手術(shù)+ +化療（后期）；化療（后期）； 8080年代：選擇性手術(shù)、綜合化療、綜合多學(xué)科治療模年代：選擇性手術(shù)、綜合化療、綜合多學(xué)科治療模式。式。 近年來(lái)多項(xiàng)研究顯示包括外科治療的多學(xué)科治療近年來(lái)多項(xiàng)研究顯示包括外科治療的多學(xué)科治療可改善患者生存期?？筛纳苹颊呱嫫?。 SCLCSCLC治療歷史治療歷史(lsh)(lsh)發(fā)展發(fā)展第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第十五頁(yè)，共五十一

10、頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略貝洛替康聯(lián)合順鉑在貝洛替康聯(lián)合順鉑在EDSCLC治療中體現(xiàn)了較高的有效率，但需克服其血液學(xué)毒性。治療中體現(xiàn)了較高的有效率，但需克服其血液學(xué)毒性。亞洲正在開(kāi)展的貝洛替康聯(lián)合順鉑與亞洲正在開(kāi)展的貝洛替康聯(lián)合順鉑與EP方案對(duì)比的方案對(duì)比的期臨床試驗(yàn)，或許可能期臨床試驗(yàn)，或許可能(knng)給給我們帶來(lái)新的驚喜。我們帶來(lái)新的驚喜。2012日本日本JCOG0509試驗(yàn)試驗(yàn)(shyn)期臨床期臨床第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺

11、癌化療策略第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第三

12、十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略內(nèi)容摘錄編譯自2015.V1版的NCCN小細(xì)胞肺癌指南，主要為小細(xì)胞肺癌（SCLC）的化療(hu lio)方案選擇以及目前所做的臨床試驗(yàn)進(jìn)展。 第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略治療治療(zhlio)方案選擇方案選擇n 單藥或者多藥聯(lián)合方案在SCLC患者中都有應(yīng)用n 依托泊苷和順鉑（EP）方案是最常用的初始聯(lián)合化療方案 該方案取代了烷化劑/蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的方案，基于其在局限期疾病中療效和不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)(yush)。n EP同步胸部放療推薦用于治療局限期SCLC病人（1

13、級(jí)）第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略有哪些優(yōu)秀的聯(lián)合有哪些優(yōu)秀的聯(lián)合(linh)化療方案？化療方案？n有很多聯(lián)合方案在廣泛期SCLC中進(jìn)行評(píng)估，但支持其優(yōu)于EP方案的證據(jù)(zhngj)都很少一致。n伊立替康和鉑類藥物的聯(lián)合對(duì)EP方案提出了最大的挑戰(zhàn)。n以上被認(rèn)為是兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方案。第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略有哪些有哪些(nxi)優(yōu)秀的聯(lián)合化療方案？?jī)?yōu)秀的聯(lián)合化療方案？n 一項(xiàng)日本進(jìn)行的一項(xiàng)日本進(jìn)行的IIIIII期研究表明伊立替康期研究表明伊立替康+ +順鉑帶來(lái)的中位生存期為順鉑帶來(lái)的中位生存期為12.812.8個(gè)月，而個(gè)月，而EPEP方案為方案為9.49.4個(gè)月（個(gè)月（p=

14、0.002p=0.002）n 一項(xiàng)一項(xiàng)IIIIII期試驗(yàn)（期試驗(yàn)（n=220n=220）發(fā)現(xiàn)伊立替康）發(fā)現(xiàn)伊立替康+ +卡鉑相比于卡鉑卡鉑相比于卡鉑+ +口服依托口服依托泊苷對(duì)于泊苷對(duì)于OSOS（overall survival overall survival ，總生存期）有輕微的改善（，總生存期）有輕微的改善（8.5 8.5 vs 7.1vs 7.1個(gè)月，個(gè)月，p=0.04p=0.04）n 美國(guó)進(jìn)行的兩個(gè)大型美國(guó)進(jìn)行的兩個(gè)大型IIIIII期研究也是比較了伊立替康期研究也是比較了伊立替康+ +順鉑對(duì)比順鉑對(duì)比(dub)(dub)EPEP方案，并未發(fā)現(xiàn)緩解率和方案，并未發(fā)現(xiàn)緩解率和OSOS的差

15、異的差異n 基于這些發(fā)現(xiàn)，基于這些發(fā)現(xiàn)，NCCNNCCN指南添加了卡鉑指南添加了卡鉑+ +伊立替康方案用于廣泛期疾病伊立替康方案用于廣泛期疾病的治療的治療第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略增藥方案增藥方案(fng n)的結(jié)果怎樣？的結(jié)果怎樣？n 用以改善廣泛期用以改善廣泛期SCLCSCLC患者結(jié)局的很多策略被評(píng)估，包患者結(jié)局的很多策略被評(píng)估，包括添加第三種藥物到標(biāo)準(zhǔn)兩藥方案中。括添加第三種藥物到標(biāo)準(zhǔn)兩藥方案中。 在兩項(xiàng)試驗(yàn)中，添加異環(huán)磷酰胺（或者(huzh)環(huán)磷酰胺+一種蒽環(huán)類）到EP方案中顯示一定程度的生存優(yōu)勢(shì)。但是，這些發(fā)現(xiàn)都不是很一致，而且添加一種烷化劑，伴或不伴蒽環(huán)類，都會(huì)顯著

16、增加血液學(xué)毒性。 同樣，添加紫杉醇到順鉑或卡鉑+依托泊苷中，在II期試驗(yàn)中顯示出一定希望，但在III期試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)能改善生存，還會(huì)增加毒性。第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略維持治療或者鞏固化療維持治療或者鞏固化療(hu lio)作用怎作用怎樣？樣？n在4-6個(gè)周期后維持治療或者鞏固化療可以輕微(qngwi)延長(zhǎng)緩解期，但是不改善生存，毒性風(fēng)險(xiǎn)還增加。第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略抗血管抗血管(xugun)生成治療生成治療n 對(duì)于對(duì)于局限期局限期SCLCSCLC患者，一項(xiàng)患者，一項(xiàng)IIII期研究探索了伊立替康、卡鉑和期研究探索了伊立替康、卡鉑和貝伐珠貝伐珠單抗同步放療單抗同

17、步放療，之后貝伐珠單抗維持治療的療效，該研究提前終止了，之后貝伐珠單抗維持治療的療效，該研究提前終止了，因?yàn)椋驗(yàn)?yn wi)(yn wi)氣管食管瘺的發(fā)生率很高。氣管食管瘺的發(fā)生率很高。n 在在廣泛期廣泛期SCLCSCLC患者中，兩項(xiàng)患者中，兩項(xiàng)IIII期試驗(yàn)考察了鉑類為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合貝期試驗(yàn)考察了鉑類為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合貝伐珠單抗的療效，伐珠單抗的療效，發(fā)現(xiàn)緩解率和生存數(shù)據(jù)的希望。發(fā)現(xiàn)緩解率和生存數(shù)據(jù)的希望。n 一項(xiàng)一項(xiàng)IIIIII期研究正在進(jìn)行，確定貝伐珠單抗的加入是否能提高廣泛期期研究正在進(jìn)行，確定貝伐珠單抗的加入是否能提高廣泛期SCLCSCLC患者的療效?；颊叩寞熜?。n 目前，目前，N

18、CCNNCCN指南還不推薦貝伐珠單抗的使用。指南還不推薦貝伐珠單抗的使用。第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略期望期望(qwng)與現(xiàn)實(shí)與現(xiàn)實(shí)u 總而言之，目前試圖通過(guò) 添加更多藥物使用劑量加強(qiáng)化療方案 維持治療（增加療程維持或鞏固） 換到非交叉耐藥化療方案（抗血管生成）u 以上(yshng)方案來(lái)改善長(zhǎng)期生存的方法，相比于標(biāo)準(zhǔn)療法都沒(méi)有產(chǎn)生明顯的優(yōu)勢(shì)。第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略推薦推薦(tujin)化療方案化療方案n初始化療或者輔助化療：u局限期（最多4-6個(gè)周期(zhuq)）：順鉑（60mg/m2 d1）和依托泊苷（120mg/m2 d1,2,3）順鉑（80mg/m2

19、 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3）卡鉑（AUC 5-6 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3）化療+放療期間，推薦順鉑/依托泊苷（1級(jí)）同步化療+放療時(shí)不推薦使用骨髓生長(zhǎng)因子（對(duì)于GM-CSF是1級(jí)）u注：如無(wú)特殊(tsh)注明，推薦等級(jí)為2A。第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。小細(xì)胞肺癌化療策略推薦化療推薦化療(hu lio)方案方案n 初始化療(hu lio)或者輔助化療(hu lio)：u廣泛期（最多4-6個(gè)周期）： 順鉑（75mg/m2 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） 順鉑（80mg/m2d1）和依托泊苷（80mg/m2 d1,2,3） 順鉑（25mg/m2 d1,2,3）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3）卡鉑（AUC 5-6 d1）和依托泊