房顫的心室率控制

1、房顫的心室率控制首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院萱建增一、相關(guān)概念（一）房顫的定義心房顫動簡稱房顫，是最常見的心律失常。通過心電圖即可確診。臨床癥狀主要表現(xiàn) 為心慌、胸悶，常反復(fù)發(fā)作心房收縮功能喪失，心跳不規(guī)則。（二）房顫的流行病學(xué)房顫為多發(fā)病、老年病，隨年齡增長發(fā)病率明顯提高。如ppt3圖表所示，房顫可增 卒中卒及死亡率。（三）房顫的分型1. 陣發(fā)性房顫：通常小于48小時(shí)。2. 持續(xù)性房顫：大于7天或雷要CV。3. 長程持續(xù)性房顫：大于1年。4-永久性房顫：不能恢復(fù)実性心律或不需要恢復(fù)竇性心律。二、節(jié)律控制和室率控制1785年，英國醫(yī)生WilliamWithering首次用洋地黃治療房顫，發(fā)現(xiàn)患

2、者應(yīng)用該藥后， 脈搏變得 “morcrfullandmQrurugulnr” 。20 世紀(jì)初，KardWcnckcbach 首次應(yīng)用奎尼丁轉(zhuǎn) 復(fù)房顫。如ppt6圖表所示為AFFIRM研究。結(jié)果表明：AF節(jié)律控制不優(yōu)于心室率控制。如ppt7圖表所示為節(jié)律vs室率控制相關(guān)臨床研究匯總，結(jié)果表明：節(jié)律控制在降 低死亡率和改善生活質(zhì)長方面不優(yōu)于室率控制。如ppt8圖表所示為AFFIRM研究亞組分析，結(jié)果顯示維持竇性心律可降低AF死亡 率，無效的抗心律失常藥物使死亡率增加49%。如ppt9圖表所示，胺篠酮、索他洛爾可明顯增加心血管死亡率和再住院率。如pptio圖表所示為PALLAS實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示決奈達(dá)隆

3、維持実性心律可導(dǎo)致卒中、 外周栓塞、心梗、心血管住院、心衰住院風(fēng)險(xiǎn)増加。決奈達(dá)隆被禁用于持續(xù)房顫和伴有心衰 的房顫病人。如pptll圖表所示，導(dǎo)管消融較AAP治療可減少65%AF復(fù)發(fā)。如pptl2圖表所示，通過對多中心，1273例病人，隨訪3年進(jìn)行研究，結(jié)果表明導(dǎo) 管消融可降低卒中和死亡率。三、AF節(jié)律與室率控制集略房顫治療原則應(yīng)優(yōu)先誇慮恢復(fù)実性心律。若不能恢宣実性心律，則盡長消除房顫的危害控制心室率和預(yù)防血栓栓塞。（一）指南推薦如pptl4圖表所示為2010年歐洲指南建議。逹議提出，首先進(jìn)行合理地抗栓治療， 并根據(jù)臨床評估進(jìn)一步選擇泊療方案。（二）室率控制1. 室率控制作為一線治療的理由AA

4、Ds :效果有限（復(fù)發(fā)率30-50%/年）,長期應(yīng)用副作用多（致心律失常作用、 負(fù)性肌力作用、心外臟器毒性）。 導(dǎo)管消融：2011年全國消融患者約1.5萬例，全國AF患者約1000萬例。絕大 多數(shù)雷藥物治療。心室率控制：基層醫(yī)院也可實(shí)施。（4）主要終點(diǎn)事件：心室率控制不劣于節(jié)律控制。ESC指南：心室率控制仍為優(yōu)選方案之一。2.心室率控制的重要性消除急性血流動力學(xué)障礙。提高患者生活質(zhì)長，提高運(yùn)動耐長。（4）預(yù)防心動過速心肌病。（5）減少血栓栓塞的機(jī)會。如pptl7圖表所示為AmcricaJCardiol醫(yī)生扭道病例。患者為女性，21歲，為慢性房 顫患者?？刂菩氖衣屎罂梢娒黠@心臟X-ray變化。如

5、pptl8圖表所示為心室率對房顫臺并心衰患者預(yù)后影響的研究。結(jié)果顯示：基線心 率每增加lbpm ,主要終點(diǎn)事件增加3%。基線心率每增加5bpm ,主要終點(diǎn)事件増加 16%。四、控制心室率的方法(一) 主要方法1. 藥物治療(1) 鈣離亍拮抗劑。(2) 卩受體拮抗劑。洋地黃。(4)胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮等。2. 非藥物治療：ANV消融+PM o如ppt20圖表所示為常用控制 心室率藥物的用法用長。(二) 心室率控制藥物的選擇根據(jù)臨床評估，針對房顫病人應(yīng)采取個(gè)性化治疔控制心室率。如ppt21圖表所示。1. P受體阻滯劑為房顫控制心室率的一線藥物，AF臺并冠心病、心衰的患者首選藥物。控制運(yùn)動下

6、快心室率效果好，AF引起的低血壓、心功能不全，不伴預(yù)激的患者可靜脈應(yīng)用。2. 非二氫毗唳鈣拮抗劑非二氫毗唳鈣拮抗劑治療房顫應(yīng)注意以下特點(diǎn)：(1) AF合并COPP、肺心病首選。(2) 高血壓臺并AF可應(yīng)用。AF引起的低血壓、心力衰竭，不伴并預(yù)激的患者靜脈注射地爾硫卓：安全、起效 快、效果好。(4)禁用于AF臺并心衰失代償(ClasslII )患者。(5)懿脈禁用于AF伴預(yù)激(Classlll )患者。3. 洋地黃洋地黃治療房顫應(yīng)注意以下待點(diǎn)：控制安靜時(shí)快心室率效果較好。(2)AF合并心衰、心功能不全患者可使用地高辛不能單獨(dú)用于PAF患者(Classlll ) o(4)AF伴預(yù)激患者不能靜脈應(yīng)用

7、洋地黃(Classlll )。4. 胺腆酮等AADsAF合并心衰患者，不伴預(yù)激時(shí)，可靜脈應(yīng)用胺礁酮。其它方法無效或存在禁忌證時(shí), 可靜脈應(yīng)用胺碘酮。不推薦口服胺碘酮用于心室率控制(ClassIIb )。如ppt26、27圖表所示Eur()pc;uiHcariJ()urnal研究表明，心室卒控制方面鈣拮抗劑 優(yōu)于卩受體阻滯劑。(三) 聯(lián)臺用藥多數(shù)患者壽聯(lián)合用藥才能達(dá)到滿意的心室率控制，聯(lián)臺用藥雲(yún)注意避免心動過緩。研 究發(fā)現(xiàn)，P受體阻滯劑聯(lián)臺洋地黃比鈣拮抗劑聯(lián)臺洋地黃更為有效。(四) 預(yù)激臺并AF預(yù)激臺并房顫患者若血液動力學(xué)不穩(wěn)定，首選電龜律泊療。血液動力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，首選 藥物為胺隕酮、普羅帕酮。普

8、羅帕酮適用于無心力衰竭患者。禁用洋地黃、靜脈?受體阻 滯劑、非二氫毗卩定鈣拮抗劑等。慢性期可口服卩受體阻滯劑。(五) AVN消融+心室起搏1-方法AW 消融+心室起搏方法為消融阻斷或改良房室交界區(qū)，宣入永久起搏器心室起 搏。2.療效女口 ppt32、33、34圖表所示，根據(jù)Circulation的Mata分析研究及新英格蘭 發(fā)表的MayoClinic研究表明，消融AVN+心室起搏可明顯改善活動耐長、心功能、生 活質(zhì)長、癥狀及再就診及住院次教。3. 適用對象（Hb ）房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴(yán)重，藥物治療無效患者。4. 局限性（1）雪長期抗凝、終身依翰起搏器。TDP及室顫導(dǎo)致的sen風(fēng)險(xiǎn)可能增

9、加。房室失同步（肥厚性心肌病、高血壓性心臟病等心功能異常的患者更多的依賴房室 同步以增加心臟輸出）。五、心室車控制范團(tuán)如ppt36圖表所示，心室率過快及過緩皆可影響心臟功能。如ppt37、38圖表所示為RACEI1研究，對比嚴(yán)格控制心室卒與一般室率控制兩 組患者，結(jié)果顯示，一般室率控制不劣于嚴(yán)格室率控制。如ppt39圖表所示為2010ESC房顫治疔指南，指南指出無癥狀或癥狀可耐受患者可 采用寬松的室率控制策路（靜息心率110次/分）。有明顯癥狀患者，采用嚴(yán)格的室率控制策路（靜息心率80次/分，中度運(yùn)動110 次/分）。如ppt40圖表所示為AF臺并心功能不全心室率控制研究顯示，建議AF臺并心衰

10、患 者的室率控制目標(biāo)為靜息狀態(tài)為60-70bpm o六、抗凝治療抗凝治療應(yīng)賈穿室率控制治療始終。（一 ）CHADS 2 積分如ppt41圖表所示，CHADS 2積分危險(xiǎn)因素包括近期心衰史（1分）、高血壓病史 （1分）、年齡大于75歲（1分）、糖尿病（1分）、腦卒中或者T1A （ 2分）?？偡e分為6分。研究顯示，卒中率隨著CHAPS 2積分增加，呈上升趨勢。（二）CHA2DS2VASC 積分如ppt42圖表所示，CHA2PS2VASC積分 危險(xiǎn)因素包括近期心衰史（1分）、 高血壓病史（1分）、年齡大于75歲（2分）、糖尿?。?分）、腦卒中或者T1A （ 2 分）、血管疾?。?分）、年齡65-74 （ 1分）、性別（女性）（1分）?？偡e分為9 分。（三）2010ESC房顫指南AF抗栓治療原則1-非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險(xiǎn)因素（1 ）主要危險(xiǎn)因素:A.卒中、T3A或全身栓塞史；B.年齡75歲（2）臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素A. HF或中重度LV功能障礙（EF < 0.4 ）B. 高血壓C. 糖尿病O.女性E. 年齡65-74歲F. 血管疾病2.抗栓逹議（1 ） OAC （口服抗凝藥）A. 1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或A 2個(gè)臨床相關(guān)非主要