顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)的麻醉管理 (1)

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)的麻醉管理 2016-9-26病例病例 行CTA示大腦前交通動(dòng)脈瘤。經(jīng)對(duì)癥支持治療近20天，病情穩(wěn)定，擬全麻下行介入栓塞術(shù)。 入室印象：神清，應(yīng)答切題?？诖礁稍?，心肺（-）。四肢活動(dòng)可，雙下肢不腫。術(shù)前ECG、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)殊。 手術(shù)麻醉過(guò)程：準(zhǔn)備準(zhǔn)備：常規(guī)心電、SpO2、IBP監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)誘導(dǎo)：快誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管順利維持維持：靜吸復(fù)合，循環(huán)較穩(wěn)定 近術(shù)畢，Bp不明原因病例病例 蘇醒蘇醒：略嗆咳予拔管，病人睜眼，呼吸、血壓平穩(wěn)，但呼之不應(yīng)，疼痛刺激有痛苦表情，四肢肌張力高。予納洛酮、甘露醇無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。病例病例1.術(shù)前評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容？術(shù)前評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容？2.如何誘導(dǎo)、維持？麻醉深度？如何

2、誘導(dǎo)、維持？麻醉深度？3.氣道管理方法氣道管理方法-插管插管/喉罩？喉罩？4.圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的識(shí)別與處理？圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的識(shí)別與處理？問(wèn)題問(wèn)題 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤-概述概述 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分， 80%發(fā)生于Willis環(huán)前半部。是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的最常見原因。發(fā)病年齡以40-60y常見。動(dòng)脈瘤破裂居腦血管意外第三位，起病急，致殘率、死亡率高，約1/3直接死亡，1/3死在醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療得以幸存。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤-病因、分類病因、分類分類分類 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.小而未破常無(wú)癥狀無(wú)癥狀。(7mm) 巨型動(dòng)脈瘤對(duì)臨近組織產(chǎn)生壓

3、迫，可發(fā)生視野障礙、癲癇發(fā)作等。常與顱內(nèi)腫瘤相混淆。 動(dòng)脈瘤破裂致動(dòng)脈瘤破裂致SAH病理生理病理生理SAH血液凝固，阻塞CSF回流刺激痛覺敏感結(jié)構(gòu)顱內(nèi)壓增高血細(xì)胞崩解CA、炎性介質(zhì)釋放頭痛腦積水 CVS 下丘腦功能紊亂 發(fā)熱、Glu、心肌損傷、心律失常心肌損傷、心律失常腦梗 無(wú)菌性腦膜炎 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤-診斷與治療診斷與治療診斷：診斷：CT、MRA有參考價(jià)值。數(shù)字減影血管照影（DSA）為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)判斷動(dòng)脈瘤的位置、大小、數(shù)目和確定手術(shù)方案等十分重要。治療：治療：1.非手術(shù)治療 防治再出血、防治腦血管痙攣2.手術(shù)治療 a.開顱夾閉術(shù) b.介入栓塞術(shù) c.瘤壁加固、近端結(jié)扎術(shù) 創(chuàng)傷小，疼痛輕

4、，但其操作精細(xì)，要求患者有較高的配合條件，以保證提供高質(zhì)量、靜止的徑路圖。 并發(fā)癥并發(fā)癥：術(shù)中破裂、腦缺血。介入栓塞術(shù)特點(diǎn)介入栓塞術(shù)特點(diǎn)1.術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估2.麻醉管理麻醉管理3. 嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處理嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處理 麻醉方法多選擇全麻全麻 麻醉管理目標(biāo)目標(biāo)：維持循環(huán)穩(wěn)定 主要風(fēng)險(xiǎn)：破裂出血破裂出血 麻醉方案麻醉方案1.術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估a.心血管：高血壓、心律失常、心肌損傷b.肺部：神經(jīng)源性肺水腫、墜積性肺炎c.電解質(zhì)紊亂：利尿劑、嘔吐、腦耗鹽綜合征d.神經(jīng)系統(tǒng)：Glasgow昏迷評(píng)分、Hunt和Hess分級(jí)Hunt和Hess分級(jí)I 級(jí)：無(wú)癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直II 級(jí)：中度至重度

5、頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他 神經(jīng)功能缺失級(jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失級(jí)：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì) 強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙V 級(jí)：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。2.麻醉管理麻醉管理 a.監(jiān)測(cè) ECG、IBP、SPO2、PETCO2、體溫等 b.氣道 喉罩可用于 Hunt-Hess 分級(jí) III 級(jí)需要早期拔管行神經(jīng)功能評(píng)估的患者，余以氣管內(nèi)插管為妥。 c.通氣 維持正常通氣水平， PETCO2 3035 mmHg。2.麻醉管理麻醉管理避免插管拔管期間波動(dòng)，術(shù)中MAP60mmHg降壓：尼卡地平、艾洛，不用硝普鈉、硝甘升壓：去氧、去甲、多巴胺維

6、持正常血容量，不推薦 3 H 療法（高血壓、高血容量和血液稀釋），NS有助于改善低鈉血癥維持足夠足夠的麻醉深度和肌肉松弛，栓塞期間確?；颊邿o(wú)嗆咳、體動(dòng)d.循環(huán)f.深度e.液體3.嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處理嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處理 a.術(shù)中破裂出血術(shù)中破裂出血 原因與患者血管條件、血壓波動(dòng)明顯、導(dǎo)管導(dǎo)絲操作、過(guò)度填塞等有關(guān)。 表現(xiàn)為血壓急劇升高，造影劑外滲。處理：立即中和肝素；控制血壓，保持生命體征平穩(wěn)；迅速填塞，少用造影劑；甘露醇、速尿等降顱壓。術(shù)后復(fù)查CT決定是否手術(shù)清除血腫。預(yù)防：麻醉深度足夠，無(wú)嗆咳、體動(dòng)；操作輕柔，警惕危險(xiǎn)易破動(dòng)脈瘤。3.嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處理嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)防與處理 b.腦缺血腦缺血-腦梗死腦梗死 血栓形成或原有血栓脫落、彈簧圈到位不正確導(dǎo)致正常血管栓塞、CVS等。預(yù)防：對(duì)所有動(dòng)脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣。處理：溶栓或取栓術(shù)；取出逃逸的彈簧圈；尼莫地平全程足量使用。1. 熟悉動(dòng)脈瘤相關(guān)病理生理2. 維持循環(huán)穩(wěn)定3. 關(guān)注手術(shù)進(jìn)度及嚴(yán)重并發(fā)癥的識(shí)別總結(jié)總結(jié)防禍