創(chuàng)傷的評(píng)估與處理

1、現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共40頁(yè)l 機(jī)體受到外界某些物理、化學(xué)或生物性致傷因素作用后所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共40頁(yè)l按傷口是否開(kāi)放l按致傷部位l按致傷因子l按受傷組織與器官多少l按創(chuàng)傷嚴(yán)重程度l正確的傷情分類有助于及時(shí)搶救有生命危險(xiǎn)的傷員，進(jìn)行有效的院外急救和轉(zhuǎn)運(yùn)，使傷員獲得妥善處理。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共40頁(yè)l危重傷：創(chuàng)傷嚴(yán)重危及生命需要緊急手 術(shù)或治療。lR10次/分或35次/分；Cap再充盈時(shí)間2秒；P120次/分或50次/分；意識(shí)障礙嚴(yán)重。l重傷：傷員生命體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，允許有一定的時(shí)間做術(shù)前準(zhǔn)備和檢查，力爭(zhēng)在傷后12小時(shí)之內(nèi)急救處理。l輕傷：傷員意識(shí)清楚，無(wú)

2、生命危險(xiǎn)，無(wú)須特殊處理，手術(shù)可在傷后12小時(shí)后處理?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共40頁(yè)l是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命。l臨床特點(diǎn)：l多發(fā)傷的發(fā)生率高：大多為健康、有勞動(dòng)力的青壯年，應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高。l病情復(fù)雜，容易誤診、漏診l處理復(fù)雜，常容易顧此失彼l傷情重、常有嚴(yán)重低氧血癥、休克發(fā)生率高l傷后并發(fā)癥多和感染率高l注意應(yīng)與復(fù)合傷相區(qū)別現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共40頁(yè)l人體同時(shí)或相繼受到不同性質(zhì)的兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子的作用而引起的創(chuàng)傷l基本特點(diǎn): 類型l常以一傷為主 放射復(fù)合傷l傷情可被掩蓋 燒傷復(fù)合傷l多有復(fù)合效應(yīng) 化學(xué)復(fù)合

3、傷 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共40頁(yè)l評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的方法有CRAMS、 TS評(píng)分法和ISS等，其中最簡(jiǎn)單的一種是CRAMS法， CRAMS分別代表所評(píng)分五個(gè)部分的首寫(xiě)字母lC: -循環(huán)lR：-呼吸lA：-腹部lM：-運(yùn)動(dòng)lS：-語(yǔ)言l將5部分的分相加，以總分10分區(qū)別創(chuàng)傷輕重，7為重傷，死亡率為62%，7為輕傷，死亡率為0.15%，現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共40頁(yè)l 檢測(cè)項(xiàng)目 評(píng)分l循環(huán) 毛細(xì)血管再充盈正常，Bp100mmHg 2l Cap再充盈延遲，或Bp80-100mmHg 1l Cap無(wú)再充盈，或Bp85mmHg ， 0l呼吸 正常 2l 異常（呼吸費(fèi)力或淺表） 1l 無(wú)自主呼吸 0l胸腹部

4、 無(wú)壓痛 2l 有壓痛 1l 腹壁緊張，連枷胸，或胸腹部貫穿 0l運(yùn)動(dòng) 正常 2l 對(duì)痛刺激有反應(yīng)，但非去大腦強(qiáng)直 1l 對(duì)痛刺激無(wú)反應(yīng)，或去大腦強(qiáng)直 0l語(yǔ)言 正常 2l 錯(cuò)亂 1l 不能理解的言詞 0l 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共40頁(yè)l對(duì)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估： 是否安全l對(duì)病人的評(píng)估： 初步評(píng)估l 進(jìn)一步評(píng)估l l迅速判斷有無(wú)威脅生命的跡象現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共40頁(yè)lA、頸椎制動(dòng)和氣道維持lB、檢查呼吸和通氣lC、檢查循環(huán)、控制出血lD、神經(jīng)系統(tǒng)狀況-意識(shí)水平lE、暴露/環(huán)境控制現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共40頁(yè)l心搏呼吸驟停：CPCRl呼吸：保持氣道通暢l 吸氧、通氣l休克:靜脈通道，快速補(bǔ)液，晶體比膠體

5、 為2：1l其它威脅生命的情況處理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共40頁(yè)l 心電監(jiān)護(hù)l Bp:監(jiān)測(cè)l SpO2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共40頁(yè)lA.病史和損傷機(jī)制l 了解：損傷病史l 損傷機(jī)制l有利于發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽”部位的創(chuàng)傷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共40頁(yè)l l 頭面部評(píng)估l頭面部有否撕裂、挫傷、面色l再評(píng)估瞳孔、意識(shí)水平l檢查耳、鼻、口腔（出血、腦脊液）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共40頁(yè)l 顱腦損傷l傷后意識(shí)變化：l 昏迷轉(zhuǎn)為清醒的-腦震蕩l 有持續(xù)昏迷史-腦挫裂傷l 有昏迷后清醒再昏迷者-硬膜外血腫l瞳孔大小變化：l 雙側(cè)瞳孔縮小-中、延腦損傷l 一側(cè)瞳孔散大-腦疝l錐體束征存在：（失語(yǔ)、痙攣性癱瘓、腱

6、反射亢進(jìn)、引出病理反射）腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫l去大腦強(qiáng)直：腦干損傷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共40頁(yè)l昏迷史：意識(shí)狀態(tài)、中間清醒期l腦疝先兆：瞳孔、R HR Bp（兩慢一高）l腦疝癥狀：昏迷加重，瞳孔、呼吸l意識(shí)障礙伴有休克者：首先應(yīng)考慮顱腦外傷合并有其它部位的出血，單純的顱腦外傷很少出現(xiàn)休克。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共40頁(yè)l輕型： GCS: 13-15分， 昏迷30分鐘l中型： GCS：912分， 昏迷12小時(shí)l重型： GCS：5-8分， 昏迷12小時(shí)l特重型：GCS：3-4分，深昏迷伴大腦僵直lGCS4分預(yù)后不良， 8分預(yù)后良好現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共40頁(yè)l檢查頸椎壓痛，畸形，腫脹l氣管移位l

7、頸靜脈怒張l皮下氣腫l 懷疑有頸椎骨折：即頸托固定現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共40頁(yè)l胸部是否挫傷l胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱l反常呼吸（連枷胸）l外固定：加壓包扎固定l內(nèi)固定: 氣道內(nèi)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共40頁(yè)l檢查有無(wú)壓痛l骨擦音l皮下氣腫l聽(tīng)診：肺呼吸音、是否對(duì)稱濕羅音l 心音遙遠(yuǎn)l叩診：高清音-氣胸、濁音-血胸l輔助檢查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔鏡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共40頁(yè)l特征l呼吸困難l氣管偏向健側(cè)l聽(tīng)診：呼吸音（同側(cè)）l叩診：過(guò)清音（同側(cè)）l頸靜脈怒張l肋間隙飽滿現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共40頁(yè)l方法l用16號(hào)-18號(hào)針從鎖骨中線第二肋間下一肋的上緣進(jìn)針l指套現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第

8、二十二頁(yè)，共40頁(yè)l特征l 先有低血容量性休克l 繼而出現(xiàn)呼吸困難l 頸靜脈塌陷l 聽(tīng)診：呼吸音（同側(cè)）l 叩診：實(shí)音或濁音（同側(cè)）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共40頁(yè)l擴(kuò)容：l注意：根據(jù)休克程度調(diào)整速度l胸腔閉式引流 注意：出血量現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共40頁(yè)l特征：l低血壓，脈壓小l奇脈：吸氣時(shí)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音低而遙遠(yuǎn)l頸靜脈怒張現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共40頁(yè)l心包穿刺l心包減壓術(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共40頁(yè)l腹部是否有挫傷l膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張l聽(tīng)診：腸鳴音l叩診：移動(dòng)性濁音l輔助檢查：腹腔穿刺、灌洗、B 超 、 CT、腹腔鏡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共40頁(yè)l壓痛l不穩(wěn)定l

9、骨盆骨折-單處骨折至少失血500ml，而通常為多處骨盆骨折l多發(fā)傷中骨盆骨折的發(fā)生率較高約占40%-60%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共40頁(yè)l畸形、腫脹l骨擦音l活動(dòng)情況、感覺(jué)l多發(fā)傷中四肢骨折是最多見(jiàn)約占60%-90%，l四肢骨折：功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異?；顒?dòng)和骨擦音等，X線檢查可明確診斷l(xiāng)骨折及時(shí)固定，減少并發(fā)癥和血管神經(jīng)損傷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共40頁(yè)l腫脹、壓痛、畸形、肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共40頁(yè)l脊柱損傷的并發(fā)癥，這是因?yàn)榧顾杞桓猩窠?jīng)系統(tǒng)受損不能釋放兒茶酚胺來(lái)控制心率和血壓，而致血管擴(kuò)張和血液潴留在血管內(nèi)，產(chǎn)生相對(duì)性低血容量性休克，無(wú)失血，但病人卻

10、表現(xiàn)為失血征象，需要縮血管和靜脈補(bǔ)液治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共40頁(yè)l低血壓l皮膚干燥（不濕）l皮膚顏色正常心率正?；蚓徛齦皮膚溫度正常或稍溫（不定）l可能有神志改變現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共40頁(yè)l納絡(luò)酮、多巴胺、阿拉明、補(bǔ)液現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共40頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共40頁(yè)l為表面現(xiàn)象所迷惑l肢體的畸形、體表的出血、往往引起注意l而隱匿的出血和神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥極易漏診，傷情彼此交錯(cuò)、互相影響不利于正確診斷l(xiāng)顱腦損傷在出現(xiàn)腦疝時(shí)，常有血壓升高，從而掩蓋了失血性休克的低血壓，影響了正常診斷，而顱腦損傷在治療上要限制補(bǔ)液量，而失血性休克則需快速補(bǔ)充血容量，這就構(gòu)成了治療上

11、的一對(duì)矛盾現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁(yè)，共40頁(yè)l不當(dāng)?shù)妮o助檢查加重病情不當(dāng)?shù)妮o助檢查加重病情l在威脅生命的征象未得到控制、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，進(jìn)行各種檢查均可加重病情l檢查與急救關(guān)系處理不當(dāng)失去搶救時(shí)間檢查與急救關(guān)系處理不當(dāng)失去搶救時(shí)間l正常疾病處理程序是檢查-診斷-治療l而在嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)，應(yīng)急救-檢診確定性治療l在休克時(shí)，應(yīng)抗休克-尋找原因-治療l呼吸道梗阻時(shí)，應(yīng)清除氣道梗阻-尋找原因-治療l對(duì)創(chuàng)傷早期并發(fā)癥注意不夠?qū)?chuàng)傷早期并發(fā)癥注意不夠現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁(yè)，共40頁(yè)l首先考慮挽救生命、積極救治、不放棄任何救治可能l先處理威脅生命的窒息、嚴(yán)重出血和胸部開(kāi)放傷，后處理休克和骨折，急救時(shí)必須操作輕柔、細(xì)致正確、避免增加創(chuàng)傷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁(yè)，共40頁(yè)l即認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷病人其黃金急救時(shí)間是在創(chuàng)傷早期的1小時(shí)內(nèi)，超過(guò)1小時(shí)其搶救成功率大大下降l原來(lái)的創(chuàng)傷急救黃金1小時(shí)是從創(chuàng)傷到急診室進(jìn)行復(fù)蘇搶救的時(shí)間l