消化道大出血的診斷分析和處理原則

1、消化道大出血的診斷分析和處消化道大出血的診斷分析和處理原則理原則消化道出血的臨床表現(xiàn) 主要取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。 如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血;由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，故多為鮮血;由于腸蠕動過速，便出的血也相當(dāng)鮮紅。消化道出血的臨床表現(xiàn) 出血不很急，量也不很多，則常為黑便，較少為嘔血;由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時(shí)間較長，經(jīng)胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色，便出的血多呈柏油樣或紫黑色。診斷-部位 食管或胃底的曲張靜脈破裂，來勢很猛，一次出血量常達(dá)5001000ml，?？蓪?dǎo)致休克。主要表現(xiàn)是嘔血。 胃和十二指腸球部的出血(潰瘍、出血性胃炎、胃

2、癌)，雖很急，但一次出血量一般不超過500ml，并發(fā)休克的較少?？梢試I血為主，也可以便血為主。非手術(shù)療法多能止血;但日后也仍可再出血。病因 胃十二指腸潰瘍 最常見病因50%。其中十二指腸潰瘍占3/4。約10%15%的出血病人無潰瘍病史 門脈高壓癥 占25%。肝硬化合并胃十二指腸潰瘍占10%15%病因 出血性胃炎 占5%。(注意：此處不是萎縮性胃炎) 胃癌 占2%4% 膽道出血 每次量約200300ml，因此很少引起休克; 周期性出血，間隔12周出血1次; 膽道出血三聯(lián)征膽絞痛、梗黃、消化道出血病因 其他 MalloryWeiss綜合征：因劇烈嘔吐，食管內(nèi)高壓導(dǎo)致賁門黏膜撕裂; 胃壁動脈瘤;食管

3、裂孔疝鑒別食管胃底出血胃及球部出血膽道出血病史多有肝炎或血吸蟲病史 多有潰瘍病史、酗酒、服用阿司匹林、消炎痛 多有肝內(nèi)感染或肝外傷史 臨床表現(xiàn)嘔血為主，或合并便血嘔血、便血便血為主出血量每次達(dá)5001000ml，容易導(dǎo)致休克每次300500ml并發(fā)休克者少見每次200300m很少導(dǎo)致休克鑒別食管胃底出血胃及球部出血膽道出血合并膽系癥狀肝硬化嚴(yán)重時(shí)可有無合并寒顫高熱、黃疸、膽絞痛三聯(lián)征胃鏡/X線發(fā)現(xiàn)食管下端靜脈曲張 胃或球部潰瘍無特殊 體格檢查 多有慢性肝功下降的表現(xiàn)，如肝掌、蜘蛛痣、黃疸、腹水 多無特殊右上腹壓痛、肝區(qū)叩痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊診斷-部位 球部以下的出血(膽道出血)，量一般不多

4、，一次為200300ml，很少導(dǎo)致休克。臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時(shí)停止，但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為l2周。診斷-病史 消化性潰瘍病人進(jìn)食和服用制酸藥可緩解上腹部疼痛，或過去曾經(jīng)內(nèi)鏡或X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍。 出血性胃炎可有服用破壞胃屏障和損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類抗炎藥物史診斷-體檢 排除來自鼻咽部咽下的血液。 如發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等，多可診斷為食管胃底曲張靜脈破裂出血。診斷-體檢 肝內(nèi)膽道出血多有類似膽絞痛的劇烈上腹部疼痛為前驅(qū)癥狀，右上腹多有不同程度的壓痛、甚至可觸及腫大的膽囊。 感染性膽道出血，同

5、時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，這些癥狀綜合在一起，就能明確診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能試驗(yàn)(膽紅素、堿性磷酸酶、清蛋白、谷草轉(zhuǎn)氨酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶) 凝血功能(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、部分凝血活酶時(shí)間) 由于消化道出血喪失的是全血，在嘔血和黑便后，血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化不會立即反映出來。實(shí)驗(yàn)室檢查 血小板計(jì)數(shù)在活動性出血后1小時(shí)開始升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)在25小時(shí)增多。 3/4的上消化道大出血病人，數(shù)小時(shí)后血中尿素氮?？缮?1.9mmol/L，可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓導(dǎo)致尿素氮清除率下降有關(guān)。血尿素氮/血肌酐比值大于25：1，可能提示出血來自上消化道實(shí)驗(yàn)室

6、檢查 氮質(zhì)血癥不僅與上消化道出血量有關(guān)，也與腎功能損害嚴(yán)重程度有關(guān)。如果尿素氮遲遲不能恢復(fù)正常，提示腎功能持續(xù)受損傷，繼續(xù)有活動性出血，或血液循環(huán)量不足。出血量的估計(jì) OB(+)-出血量5ml/d 血壓下降-出血量500800ml 黑便-出血量50100ml/d CVP1000ml 開始嘔血-出血量250300ml/d RBC壓積30%40%-出血量約500ml RBC壓積1000ml出血量的估計(jì) 引起癥狀-出血量400ml/次 休克-出血量800ml/次 HB每下降1g-出血量約300400ml鼻胃管吸引 可診斷上消化道出血的部位，判定出血的速度。 如鼻胃管放至食管與胃交界處(約距門齒40c

7、m)，經(jīng)管注入少量等滲鹽水，輕輕抽吸，如有血液，說明出血來自食管或胃。 如導(dǎo)管進(jìn)入胃中，抽出清亮胃液，表明出血位于胃以下的消化道鼻胃管吸引 如抽出清亮的膽汁，可以排除出血在十二指腸的近端。 鼻胃管吸引簡單、安全，但并非完全可靠，約10%的上消化道出血病人，鼻胃管吸引呈陰性。 三腔管 將胃氣囊和食管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，用等滲鹽水經(jīng)第三腔將胃內(nèi)存血沖洗干凈。 如果沒有再出血，則可認(rèn)為是食管、胃底曲張靜脈破裂出血。 如果吸出的胃液仍含血液，則以胃十二指腸潰瘍或出血性胃炎出血可能較大。 三腔管 食管氣囊充氣量-100150ml 胃氣囊充氣量-150200ml 懸掛物重量-0.5kg 并發(fā)癥-吸

8、人性肺炎、食管破裂、窒息 注意 -放置35d;每12h放空1020min;頭側(cè)臥防誤吸;防窒息 。內(nèi)鏡檢查 早期內(nèi)鏡檢查是大多數(shù)上消化道出血診斷首選方法。 消化道出血病人收住院后應(yīng)立即行纖維胃十二指腸鏡檢查，也可在612小時(shí)進(jìn)行，檢查距出血時(shí)間愈近，診斷陽性率愈高。 內(nèi)鏡檢查對同時(shí)存在兩個(gè)或兩個(gè)以上病變，可確切地區(qū)別出真正的出血部位。內(nèi)鏡檢查 檢查前以冷鹽水洗胃可改善內(nèi)鏡視野。 X線鋇餐檢查 對于沒有內(nèi)鏡檢查條件、內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)或不能確定出血病變時(shí)，應(yīng)在出血停止后3648小時(shí)進(jìn)行X線鋇餐檢查。 氣鋇對比檢查可發(fā)現(xiàn)較大的病變?nèi)缡彻莒o脈曲張、大的潰瘍和腫瘤，但較難發(fā)現(xiàn)表淺和較小的病變。其他輔助檢查

9、 選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影：內(nèi)鏡檢查如未能發(fā)現(xiàn)出血病因，尤其是急性出血胃內(nèi)有大量血塊，麗出血速度每分鐘大于0.5ml者，經(jīng)選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影，可以發(fā)現(xiàn)造影劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤血管影像，對急診手術(shù)前定位診斷很有意義。其他輔助檢查 核素檢查：常用靜脈注射99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，行腹部掃描，只要出血速度每分鐘達(dá)0.050.1ml，核素就能聚集在血管溢出部位顯像，對確定胃腸道出血較敏感，常作為選擇性腹腔動脈造影前的篩選手段。處理原則初步處理 立兩條靜脈通道。一條最好是通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈途徑，以便監(jiān)測中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液。同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血，備夠需要的全

10、血或濃縮紅細(xì)胞。 留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量。 每1530分鐘測定血壓、脈率，結(jié)合尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測，可作為補(bǔ)液、輸血速度和量較可靠的指標(biāo)。消化性潰瘍出血處理 抑酸藥物如H2受體拮抗劑(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁)和質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑)。 用冷鹽水反復(fù)洗胃，將血塊和胃液洗凈，再用去甲腎上腺素24mg加生理鹽水100ml灌洗;也可注入凝血酶等止血藥物。消化性潰瘍的處理 對于中等量的消化性潰瘍出血，也可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝、激光和微波治療，利用不同形式的高強(qiáng)熱能，使小血管閉塞而達(dá)到止血目的。 待血壓、脈率有所恢復(fù)后，應(yīng)早期手術(shù)。 手術(shù)行胃大部切除術(shù)。 切除出血的潰瘍是防止

11、再出血的最可靠方法。 消化性潰瘍的處理 出血點(diǎn)縫扎、迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，創(chuàng)傷比胃大部切除術(shù)小，適應(yīng)年老體弱或有重要器官功能不全的病人。食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血 應(yīng)視肝功能的情況來決定處理方法。 對肝功能差的病人(有黃疸、嚴(yán)重腹水或處于肝昏迷前期者)，應(yīng)采用三腔管壓迫止血，或應(yīng)用內(nèi)鏡將凝血酶、酒精直接注射至曲張靜脈處止血。 酌情補(bǔ)充維生素K、凝血酶原復(fù)合物等。 生長抑素收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，用于控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。 食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血 對肝功能較好、沒有黃疸、沒有嚴(yán)重腹水的病人，則應(yīng)積極采取手術(shù)治療。 手術(shù)方式宜根據(jù)門靜脈高壓病因、肝硬化類型、肝功能分級

12、以及門靜脈血流動力學(xué)特點(diǎn)選擇。 手術(shù)方式有斷流術(shù)和分流術(shù)兩類。 出血性胃炎 絕大多數(shù)由非手術(shù)治療止血。 藥物治療與治療消化性潰瘍出血大致相同。 介入治療是將導(dǎo)管盡可能選擇性插入出血的動脈，持續(xù)灌注血管加壓素，速度為每分鐘0.20.4U，持續(xù)1224小時(shí)。 如果仍然不能止血，可采用胃大部切除術(shù)，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 出血性胃炎 由于胃癌導(dǎo)致的大出血，則應(yīng)根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。 膽道出血 量一般不大，多可經(jīng)非手術(shù)療法，包括抗感染和止血藥物的應(yīng)用而自止。 如果出血不能停止，可經(jīng)肝動脈造影明確出血灶后，作選擇性肝動脈栓塞，約50%的病例可望止血成功。 如能確定出血是來自肝動脈

13、膽管瘺，盡量靠近出血病灶部位結(jié)扎肝動脈，?？墒盏街寡Ч?。膽道出血 對部位不明的上消化道大出血，經(jīng)過積極的初步處理后，急性出血仍不能得到有效控制，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，也應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查。 急診手術(shù)的首要目標(biāo)是止血，若條件允許，可對原發(fā)病作治愈性手術(shù)。 下消化道大出血 鑒別診斷:以便血為臨床主要表現(xiàn)的下消化道出血大多數(shù)出血速度相對緩慢或皇間歇性，約80 %能自行停止。 小腸出血：不常見，定位難。病因：血管發(fā)育異常，可表現(xiàn)為急性、反復(fù)便血;憩室出血，可表現(xiàn)為鮮血便，伴直立性低血壓;良性腫瘤：發(fā)生率低，不易診斷。下消化道大出血 結(jié)、直腸出血 占消化道出血的10%20% 常見于中、老年病人。 以癌和血管發(fā)育異常最