乙狀竇后入路顯微解剖及應(yīng)用

1、概念 橋腦小腦角（CPA） 位于成角的、由小腦巖面圍繞小腦中腳和橋腦返折形成的小腦橋腦裂上、下支之間的區(qū)域顯微解剖 橋小腦角區(qū)顯微解剖 乙狀竇后入路的顯微解剖 功能性疾?。ㄈ嫔窠?jīng)痛、面肌痙攣）橋小腦角區(qū)顯微解剖小腦上動(dòng)脈（SCA）、動(dòng)眼、滑車、三叉神經(jīng)、上血管神經(jīng)復(fù)合體中血管神經(jīng)復(fù)合體下血管神經(jīng)復(fù)合體小腦前下動(dòng)脈（AICA）、外展、面、前庭蝸神經(jīng)小腦后下動(dòng)脈（PICA）、舌咽、迷走、副神、舌下神經(jīng)神經(jīng)血管復(fù)合體上血管神經(jīng)復(fù)合體 SCA經(jīng)三叉神經(jīng)的上方，進(jìn)入小腦中腦裂 PICA經(jīng)迷走和副神經(jīng)之間，沿小腦下腳表面到達(dá)小腦延髓裂。中血管神經(jīng)復(fù)合體 大的巖靜脈有許多屬支 三叉神經(jīng)后方 AICA向外側(cè)

2、經(jīng)面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)之間，向內(nèi)側(cè)沿小腦中腳和小腦橋腦裂走行抬起絨球和脈絡(luò)叢顯示弓狀動(dòng)脈迷路動(dòng)脈面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)的出腦干處此處面神經(jīng)位于前庭蝸神經(jīng)的下方 抬起前庭蝸神經(jīng)，顯示面神經(jīng)出腦干的部位打開內(nèi)聽道硬膜向下牽拉前庭蝸神經(jīng)，顯示位于內(nèi)聽道前上方的面神經(jīng)下血管神經(jīng)復(fù)合體PICAPICA局部放大像PICA發(fā)出腦膜后動(dòng)脈，經(jīng)椎動(dòng)脈周圍硬膜環(huán)穿過硬膜，在副神經(jīng)、C1和C2后方形成向下的襻，然后上升進(jìn)入小腦延髓裂右側(cè)PICA穿過硬膜，沿延髓側(cè)方、副神副神經(jīng)前方走經(jīng)前方走行顯微放大 絨球 脈絡(luò)叢 位于舌咽、迷走后方 、 PICA上方 相關(guān)引流靜脈 巖上靜脈：橋腦橫靜脈、橋腦三叉靜脈、半球前靜脈和小腦橋腦

3、裂靜脈匯合而成小腦幕與小腦表面的回流靜脈乙狀竇后入路的顯微解剖暴露右側(cè)CPA內(nèi)的神經(jīng)AICA弓狀動(dòng)脈迷路動(dòng)脈外展神經(jīng)后組顱神經(jīng)PICA前庭蝸神經(jīng)的顯微解剖切除內(nèi)聽道后壁前庭上神經(jīng)形成的上神經(jīng)束前庭下神經(jīng)、蝸神經(jīng)形成的下神經(jīng)束中間神經(jīng)起自前庭蝸神經(jīng)的前面局部放大圖前庭蝸神經(jīng)各神經(jīng)的位置關(guān)系面神經(jīng)與前庭蝸神經(jīng)的位置關(guān)系切斷前庭上、下神經(jīng)暴露面神經(jīng)和蝸神經(jīng)，PICA發(fā)出的迷路支進(jìn)入內(nèi)聽道暴露左側(cè)CPA內(nèi)的神經(jīng)面聽神經(jīng)關(guān)系抬起前庭蝸神經(jīng)面神經(jīng)的顯露神經(jīng)出腦干處菱唇脈絡(luò)叢從Luschka孔突入CPA，位于舌咽和迷走的后方絨球和脈絡(luò)叢附著于外側(cè)隱窩前緣的神經(jīng)組織，舌咽和迷走的后方向外延伸功能性疾病的顯微解

4、剖1.三叉神經(jīng)痛2.面肌痙攣三叉神經(jīng)責(zé)任血管 受壓部位：SCA主干和頭側(cè)干、尾側(cè)干的交界處 少數(shù)來自AICA 巖上靜脈屬支（橋腦橫靜脈）三叉神經(jīng)與小腦上動(dòng)脈的位置關(guān)系面肌痙攣的責(zé)任血管 AICAAICA責(zé)任血管前面觀右側(cè)椎動(dòng)脈左側(cè)PICAPICA/椎動(dòng)脈面肌痙攣面神經(jīng)暴露聽神經(jīng)瘤腦膜瘤膽脂瘤其他鞘瘤血管病變橋小腦角區(qū)腫瘤發(fā)生情況0%10%20%30%40%50%60%70%80%聽神經(jīng)瘤腦膜瘤表皮樣囊腫其他神經(jīng)鞘瘤血管性病變轉(zhuǎn)移瘤頸靜脈球瘤室管膜瘤蛛網(wǎng)膜囊腫系列1發(fā)生率腫瘤類型聽神經(jīng)瘤 起源于第八對(duì)腦神經(jīng) 有包膜，多為實(shí)性，多有內(nèi)通道擴(kuò)大 腫瘤較大時(shí)可為囊變、壞死、出血 單發(fā)，合并神經(jīng)纖維瘤病

5、II，為多發(fā)聽神經(jīng)瘤分期 I 直徑3cm，上述癥狀外，有梗阻性腦積水，腦干癥狀明顯聽神經(jīng)瘤分型 按腫瘤起始部位 外側(cè)型：腫瘤起始于聽神經(jīng)遠(yuǎn)端（70%） 內(nèi)側(cè)型：起始于聽神經(jīng)近段，比較靠近腦干（20%-25%） 管內(nèi)型：起始于內(nèi)聽道，早期出現(xiàn)前庭及蝸神經(jīng)癥狀腦膜瘤 位于顳骨巖部，起源于腦膜細(xì)胞 基底寬，血供豐富，可有鈣化 均勻強(qiáng)化，有腦膜尾征 內(nèi)聽道及聽神經(jīng)一般正常膽脂瘤 又稱表皮樣囊腫、珍珠瘤，外胚層腫瘤 神經(jīng)管閉合，外胚層細(xì)胞移行所致，含有豐富的類脂肪、膽固醇等 呈囊性，分葉或不規(guī)則，沿蛛網(wǎng)膜下腔生長，可包繞血管，“見縫就鉆”特點(diǎn) 無占位效應(yīng)及水腫鑒別診斷 皮樣囊腫：易鈣化和脂-液平面（毛發(fā)、汗腺、皮脂腺），T1呈短T1 蛛網(wǎng)膜囊腫：圓形或者橢圓形，信號(hào)均勻一致，可用FLAIR序列鑒別 表皮樣囊腫：T1呈長T1手術(shù)-乙狀竇后入路關(guān)注點(diǎn)： 體位：側(cè)俯臥位 骨窗暴露橫竇下緣、乙狀竇內(nèi)側(cè)緣 釋放枕大池腦脊液 必要時(shí)打開枕骨大孔和寰樞椎 骨瓣復(fù)位-解剖復(fù)位和預(yù)防腦脊液漏CPA切口示意圖 鉤形手術(shù)切口 皮膚切口暴露范圍 關(guān)鍵孔的位置 游離骨瓣 剪開硬膜懸吊聽神經(jīng)瘤切除術(shù) I級(jí)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)（2:40）IV級(jí)聽神經(jīng)瘤切除術(shù)橋小腦區(qū)腦膜瘤切除術(shù)橋小腦角區(qū)膽脂瘤切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出血、繼發(fā)性腦