佛山中醫(yī)院郎江明糖尿病足介入治療

1、內(nèi)內(nèi) 容容 我們?yōu)槭裁匆_展介入治療糖尿病足？我們?yōu)槭裁匆_展介入治療糖尿病足？ 我們怎樣開展糖尿病足的介入治療？我們怎樣開展糖尿病足的介入治療？ 我科介入治療概況及病例報(bào)告我科介入治療概況及病例報(bào)告糖尿病足糖尿病足 定義定義 糖尿病足是發(fā)生于糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者糖尿病患者的、與的、與局部神經(jīng)異常局部神經(jīng)異常和和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。層組織破壞。 以肢體麻木，感覺減退，肢端發(fā)涼，間歇性跛行，靜息以肢體麻木，感覺減退，肢端發(fā)涼，間歇性跛行，靜息疼痛，潰瘍及壞疽為特征。疼痛，潰瘍及壞疽為特征。 是糖尿病

2、患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一。并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一。糖尿病足的分類和分級糖尿病足的分類和分級 糖尿病足的主要病因是神經(jīng)病變，周圍血管病變糖尿病足的主要病因是神經(jīng)病變，周圍血管病變和感染。和感染。 根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為干性、根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為干性、濕性和混合性。濕性和混合性。 根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可進(jìn)行分級。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可進(jìn)行分級。 糖尿病足的糖尿病足的Wagner分級法分級法 分級分級 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 0級級 有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無潰瘍有發(fā)生足

3、潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無潰瘍 1級級 表面潰瘍，臨床上無感染表面潰瘍，臨床上無感染 2級級 較深的潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨的感染較深的潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨的感染 3級級 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4級級 局限性壞疽（趾、足跟或前足骨）局限性壞疽（趾、足跟或前足骨） 5級級 全足壞疽全足壞疽 內(nèi)分泌醫(yī)師為什么開展介入治療？內(nèi)分泌醫(yī)師為什么開展介入治療？患病率大量增加，有大量患者需要處理患病率大量增加，有大量患者需要處理 糖尿病足病患病率隨診糖尿病的患病率升高而逐漸升高糖尿病足病患病率隨診糖尿病的患病率升高而逐漸升高. 目前國內(nèi)成年人糖尿病患病率約目前

4、國內(nèi)成年人糖尿病患病率約10%，按，按9000萬計(jì)萬計(jì)算，我國目前尚無大樣本的糖尿病足患病率報(bào)告，參考算，我國目前尚無大樣本的糖尿病足患病率報(bào)告，參考國外統(tǒng)計(jì)結(jié)果，糖尿病患者發(fā)生糖尿病足潰瘍患病率為國外統(tǒng)計(jì)結(jié)果，糖尿病患者發(fā)生糖尿病足潰瘍患病率為4%-10% ，年發(fā)生率，年發(fā)生率1%-4%，預(yù)計(jì)我國糖尿病足，預(yù)計(jì)我國糖尿病足患者患者360萬萬-900萬萬.為什么要內(nèi)分泌醫(yī)師開展介入治療？為什么要內(nèi)分泌醫(yī)師開展介入治療？內(nèi)分泌科醫(yī)師掌握糖尿病足病診治的綜合措施內(nèi)分泌科醫(yī)師掌握糖尿病足病診治的綜合措施 糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常常合并其他糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常常合并其他

5、嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥. 糖尿病足病糖尿病周圍神經(jīng)病變是微血管病變的表現(xiàn)，糖尿病足病糖尿病周圍神經(jīng)病變是微血管病變的表現(xiàn)，很大部分患者合并糖尿病腎病及視網(wǎng)膜病變很大部分患者合并糖尿病腎病及視網(wǎng)膜病變. 糖尿病足病下肢血管病變是全身血管病變的一部分，多糖尿病足病下肢血管病變是全身血管病變的一部分，多數(shù)患者合并冠心病、腦血管病，需要內(nèi)分泌醫(yī)師全面掌數(shù)患者合并冠心病、腦血管病，需要內(nèi)分泌醫(yī)師全面掌握處理握處理. 內(nèi)分泌醫(yī)師為什么開展介入治療？內(nèi)分泌醫(yī)師為什么開展介入治療？ 影響糖尿病足病潰瘍愈合最主要的因素是下肢血管病變影響糖尿病足病潰瘍愈合最主要的因素是下肢血管病變 增加下肢、足部血

6、流為潰瘍愈合創(chuàng)造基礎(chǔ)條件增加下肢、足部血流為潰瘍愈合創(chuàng)造基礎(chǔ)條件 介入治療是目前最安全、有效的改善下肢動脈血流的措介入治療是目前最安全、有效的改善下肢動脈血流的措施，較旁路血管移植更安全，比藥物及物理治療更有效施，較旁路血管移植更安全，比藥物及物理治療更有效 內(nèi)分泌醫(yī)師為什么開展介入治療？內(nèi)分泌醫(yī)師為什么開展介入治療？影響糖尿病足病潰瘍愈合最主要的因素是下肢血管病變，影響糖尿病足病潰瘍愈合最主要的因素是下肢血管病變，血管不通是治療的瓶頸血管不通是治療的瓶頸. 以前：糖尿病足潰瘍通過清創(chuàng)、抗感染，敷料使用等，以前：糖尿病足潰瘍通過清創(chuàng)、抗感染，敷料使用等，血管病變較輕的患者得以愈合，血管病變嚴(yán)重

7、的患者潰血管病變較輕的患者得以愈合，血管病變嚴(yán)重的患者潰瘍經(jīng)久不愈瘍經(jīng)久不愈. 目前：經(jīng)過介入治療改善下肢動脈血流后，患者足部潰目前：經(jīng)過介入治療改善下肢動脈血流后，患者足部潰瘍大部分可完全愈合瘍大部分可完全愈合. 內(nèi)分泌醫(yī)師為什么開展介入治療？內(nèi)分泌醫(yī)師為什么開展介入治療？ 內(nèi)分泌科醫(yī)師的優(yōu)勢內(nèi)分泌科醫(yī)師的優(yōu)勢 術(shù)前：對患者病情了解全面，便于為患者選擇最佳術(shù)前：對患者病情了解全面，便于為患者選擇最佳治療方案治療方案 術(shù)中：內(nèi)科情況熟悉，對病情變化的處理更準(zhǔn)確術(shù)中：內(nèi)科情況熟悉，對病情變化的處理更準(zhǔn)確 術(shù)后：觀察處理及隨訪病人更方便術(shù)后：觀察處理及隨訪病人更方便冠心病：心內(nèi)科的心臟介入冠心?。?/p>

8、心內(nèi)科的心臟介入腦血管?。荷窠?jīng)科腦血管介入腦血管病：神經(jīng)科腦血管介入下肢動脈：內(nèi)分泌科下肢動脈：內(nèi)分泌科糖尿病足介入治療的方法糖尿病足介入治療的方法 1 1、經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（、經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）；）； 2 2、血管內(nèi)支架植入術(shù)；血管內(nèi)支架植入術(shù)； 3、血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)（、血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)（PAC）；）； 4、血栓取出術(shù)；血栓取出術(shù)； 5、激光血管成形術(shù)；激光血管成形術(shù)； 6、血管內(nèi)超聲消融術(shù)。、血管內(nèi)超聲消融術(shù)。 下肢血管介入治療適應(yīng)癥下肢血管介入治療適應(yīng)癥 主髂動脈病變、股淺動脈、膝下血管病變；主髂動脈病變、股淺動脈、膝下血管病變； 有明確的臨床缺血癥狀及（或）缺血

9、證據(jù)的下肢動脈病變患有明確的臨床缺血癥狀及（或）缺血證據(jù)的下肢動脈病變患者，臨床指征包括：者，臨床指征包括： 典型的下肢發(fā)涼、間歇性跛行、靜息痛癥狀，下肢缺血性典型的下肢發(fā)涼、間歇性跛行、靜息痛癥狀，下肢缺血性潰瘍、壞疽，股動脈及其分支、腘動脈、足背動脈搏動減弱潰瘍、壞疽，股動脈及其分支、腘動脈、足背動脈搏動減弱或不能觸及；或不能觸及； 無癥狀但有下肢動脈缺血證據(jù)：彩超、無癥狀但有下肢動脈缺血證據(jù)：彩超、MRA、CTA提示提示下肢動脈明顯狹窄患者；下肢動脈明顯狹窄患者； 狹窄程度狹窄程度70% 介入治療禁忌癥介入治療禁忌癥 凝血功能障礙凝血功能障礙 嚴(yán)重肝功能、腎功能不全嚴(yán)重肝功能、腎功能不全

10、 慢性閉塞病變，臨床及解剖學(xué)判斷其成功可能性極低時(shí)慢性閉塞病變，臨床及解剖學(xué)判斷其成功可能性極低時(shí) 不能合作的患者不能合作的患者糖尿病下肢動脈病變介入治療時(shí)機(jī)糖尿病下肢動脈病變介入治療時(shí)機(jī) 下肢冷感、間歇性跛行：多為中度狹窄性病變，下肢冷感、間歇性跛行：多為中度狹窄性病變，PTA成功成功率較高，預(yù)后好率較高，預(yù)后好及時(shí)介入及時(shí)介入 靜息痛或新近出現(xiàn)的潰瘍：此時(shí)血管多為狹窄病變而尚未靜息痛或新近出現(xiàn)的潰瘍：此時(shí)血管多為狹窄病變而尚未閉塞，介入成功率高、癥狀改善最明顯閉塞，介入成功率高、癥狀改善最明顯首選介入首選介入 明顯干性壞疽：脛前動脈、脛后動脈、腓動脈常常長段閉明顯干性壞疽：脛前動脈、脛后動

11、脈、腓動脈常常長段閉塞，介入成功率較低塞，介入成功率較低嘗試介入，力?；贾珖L試介入，力?；贾槿胫委熐暗臏?zhǔn)備介入治療前的準(zhǔn)備 介入治療前應(yīng)充分評估病情介入治療前應(yīng)充分評估病情 病變部位；病變部位； 阻塞的性質(zhì)；阻塞的性質(zhì)； 病變長度；病變長度； 介入路徑中的解剖異常介入路徑中的解剖異常 其他術(shù)前常規(guī)其他術(shù)前常規(guī) -化驗(yàn)指標(biāo)、皮膚準(zhǔn)備、耗材的準(zhǔn)備化驗(yàn)指標(biāo)、皮膚準(zhǔn)備、耗材的準(zhǔn)備 -病人知情同意：部位、費(fèi)用、注意事項(xiàng)、病人知情同意：部位、費(fèi)用、注意事項(xiàng)、特殊藥物使用等特殊藥物使用等所需設(shè)備所需設(shè)備 數(shù)字減影數(shù)字減影大型大型C臂臂X光機(jī)光機(jī)所需器械所需器械 所需器械所需器械 造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管導(dǎo)絲導(dǎo)絲所

12、需器械所需器械 壓力泵壓力泵交換導(dǎo)絲交換導(dǎo)絲所需器械所需器械 所需器械所需器械 血管內(nèi)支架血管內(nèi)支架系統(tǒng)系統(tǒng)經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）步驟）步驟 動脈血管穿刺動脈血管穿刺 PTA術(shù)前血管造影術(shù)前血管造影 導(dǎo)絲通過動脈狹窄或閉塞段血管導(dǎo)絲通過動脈狹窄或閉塞段血管 導(dǎo)管通過狹窄段導(dǎo)管通過狹窄段 造影證實(shí)進(jìn)入正常腔道造影證實(shí)進(jìn)入正常腔道 交換導(dǎo)絲、選擇球囊導(dǎo)管引入、肝素化交換導(dǎo)絲、選擇球囊導(dǎo)管引入、肝素化 擴(kuò)張球囊擴(kuò)張球囊-抽癟球囊抽癟球囊 退出球囊、術(shù)后造影退出球囊、術(shù)后造影PTA術(shù)并發(fā)癥術(shù)并發(fā)癥 穿刺部位出血、血腫穿刺部位出血、血腫 假性動脈瘤假性動脈瘤 動脈痙攣動脈痙攣

13、動脈粥樣斑塊脫落、急性血栓形成動脈粥樣斑塊脫落、急性血栓形成 動脈內(nèi)膜損傷動脈內(nèi)膜損傷 血管穿孔或破裂血管穿孔或破裂 球囊破裂球囊破裂PTA術(shù)后處理術(shù)后處理 穿刺部位壓迫止血或留置導(dǎo)管鞘穿刺部位壓迫止血或留置導(dǎo)管鞘 肝素抗凝、阿司匹林抗血小板肝素抗凝、阿司匹林抗血小板 降纖或溶栓降纖或溶栓 前列地爾等擴(kuò)血管前列地爾等擴(kuò)血管我科介入治療概況我科介入治療概況20082008年年2 2月月20132013年年5 5月月糖尿病足住院患者糖尿病足住院患者463463例次例次下肢動脈造影下肢動脈造影8787例次，例次，2 2例正常，（例正常，（8282例患者）例患者）8585例次存在狹窄和（例次存在狹窄和

14、（或）閉塞病變髂或）閉塞病變髂- -股股- -腘動脈：閉塞病變腘動脈：閉塞病變4646例次、單純狹窄病變例次、單純狹窄病變3939例；例；膝下動脈：至少膝下動脈：至少1 1支閉塞病變支閉塞病變7979例次，單純狹窄病變例次，單純狹窄病變3 3例；例；膝下閉塞病變中以脛后動脈閉塞比例最高，為膝下閉塞病變中以脛后動脈閉塞比例最高，為62/7962/79例次（例次（78.5%78.5%），），脛前動脈閉塞脛前動脈閉塞54/7954/79例次（例次（68.4%68.4%），腓動脈閉塞），腓動脈閉塞45/7945/79例次（例次（60%60%），），足背動脈閉塞足背動脈閉塞48/7948/79例次（例次

15、（60.8%60.8%）。）。我科介入治療概況我科介入治療概況20082008年年2 2月月20132013年年5 5月月 2 2例患者介入治療失敗例患者介入治療失敗 成功介入治療成功介入治療7979例次例次 單純球囊擴(kuò)張單純球囊擴(kuò)張5454例次，其中例次，其中2 2例單純球囊擴(kuò)張術(shù)例單純球囊擴(kuò)張術(shù)1 1年后因血年后因血管再閉塞再次介入治療獲得成功管再閉塞再次介入治療獲得成功 置入髂動脈或股動脈血管內(nèi)支架置入髂動脈或股動脈血管內(nèi)支架2525例次例次我科介入治療概況我科介入治療概況20082008年年2 2月月20132013年年5 5月月 介入治療的介入治療的7979例糖尿病足患者中有例糖尿病

16、足患者中有4 4例介入術(shù)后進(jìn)行了踝例介入術(shù)后進(jìn)行了踝關(guān)節(jié)以上大截肢，但降低了介入術(shù)前預(yù)期的截肢平面，保關(guān)節(jié)以上大截肢，但降低了介入術(shù)前預(yù)期的截肢平面，保肢率肢率94.9%94.9% 1212例患者術(shù)后進(jìn)行壞疽足趾切除，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好例患者術(shù)后進(jìn)行壞疽足趾切除，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好 無手術(shù)死亡病例，手術(shù)并發(fā)癥為局部血腫無手術(shù)死亡病例，手術(shù)并發(fā)癥為局部血腫6 6例，假性動脈例，假性動脈瘤形成瘤形成2 2例，血管破裂例，血管破裂2 2例，經(jīng)過局部加壓或血管覆膜支架例，經(jīng)過局部加壓或血管覆膜支架置入后治愈置入后治愈我科糖尿病下肢動脈病變我科糖尿病下肢動脈病變介入治療術(shù)后再狹窄的初步探討介入治療術(shù)后再狹窄

17、的初步探討20082008年年2 2月月20132013年年5 5月月方法方法 Fontaine分級法分級法IIIV級糖尿病下肢動脈病變患者，已成級糖尿病下肢動脈病變患者，已成功實(shí)施下肢動脈介入術(shù)并完成隨訪的患者共功實(shí)施下肢動脈介入術(shù)并完成隨訪的患者共79例例 隨訪分析患者介入治療的血管病變進(jìn)展情況，將血管病變隨訪分析患者介入治療的血管病變進(jìn)展情況，將血管病變進(jìn)展狹窄達(dá)到進(jìn)展狹窄達(dá)到50%及以上的患者納入再狹窄組，所有干預(yù)及以上的患者納入再狹窄組，所有干預(yù)血管病變狹窄程度均小于血管病變狹窄程度均小于50%納入通暢組納入通暢組我科糖尿病下肢動脈病變我科糖尿病下肢動脈病變介入治療術(shù)后再狹窄的初步探

18、討介入治療術(shù)后再狹窄的初步探討20082008年年2 2月月20132013年年5 5月月結(jié)果結(jié)果 隨訪到隨訪到79例下肢動脈介入術(shù)后患者，通暢組例下肢動脈介入術(shù)后患者，通暢組27例，再狹例，再狹窄組窄組52例，共成功實(shí)施介入干預(yù)治療血管共例，共成功實(shí)施介入干預(yù)治療血管共129條條 再狹窄及通暢組患者首次介入手術(shù)時(shí)性別、年齡、吸煙率再狹窄及通暢組患者首次介入手術(shù)時(shí)性別、年齡、吸煙率及高血壓患病率、高血壓病程，低密度脂蛋白膽固醇及總及高血壓患病率、高血壓病程，低密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇水平均無差異。膽固醇水平均無差異。我科糖尿病下肢動脈病變我科糖尿病下肢動脈病變介入治療術(shù)后再狹窄的初步探討介入

19、治療術(shù)后再狹窄的初步探討與通暢組比較，再狹窄組患者糖尿病病程較長（與通暢組比較，再狹窄組患者糖尿病病程較長（14.67.3 vs. 3.62.5年，年，P 0.01），糖化血紅蛋白較高（），糖化血紅蛋白較高（8.61.5% vs. 7.31.3%，P 0.01），纖維蛋白原水平較高（），纖維蛋白原水平較高（3.491.15g/L vs. 2.930.74g/L，P0.01）從血管病變部位及程度看，膝下動脈與膝上動脈相比，再狹窄發(fā)生率從血管病變部位及程度看，膝下動脈與膝上動脈相比，再狹窄發(fā)生率高（高（73.1%（38/52）vs. 39.0%（30/77），），P 0.01）閉塞病變，膝下動脈介

20、入治療后再狹窄顯著高于膝上動脈（閉塞病變，膝下動脈介入治療后再狹窄顯著高于膝上動脈（80.1%(25/31) vs. 48.3%(28/58)，P 0.01）動脈病變越重，介入治療后再狹窄發(fā)生率越高動脈病變越重，介入治療后再狹窄發(fā)生率越高我科糖尿病下肢動脈病變我科糖尿病下肢動脈病變介入治療術(shù)后再狹窄的初步探討介入治療術(shù)后再狹窄的初步探討結(jié)論結(jié)論 糖尿病下肢動脈病變患者介入治療后再狹窄發(fā)生率較高，膝下動脈再糖尿病下肢動脈病變患者介入治療后再狹窄發(fā)生率較高，膝下動脈再狹窄發(fā)生率高于膝上動脈狹窄發(fā)生率高于膝上動脈介入手術(shù)時(shí)血管病變越嚴(yán)重，術(shù)后發(fā)生再狹窄風(fēng)險(xiǎn)越高介入手術(shù)時(shí)血管病變越嚴(yán)重，術(shù)后發(fā)生再狹窄

21、風(fēng)險(xiǎn)越高糖尿病代謝因素和纖維蛋白原升高可能是導(dǎo)致再狹窄的原因，適合介糖尿病代謝因素和纖維蛋白原升高可能是導(dǎo)致再狹窄的原因，適合介入治療的糖尿病下肢動脈病變患者適宜盡早治療，積極降低纖維蛋白入治療的糖尿病下肢動脈病變患者適宜盡早治療，積極降低纖維蛋白原可能對防治再狹窄有益原可能對防治再狹窄有益 術(shù)前下肢動脈術(shù)前下肢動脈MRA 腓動脈顯影腓動脈顯影良好，脛前良好，脛前及脛后動脈及脛后動脈顯影不佳顯影不佳左側(cè)股淺左側(cè)股淺動脈閉塞動脈閉塞腓動脈顯腓動脈顯影良好，影良好，脛前及脛脛前及脛后動脈顯后動脈顯影不佳影不佳術(shù)前下肢動脈術(shù)前下肢動脈MRA股淺動脈顯股淺動脈顯著狹窄、部著狹窄、部分閉塞分閉塞腓動脈閉

22、塞腓動脈閉塞脛前動脈脛前動脈閉塞閉塞股淺動脈股淺動脈部分閉塞部分閉塞下肢動脈造影：正常股動脈下肢動脈造影：正常股動脈動脈造影：正常膝下動脈動脈造影：正常膝下動脈動脈造影：正常足背動脈動脈造影：正常足背動脈介入病例介入病例1 男性，男性，55歲歲 右下肢間歇性跛行右下肢間歇性跛行2年，靜息痛年，靜息痛3月，右側(cè)腘動脈、足背月，右側(cè)腘動脈、足背動脈、脛后動脈均未觸及動脈、脛后動脈均未觸及 血管血管MRA提示右下肢動脈彌漫性狹窄、腘動脈完全閉塞提示右下肢動脈彌漫性狹窄、腘動脈完全閉塞 右側(cè)腘動脈、股動脈動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)右側(cè)腘動脈、股動脈動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù) 介入治療前：介入治療前：左圖：股動脈下段及

23、腘動脈閉左圖：股動脈下段及腘動脈閉塞下圖：脛后動脈及腓動脈閉塞下圖：脛后動脈及腓動脈閉塞塞球囊擴(kuò)張腘動脈球囊擴(kuò)張腘動脈 閉塞的腘動脈閉塞的腘動脈PTA術(shù)后腘動脈術(shù)后腘動脈擴(kuò)張前僅有脛前動脈顯影擴(kuò)張前僅有脛前動脈顯影，無脛后及腓動脈顯影，無脛后及腓動脈顯影 PTA術(shù)后脛前動脈、術(shù)后脛前動脈、脛后及腓動脈均顯影脛后及腓動脈均顯影 介入病例介入病例1 術(shù)后患者右下肢溫暖，疼痛消失，右側(cè)足背動脈可觸及術(shù)后患者右下肢溫暖，疼痛消失，右側(cè)足背動脈可觸及 給予肝素持續(xù)泵入給予肝素持續(xù)泵入24小時(shí)小時(shí) 第二天拔除導(dǎo)管鞘第二天拔除導(dǎo)管鞘 第三天患者下地行走，無間歇性跛行第三天患者下地行走，無間歇性跛行病例病例2，女，女，77歲歲 右下肢疼痛、右足反復(fù)潰爛