調(diào)查表2-病例登記及多耐防控

1、調(diào)查表3：病例登記表及多耐防控情況（ 年 月）ICU類型： 1.綜合 2.內(nèi)科 3.外科 4.急診 5.呼吸 6.心內(nèi) 7.心外 8.兒科 9.新生兒 10.移植 11.神外 12.燒傷 13.其它 （請?jiān)敿?xì)填寫）姓名： 住院號(hào)： 入院日期： 年 月 日 一、感染情況（一）VAP： 1.有 2.無 感染日期： 年 月 日 送檢標(biāo)本1： 送檢日期： 年 月 日 感染病原體1： 耐藥機(jī)制3： VAP與死亡關(guān)系： 1.直接 2.間接 3.無關(guān)（二）CLABSI： 1.有 2.無 感染日期： 年 月 日 診斷標(biāo)準(zhǔn)4： 1.標(biāo)準(zhǔn)一 2.標(biāo)準(zhǔn)二 3.標(biāo)準(zhǔn)三送檢標(biāo)本1： 送檢日期： 年 月 日 感染病原體2

2、： 耐藥機(jī)制3： CLABSI與死亡關(guān)系： 1.直接 2.間接 3.無關(guān)（三）CAUTI： 1.有 2.無 感染日期： 年 月 日 CAUTI診斷類型5： 1.SUTI 2.ABUTI CAUTI診斷時(shí)插管狀態(tài)： 1.插管中 2.拔管后兩天內(nèi)送檢標(biāo)本1： 送檢日期： 年 月 日 感染病原體2： 耐藥機(jī)制3： CAUTI與死亡關(guān)系： 1.直接 2.間接 3.無關(guān)（四）其他醫(yī)院感染情況感染日期感染部位8送檢標(biāo)本1送檢日期病原體21耐藥機(jī)制病原體22耐藥機(jī)制病原體23耐藥機(jī)制二、MDRO感染及定植患者防控措施依從性監(jiān)測注：感染或定植的病原體為以下幾類時(shí)需填寫此表6：1. MRSA；2. VRE；3.

3、耐碳青霉烯類的Ecoli、AB、Kp、PA及其他腸桿菌科細(xì)菌；4. MDR-PA隔離是否采取隔離： 1.是 2.否若是，隔離方式： 1.單間隔離 2.同種病原體患者集中隔離 3.床旁隔離懸掛接觸隔離標(biāo)識(shí)： 1.是 2.否醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生床旁配備速干手消毒劑： 1.是 2.否接觸MDRO患者時(shí)的手衛(wèi)生依從性（至少觀察3個(gè)時(shí)機(jī)）： / / （正確次數(shù)/執(zhí)行次數(shù)/時(shí)機(jī)數(shù)）可能接觸血液、體液、分泌物和粘膜時(shí)，戴手套（至少觀察3個(gè)時(shí)機(jī)）： / 接觸屏障：隔離衣搬運(yùn)患者、開放吸痰或大面積換藥時(shí)（至少觀察1個(gè)時(shí)機(jī)）： / 環(huán)境措施聽診器等診療物品7 單獨(dú)使用 1.是 2.否病人出院/轉(zhuǎn)科后終末消毒，并有記錄

4、1.是 2.否是否轉(zhuǎn)科 1.是 2.否若轉(zhuǎn)科，是否告知轉(zhuǎn)入科室采取消毒隔離措施，有記錄或有機(jī)制保障 1.是 2.否是否知曉患者感染或定植情況醫(yī)生（隨機(jī)詢問1位）： 1.是 2.否護(hù)士（隨機(jī)詢問1位）： 1.是、2.否保潔員（隨機(jī)詢問1位）： 1.是、2.否填表說明：1標(biāo)本名稱編號(hào)：11.咽拭子 12.痰 21.尿 31.糞 41.傷口拭子/傷口膿液 42.實(shí)質(zhì)臟器腔隙內(nèi)膿液 43.皮膚燒傷感染標(biāo)本 51.血管導(dǎo)管 52.血 53.骨髓 61.膽汁 71.胸水 72.腹水 73.腦脊液 74.其他漿膜腔積液 81.其他。2感染/定植病原體編號(hào)：101.金葡菌 102.表皮葡萄球菌 103.其他葡

5、萄球菌 111.草綠色鏈球菌 112.肺炎鏈球菌 113.溶血性鏈球菌114.其他鏈球菌 121.糞腸球菌 122.屎腸球菌 123.其他腸球菌 131.微球菌 141.其他革蘭陽性球菌 201.大腸埃希菌 211.肺炎克雷伯菌 212.其他克雷伯菌 221.陰溝腸桿菌 222.其他腸桿菌 231.變形桿菌 241.沙雷桿菌 251.枸櫞酸菌 261.傷寒桿菌 271.志賀菌 301.綠膿桿菌 302.其他假單胞菌 311.不動(dòng)桿菌 321.嗜麥芽黃單胞菌/假單胞菌 331.黃桿菌 341.產(chǎn)堿桿菌 401.流桿桿菌 402.副流感桿菌 411.鄰單胞菌 421.氣單胞菌 431.弧菌 499

6、.其他革蘭陰性桿菌 501.革蘭陽性桿菌 601.革蘭陰性球菌 701.厭氧菌 801.白色念珠菌 802.其他念珠菌 811.隱球菌 821.曲菌 831.毛霉菌 841.其他真菌3耐藥機(jī)制：0.非耐藥 1.耐甲氧西林 2.耐萬古霉素 3.耐頭孢噻肟或頭孢曲松（主要針對產(chǎn)ESBL菌） 4.耐碳青霉烯類 5.多重耐藥 6.其他4 CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)一：至少1套或1套以上血培養(yǎng)中分離出公認(rèn)的病原菌，且與其他部位的感染無關(guān)。 標(biāo)準(zhǔn)二：以下條件必須均滿足： 不同時(shí)段抽血的2套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見共生菌； 患者至少有以下一種癥狀或體征：發(fā)熱（>38），寒戰(zhàn)，低血壓； 癥狀

7、和體征及陽性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他部位的感染無關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)三：以下條件必須均滿足： 1歲的嬰兒不同時(shí)段抽血的2套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見共生菌； 至少具有下列癥狀或體征之一：發(fā)熱（肛溫>38），低體溫（肛溫<36），呼吸暫停，或者心動(dòng)過緩； 癥狀和體征及陽性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他部位的感染無關(guān)。5 CAUTI CAUTI診斷類型中SUTI表示有癥狀性尿路感染，ABUTI為無癥狀菌血尿路感染。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)查看患者尿常規(guī)檢查，若白細(xì)胞酯酶和/或亞硝酸鹽試紙檢測陽性，應(yīng)留尿標(biāo)本培養(yǎng)。依據(jù)檢測結(jié)果，無臨床表現(xiàn)的患者應(yīng)綜合分析血培養(yǎng)情況，依據(jù)CAUTI標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷報(bào)告。只有當(dāng)尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上壓痛、肋脊角疼痛或壓痛、呼吸暫停、心動(dòng)過緩、尿痛、嗜睡、嘔吐等癥狀與體征不能用其它原因解釋且呈現(xiàn)的時(shí)間間隔不超過一天時(shí)，才認(rèn)為與CAUTI診斷相關(guān)，填寫對應(yīng)選項(xiàng)的序號(hào)。 6 MRSA：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌；VRE：耐萬古霉素腸球菌；Ecoli：大場埃希菌；AB：鮑曼不動(dòng)桿菌；Kp：肺炎克雷伯菌；PA：銅綠假單胞菌；MDR-PA：多重耐藥的銅綠假單胞菌 7 聽診器等診療物品包括：聽診器、血壓計(jì)、溫度計(jì)、血壓脈帶和心電監(jiān)護(hù)儀。8 感染/定植部位編號(hào)：11.上呼吸道(除外感冒) 12.下呼吸道（非VAP） 21.泌尿道（非CAUTI） 31.