小兒腹腔鏡闌尾切除

1、小兒腹腔鏡手術(shù)小兒腹腔鏡手術(shù)配合配合濰坊市益都中心濰坊市益都中心醫(yī)院醫(yī)院 手術(shù)室手術(shù)室1 概述2 麻醉方法3 手術(shù)配合護(hù)理4 注意事項(xiàng) 禁忌癥小兒腹腔境的絕對(duì)禁忌癥:先天性心臟病，尤其有肺動(dòng)脈高壓，紫紺的患兒，無(wú)法糾正的凝血病，嚴(yán)重的外傷性氣胸，腦損傷，腸梗阻及腹水引起的巨腹，早產(chǎn)兒。相對(duì)禁忌癥包括慢性阻塞性肺病，脊柱畸形。腹內(nèi)巨大惡性腫瘤。1987年法國(guó)醫(yī)生Mouzset首次將腹腔鏡應(yīng)用于人體進(jìn)行外科手術(shù)，隨后腹腔鏡技術(shù)得到飛躍式發(fā)展，現(xiàn)已逐步推廣到小兒外科領(lǐng)域。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥低和住院時(shí)間縮短等特點(diǎn)。其手術(shù)適應(yīng)癥包括：闌尾切除、幽門環(huán)肌切開術(shù)、脾切除術(shù)、先天性巨結(jié)腸根治

2、術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、腎切除術(shù)和隱睪、腹股溝疝等手術(shù)。小兒腹腔鏡闌尾手術(shù)是新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)外科技術(shù),由于具有手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，進(jìn)食早，下床活動(dòng)早，切口并發(fā)癥少，術(shù)后切口美觀，瘢痕小，安全性高，恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，很快被小兒外科醫(yī)生，家長(zhǎng)及患兒所接受。常規(guī)開腹 腹腔鏡 麻醉方法常用靜脈麻醉誘導(dǎo)氣管插管行機(jī)械通氣（我們所說(shuō)的全麻），麻醉維持常用異氟烷或七氟烷。間隙加肌松藥，禁用笑氣。術(shù)中加強(qiáng)ECG，BP，SPO2手術(shù)配合及護(hù)理術(shù)前護(hù)理 1.1 術(shù)前撫慰 患兒的術(shù)前心理于患兒的年齡大小有關(guān)。1至2歲的患兒，對(duì)手術(shù)缺乏認(rèn)知，主要注意與患兒家長(zhǎng)溝通，讓其了解手術(shù)的大概方式，手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

3、，及術(shù)后如何配合治療。3-5歲的患兒，對(duì)手術(shù)常常表現(xiàn)出緊張及擔(dān)憂，需要注意言語(yǔ)親切，和藹，同患兒建立感情，并給予鼓勵(lì)，表?yè)P(yáng)，消除患兒的緊張感。6歲以上的患兒，有較強(qiáng)的自我意識(shí)，對(duì)手術(shù)常表現(xiàn)出抗拒及逃避，同時(shí)患兒的不良情緒也會(huì)引發(fā)患兒家長(zhǎng)的憂慮，往往需要做耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)，消除其緊張感，減少患兒及家長(zhǎng)的焦慮情緒。進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，可以讓患兒自己選擇進(jìn)入手術(shù)室的方式，可以攜帶手術(shù)室提供的清潔玩具，由手術(shù)室護(hù)士陪同進(jìn)入手術(shù)室，患兒進(jìn)入手術(shù)室躺在手術(shù)床休息時(shí)，需要不斷贊揚(yáng)和鼓勵(lì)他們，給予支持和安慰。 1.2 術(shù)前評(píng)估及宣教 認(rèn)真評(píng)估患兒的發(fā)育情況，營(yíng)養(yǎng)狀況和重要臟器功能，特別需要注意呼吸系統(tǒng)有無(wú)炎癥，了

4、解有無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌證。向患兒家長(zhǎng)解釋術(shù)前禁食和禁飲的重要性，一般3歲以內(nèi)的患兒應(yīng)禁食6h，禁飲4h；3歲以上的小兒禁食8h，禁飲4h，避免麻醉及術(shù)中反流和誤吸。 1.3 術(shù)前物品、器械的準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好術(shù)中所需用品，備齊搶救用物，檢查搶救藥品是否備齊，吸引器性能是否完好。小兒手術(shù)保持呼吸道暢通至關(guān)重要，防止呼吸道阻塞引起的窒息，因此不論手術(shù)大小均需開通吸引器，備至手術(shù)床頭，選擇好合適的吸痰器，手術(shù)器械物品，小兒約束帶、墊肩、臀用的布單和墊襯，對(duì)呼吸道有炎癥的急診手術(shù)患兒，必要時(shí)需備纖支鏡。熟練掌握腹腔鏡儀器設(shè)備的工作原理及兒童工作參數(shù)，認(rèn)真檢查儀器設(shè)備及器械的性能，防止因性能不佳或缺少必要器械影

5、響手術(shù)進(jìn)程。 1.4 調(diào)節(jié)室溫及床溫 小兒體溫易受環(huán)境影響，因此患兒進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)調(diào)節(jié)好溫濕度，室溫在24至26之間，濕度在50%至60%左右，并將在術(shù)中需要使用的器械，CO2氣體及靜脈液體先期放入手術(shù)室內(nèi)預(yù)熱控溫，以防止術(shù)中外界溫度過(guò)低，散熱過(guò)多而致體溫下降，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)院內(nèi)感染等不良并發(fā)癥。用物準(zhǔn)備*常規(guī)器械：腹腔鏡光纜、鏡頭線、腔鏡器械，5mm鏡頭。*一次性物品：結(jié)扎釘、刀口敷貼、編織線束、11#刀片，備引流管、一次性穿刺器。 超聲引導(dǎo)下靜脈刺1.嚴(yán)格查對(duì) 患兒進(jìn)入手術(shù)室要嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，核對(duì)床號(hào)、姓名、年齡、性別、公斤體重、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及手術(shù)方式。術(shù)前準(zhǔn)備是否完善，禁食禁飲時(shí)間

6、以及術(shù)前用藥，皮試結(jié)果及手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備情況，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。2.建立靜脈通道，由于小兒靜脈細(xì)小，不合作，易脫出，盡量選用22G和24G的留置針，留置針有針蕊，不易脫出，靜脈多選用大隱及小隱靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈等。根據(jù)手術(shù)的部位選擇不同的靜脈通路。要求護(hù)士不斷提高穿刺技術(shù)，輸液過(guò)程中要嚴(yán)密觀察，防止液體外漏，并固定牢固。3.手術(shù)體位的放置 小兒腹腔鏡闌尾手術(shù)一般選擇平臥位，體位固定，必要時(shí)需要配合手術(shù)進(jìn)度適當(dāng)調(diào)整。由于患兒年齡跨度大，體型差距大，故需要根據(jù)手術(shù)方式及部位，患兒年齡，體型，準(zhǔn)備好安置各種體位用物，用固定帶牢靠固定，小兒皮膚柔嫩，所以約束帶不要過(guò)緊，里面放好襯墊,以免壓傷患兒，要

7、防止患兒墜床，避免患兒的肌肉神經(jīng)損傷及關(guān)節(jié)脫位，對(duì)捆扎的肢體，應(yīng)預(yù)先用厚棉墊包裹后再行捆扎，且保持一定的空隙，以能容納成人1至2指為宜。術(shù)中隨時(shí)觀察肢體的溫度，顏色等，切不可因方便手術(shù)醫(yī)生操作而忽略以上原則。手術(shù)配合器械護(hù)士術(shù)前應(yīng)了解手術(shù)過(guò)程及醫(yī)生對(duì)該手術(shù)的特殊要求，根據(jù)手術(shù)種類和范圍準(zhǔn)備手術(shù)器械和敷料，熟悉手術(shù)步驟和各種器械的名稱、用途，提前洗手整理手術(shù)器械臺(tái)，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械紗布、縫針等。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾后，將各種導(dǎo)管、導(dǎo)線分別連接到儀器上，并妥善固定以防術(shù)中滑脫。術(shù)中密切配合，及時(shí)、正確、平穩(wěn)傳遞器械，避免損傷、掉落、污染。1術(shù)前充分準(zhǔn)備及術(shù)中認(rèn)真清點(diǎn)檢查很重要手術(shù)中若估計(jì)可能發(fā)生

8、意外，應(yīng)做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備，做到有備無(wú)患。術(shù)中注意檢查腔鏡器械的螺絲、蓋帽、墊片、超聲刀硅膠頭的完整性，目鏡的外觀及清晰度，防止由于小零件的缺失而延誤手術(shù)。儀器使用注意事項(xiàng) 2腹腔鏡儀器的正確使用腹腔鏡取放時(shí)動(dòng)作要輕柔，鏡頭要用專門的擦鏡紙擦拭，每次使用前后透過(guò)內(nèi)鏡觀察物體，并轉(zhuǎn)動(dòng)，檢查是否有模糊、劃痕損傷或污漬等現(xiàn)象，避免使用時(shí)才發(fā)現(xiàn)故障。冷光源使用時(shí)先將電源開關(guān)打開，后打開燈泡開關(guān)，將光源由弱調(diào)至強(qiáng)，手術(shù)結(jié)束將光源調(diào)至最弱，待風(fēng)扇散熱后再關(guān)燈泡開關(guān)，在光源主機(jī)已打開的情況下，可延長(zhǎng)燈泡的使用壽命。連接儀器的導(dǎo)線由器械護(hù)士妥善固定在布單上，防止墜落導(dǎo)致污染和損壞。在主機(jī)已打開的情況下，嚴(yán)禁把

9、光纖放置在病人的身體和棉織物上，以防止?fàn)C傷和燃燒，手術(shù)時(shí)應(yīng)大弧度盤旋，握在手中。3氣體的安全使用手術(shù)室內(nèi)應(yīng)用醒目的標(biāo)志注明二氧化碳?xì)怏w的接口，同時(shí)經(jīng)常檢查氣腹機(jī)的性能，防止氣體泄漏導(dǎo)致不良事故。由于二氧化碳彌散性好，可迅速通過(guò)腹膜吸收入血，引起血二氧化碳濃度升高，酸堿平衡紊亂，氣腹致腹內(nèi)壓升高，壓迫下腔靜脈，抬高膈肌，使胸膜腔內(nèi)壓增高，回心血量減少，引起病人循環(huán)及呼吸等功能紊亂3。因此，在建立氣腹時(shí)應(yīng)從低流量開始，盡量不快速充氣，術(shù)中根據(jù)手術(shù)進(jìn)程正確調(diào)節(jié)流量及氣腹壓力，腹壓應(yīng)控制在8 mmHg 10 mmHg4。4超聲刀使用時(shí)的注意事項(xiàng)超聲刀是腹腔鏡手術(shù)時(shí)主要的切割和止血器械，它實(shí)現(xiàn)了電能和機(jī)

10、械能的轉(zhuǎn)換，具有無(wú)電流通過(guò)人體，切開溫度低于170 ，凝固溫度小于100 ，不產(chǎn)生煙霧，不結(jié)痂等特性5，使用過(guò)程中經(jīng)常用濕紗布清潔刀頭，及時(shí)去除刀頭的組織焦痂，自檢時(shí)要張開刀頭，不能閉合空踩，不能夾持金屬，不能碰到堅(jiān)硬的物品。1 蘇醒期的觀察及護(hù)理 患兒麻醉完全清醒后可根據(jù)病情需要選擇適宜臥位，未清醒應(yīng)及時(shí)清理分泌物，保持氣道通暢，防止誤吸及窒息的發(fā)生。注意觀察患兒呼吸的頻率和節(jié)律，有無(wú)喉痙攣和喉頭水腫的發(fā)生，一旦發(fā)生應(yīng)保持患兒安靜，減少耗氧量，出現(xiàn)躁動(dòng)、意識(shí)不清、幻覺等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行保護(hù)性約束，雙手進(jìn)行功能位的固定，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予患兒鎮(zhèn)靜劑。 2 護(hù)送患兒 術(shù)畢患兒麻醉完全清醒后，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)同麻醉醫(yī)生一起全程陪護(hù)患兒入病房，將患兒放在平車中央，提起平車兩側(cè)的擴(kuò)欄遮擋，途中注意保暖，備氧氣袋，將患兒的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，觀察病人的面色及呼吸，以保證病人的安全，與病房護(hù)士做好交接班工作。包括生命體征、手術(shù)方式、出入量、皮膚情況等。術(shù)后護(hù)理 總結(jié) 小兒腹腔鏡闌尾手術(shù)要建立人工氣腹，對(duì)患兒呼吸循環(huán)影響較大。由于兒童尤其是嬰幼兒具有特殊的生理特點(diǎn)和疾病特異性，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較成人更大，故首先要求在手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)格各項(xiàng)操作規(guī)程，技術(shù)操作做到準(zhǔn)確、