急 診 危 重 癥 患 者 院 內(nèi) 轉(zhuǎn) 運(yùn) 共 識

1、急危重癥患者急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識護(hù)理部護(hù)理部 彭愛霞彭愛霞 重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)存在于我們每個科室，但我們的轉(zhuǎn)運(yùn)安全嗎？案例一案例一l 患者龍xx，男，58歲，因“車禍致傷頭部伴全身多處半小時”于2017年11月2日20：15急診科。入院時神志模糊，雙瞳等大等圓0.3cm，光反應(yīng)遲鈍，全身酒味，BP166/94mmhg，P107次/分，R 22次/分，SPO292%。予開通靜脈，吸氧3升/分，監(jiān)測生命體征等處理。醫(yī)囑立即送CT、B超、X線檢查，當(dāng)班護(hù)士未帶任何設(shè)備陪同檢查，在CT室患者嘔吐胃內(nèi)容物兩次約500ml，護(hù)士予以頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。案例一案例一l 20：35患者返回

2、搶救室，復(fù)測生命體征，BP 160/90mmhg，P103次/分，SPO290%，患者呼吸急促，喉頭有痰鳴音，護(hù)士未予任何處理，20：40醫(yī)生看了檢查報(bào)告后要求將病人送入病區(qū)，護(hù)士又測了一次生命體征，當(dāng)時BP 166/93mmHg，P104次/分，SPO287%，未進(jìn)行任何處理，也未帶任何設(shè)備，與工人一起將病人送入病區(qū)，由于患者沒有家屬，護(hù)士就幫病人辦理了住院手續(xù)，等護(hù)士辦完手續(xù)，工人已將病人推入電梯直奔病房，護(hù)士隨后從另一電梯趕往病區(qū)。等護(hù)士趕到病人身旁，發(fā)現(xiàn)病人嘔吐不止，立即將病人頭偏向一側(cè)。當(dāng)時病人口唇發(fā)紺，呼吸淺慢，立即呼叫醫(yī)生，配合醫(yī)生氣管插管進(jìn)行搶救。案例二案例二l 患者陸某，男，

3、60歲，因“確診鼻咽癌16年，咳嗽，咳痰一月余”入住腫瘤科，入院后經(jīng)對癥支持治療后，于2014-08-02 13:25患者出現(xiàn)胸悶，氣喘，HR：120次/分，律齊，BP：200/102mmHg ,SPO293%并進(jìn)行性下降，請呼吸科會診后考慮肺部感染加重，建議轉(zhuǎn)EICU，家屬當(dāng)時注意未定，要求再看看，16:30SPO2 降低到80%左右，再次與家屬溝通后家屬同意轉(zhuǎn)EICU治療，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士僅給病人吸氧后就進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，途中患者呼吸窘迫，護(hù)士調(diào)高了氧流量，并加快轉(zhuǎn)運(yùn)速度，入EICU時患者神志昏迷，GCS3分，雙瞳直徑5mm，光反應(yīng)(-)，心電監(jiān)護(hù)示：逸搏心律35次/分，無自主呼吸，血壓測不出，即予心肺復(fù)

4、蘇，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持呼吸。喉鏡下可見喉部及口腔內(nèi)有許多分泌物。在EICU18天的搶救治療，好轉(zhuǎn)不明顯，告知家屬預(yù)后極差，家屬簽字自動出院。l 這兩個案例我們的轉(zhuǎn)運(yùn)有問題嗎？l 問題在哪兒呢？案例一案例一存在問題 轉(zhuǎn)運(yùn)前你認(rèn)真評估了嗎？ 人員資質(zhì)是有了，但是你盡責(zé)了嗎？ 途中相關(guān)物品、器材和藥品你準(zhǔn)備了嗎？ 轉(zhuǎn)運(yùn)途中您又去哪了？ 發(fā)生特殊病情變化您的處理方法正確嗎案例二案例二存在問題 轉(zhuǎn)運(yùn)前病情的評估到位了嗎？ 轉(zhuǎn)運(yùn)的禁忌癥是哪些？ 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險評估沒？一旦發(fā)生該如何處理？ 轉(zhuǎn)運(yùn)人員是否安排到位？他徹底了解病人的病情嗎？他明白他的責(zé)任嗎？ 轉(zhuǎn)運(yùn)人員準(zhǔn)備的搶救藥品和物品準(zhǔn)備沒？正確合理的

5、利用沒？心電監(jiān)護(hù)改變你關(guān)注了嗎？ 轉(zhuǎn)運(yùn)前有沒有電話通知醫(yī)梯做好準(zhǔn)備；案例案例三三l 患者梅某，女，68歲，因活動后胸悶氣喘半月，加重四天入院，癥狀持續(xù)加重，夜間不能平臥，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，考慮“支氣管哮喘”，治療后病情無明顯緩解，而轉(zhuǎn)至我院。考慮“急性心衰，型呼衰”，于2017-12-26-17:30在吸氧狀態(tài)下由本部急診科轉(zhuǎn)入我科。12-27胸部CT及肺血管重建示：兩肺紋理增多、纖細(xì)；心包內(nèi)少量積液，右側(cè)胸腔少量積液；右肺動脈主干栓塞；左肺動脈上、下支局部栓塞；肺動脈擴(kuò)張。診斷為：肺栓塞；梗阻性休克；，高血壓性心臟病，高血壓病。27日和日予愛通立各50mg溶栓處理兩次后癥狀仍未徹底緩解，與家

6、屬溝通，家屬強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)本部行肺血管介入手術(shù)，告知轉(zhuǎn)運(yùn)及手術(shù)風(fēng)險，家屬仍堅(jiān)持，簽字為證，聯(lián)系本部介入科及綜合ICU后（綜合ICU無空床），予辦理相關(guān)手續(xù)。l 123119:00在高年資醫(yī)生和護(hù)士的陪同下，呼吸機(jī)輔助呼吸，去甲維持血壓，120救護(hù)車護(hù)送至本部DSA室（鎮(zhèn)靜，RASS：-3分，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：108次/分CVP：9mmHg ART142/87mmHg，去甲：93.3ug/min，暫停硝甘，力月西，艾貝寧，胰島素及肝素，R19次/分SpO2:100%)，途中患者煩躁，予力月西IV，ART139-152/86-102mmHg，19:0到達(dá)本部DSA室（鎮(zhèn)

7、靜，RASS：-4分，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+）l 21:10手術(shù)結(jié)束（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS：-4分，力月西8mg/h，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：102次/分ART145/95mmHg，去甲：93.3ug/min，R19次/分SpO2:100%)；l 22:10護(hù)送入綜合ICU（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，RASS：-3分，力月西8mg/h，雙瞳等大等圓，直徑1.5mm，光反應(yīng)（+），HR：112次/分CVP：13mmHg ART151/91mmHg，去甲：93.3ug/min，R26次/分SpO2:96%)l 該案例我們該做些什么？我們又做了些什么？l 2010中國重癥患

8、者轉(zhuǎn)運(yùn)指南 為我們指明了方向指南制訂的目的指南制訂的目的l 規(guī)范重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過程，減少不良事件的發(fā)生，提高轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性；l 為各級醫(yī)院提供重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的基本原則，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身現(xiàn)有資源制訂重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃并規(guī)范臨床實(shí)施；常見轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險因素常見轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險因素與病情相關(guān)的危險因素循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓、心動過速或過緩、心律失常；呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁；其他：出血、高熱等；與設(shè)備相關(guān)的危險通氣設(shè)備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設(shè)備：電池不足、藥物不夠，靜脈通路斷開、輸液架出現(xiàn)問題等；監(jiān)護(hù)儀：電

9、池不足、功能異常、干擾、屏膜顯示不清；負(fù)壓系統(tǒng)：無負(fù)壓或吸力不夠；l2022-3-23哪些情況禁止轉(zhuǎn)運(yùn)哪些情況禁止轉(zhuǎn)運(yùn)l 心跳、呼吸停止。l 有緊急插管指征，但未插管。l 血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。2022-3-23轉(zhuǎn)運(yùn)中并發(fā)癥轉(zhuǎn)運(yùn)中并發(fā)癥1、氣管插管移位2、心率改變3、SPO2下降4、藥物使用延遲5、引流管脫出、管道脫開6、意識改變7、墜床的危險8、著涼重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)2010 劉大為，邱海波劉大為，邱海波2022-3-2341%5%19%38%指南的內(nèi)容指南的內(nèi)容l 轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意；l 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員；l 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備；l 轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇；l 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備；l 轉(zhuǎn)運(yùn)的監(jiān)測與治療；l 轉(zhuǎn)運(yùn)交

10、接；l 轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)控與培訓(xùn)；l 重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運(yùn)的特殊考慮；l 轉(zhuǎn)運(yùn)人員的安全；轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意 評估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益和風(fēng)險 轉(zhuǎn)運(yùn)的決定1、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)由主管醫(yī)師決定；2、院際轉(zhuǎn)運(yùn)則需由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)師和接收醫(yī)院共同商議，最終應(yīng)由接收醫(yī)院主管醫(yī)師決定； 轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)充分告知轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險，獲取患者的知情同意并簽字；推薦意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員l 人員資質(zhì)：由接受過專業(yè)訓(xùn)練，具備重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施l 必須接受過專業(yè)培訓(xùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機(jī)械通氣、休克

11、救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓(xùn)，能熟練操作轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員要求 至少有1名具備重癥護(hù)理資格的護(hù)士； 根據(jù)病情配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員； 指定轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)責(zé)人；推薦意見2：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成。轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備 重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床(重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床除具有普通轉(zhuǎn)運(yùn)床的功能外，還應(yīng)該能夠攜帶監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、儲氧瓶、負(fù)壓吸引設(shè)備、藥品等；轉(zhuǎn)運(yùn)床應(yīng)與救護(hù)車上的擔(dān)架系統(tǒng)匹配) 專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車； 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備：便攜式監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引裝置、輸液泵、充足的氧氣（足夠全程所需并富裕30分以上）；其中氣道管理、氧氣供應(yīng)、生命體征監(jiān)護(hù)所需設(shè)備要特別強(qiáng)調(diào)（所有設(shè)備應(yīng)該固定在

12、與患者同一水平面或低于患者水平面 藥物：基本的復(fù)蘇用藥，包括腎上腺素和抗心律失常藥物。急救藥品和維持生命征所需藥品必須準(zhǔn)備充分。根據(jù)病情配備相應(yīng)藥物，在某些情況下應(yīng)作好運(yùn)送途中以下情況的準(zhǔn)備：顱內(nèi)壓增高子宮收縮無力腎上腺功能障礙麻醉劑抑制 推薦意見3：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運(yùn)床。 推薦意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需配備監(jiān)護(hù)治療設(shè)備及搶救藥品危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)推薦設(shè)備危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)推薦設(shè)備危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)推薦藥物危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)推薦藥物轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇l 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)床完成；l 院際轉(zhuǎn)運(yùn)：陸路轉(zhuǎn)運(yùn)、飛行轉(zhuǎn)運(yùn)、水路轉(zhuǎn)運(yùn)；轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備認(rèn)真評估患者病情機(jī)械通氣病人：機(jī)械通氣病人：標(biāo)定氣管導(dǎo)管

13、刻度標(biāo)定氣管導(dǎo)管刻度 并固定并固定換用呼吸機(jī)仍給予換用呼吸機(jī)仍給予 相同的支持條件相同的支持條件如做不到，試行替如做不到，試行替 代參數(shù)并觀察保證代參數(shù)并觀察保證 通氣及氧合通氣及氧合PaO2PaO2 60mmHg,SaO290% 60mmHg,SaO290%低血容量性休克病人：低血容量性休克病人：控制活動性出血并控制活動性出血并找出導(dǎo)致出血的原因找出導(dǎo)致出血的原因有效的液體復(fù)蘇有效的液體復(fù)蘇必要時使用血管活性必要時使用血管活性藥物藥物血流動力學(xué)穩(wěn)定方轉(zhuǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定方轉(zhuǎn)運(yùn)（運(yùn)（SBP90mmHg,SBP90mmHg,MAP 65mmHg)MAP 65mmHg)針對處理原發(fā)?。横槍μ幚碓l(fā)?。?/p>

14、創(chuàng)傷患者使用頸托創(chuàng)傷患者使用頸托長骨骨折夾板固定長骨骨折夾板固定高熱驚厥、癲癇高熱驚厥、癲癇控控制制發(fā)作并預(yù)防發(fā)作并預(yù)防顱內(nèi)高壓處理將至顱內(nèi)高壓處理將至正常水平正常水平腸梗阻、機(jī)械通氣腸梗阻、機(jī)械通氣者插鼻胃管者插鼻胃管推薦意見：開始轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并針對原發(fā)病進(jìn)行處理。轉(zhuǎn)運(yùn)前的協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)前的協(xié)調(diào) 與轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)人員聯(lián)系。確保運(yùn)輸工具到位，檢查所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備功能良好； 與相關(guān)科室聯(lián)系，告知病情、所需設(shè)備，出發(fā)時間及預(yù)計(jì)到達(dá)時間； 接受方應(yīng)保證所有準(zhǔn)備工作就位，一旦患者到達(dá)能及時接受監(jiān)測治療或檢查；推薦意見6：轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進(jìn)行溝通，做好充分準(zhǔn)備，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。轉(zhuǎn)

15、運(yùn)的監(jiān)測和治療轉(zhuǎn)運(yùn)的監(jiān)測和治療 重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)時必須監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓及呼吸頻率； 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不應(yīng)隨意改變已有的監(jiān)測治療措施； 轉(zhuǎn)運(yùn)途中妥善固定患者，防止意外事件的發(fā)生；頻繁躁動者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)盡可能保留其自主呼吸。 護(hù)送人員必須記錄轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者的一般情況、生命體征、監(jiān)測指標(biāo)、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施等，并記入病歷；推薦意見7：轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測治療措施，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性推薦意見8：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄轉(zhuǎn)運(yùn)交接轉(zhuǎn)運(yùn)交接 交接的內(nèi)容包括患者病史、重要體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療經(jīng)過，以及轉(zhuǎn)運(yùn)中有意義的臨床事件

16、 床邊交接，口頭交接，書面交接接，口頭交接，書面交接 交接應(yīng)書面簽字確認(rèn)；轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控與培訓(xùn)轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控與培訓(xùn) 應(yīng)制定轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以保證重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量。質(zhì)控計(jì)劃應(yīng)包括建立審查及不良事件報(bào)告制度，并定期進(jìn)行更新及完善； 所有參與重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的人員都應(yīng)學(xué)習(xí)上述重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識，并接受臨床培訓(xùn)，通過評估考核合格，才能獨(dú)立實(shí)施重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)。并接受定期評估。推薦意見9：參與重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的人員應(yīng)接受相應(yīng)的培訓(xùn)。重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運(yùn)的特殊考慮重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運(yùn)的特殊考慮l 必須遵守傳染性疾病的相關(guān)法規(guī)及原則轉(zhuǎn)運(yùn)人員的安全轉(zhuǎn)運(yùn)人員的安全l 實(shí)施重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的各類人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中均存在人身安全風(fēng)險，

17、應(yīng)為參加院際轉(zhuǎn)運(yùn)的相關(guān)人員購買相應(yīng)的保險。2022-3-23通過適當(dāng)?shù)鼗卮鹨韵峦ㄟ^適當(dāng)?shù)鼗卮鹨韵? 5個問題可以個問題可以減少風(fēng)險的發(fā)生減少風(fēng)險的發(fā)生l需要誰來陪同這個病人？l需要什么設(shè)備，設(shè)備是否已檢測和設(shè)備是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常?l你對你的病人的病情了解程度以至于能在運(yùn)送途中預(yù)知與其相關(guān)的問題的發(fā)生嗎？l你已作好了一個運(yùn)送計(jì)劃嗎？l你已詳細(xì)地記錄了整個過程嗎？案例三案例三存在問題 先評估患者是否能耐受轉(zhuǎn)運(yùn)；（鎮(zhèn)靜藥）； 告知患者家屬轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險，獲取患者或家屬的知情同意并簽字； 聯(lián)系好相關(guān)醫(yī)院和科室；（溝通內(nèi)容不詳細(xì)，未了解手術(shù)后的專科特殊治療和檢查，術(shù)中，術(shù)后病情變化送哪？） 安排人員護(hù)送； 轉(zhuǎn)運(yùn)工具

18、選擇； 藥品設(shè)備準(zhǔn)備；途中備好呼吸球囊、吸痰設(shè)備、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、脈氧儀、氧氣設(shè)備、腎上腺素、液體 告知接受科室出發(fā)時間及預(yù)計(jì)到達(dá)時間；接收科室應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備；2022-3-23總結(jié)總結(jié)- -安全轉(zhuǎn)運(yùn)的原則安全轉(zhuǎn)運(yùn)的原則l 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員l 必要的設(shè)備和交通工具l 全面的檢查和評估病情l 全面監(jiān)測l 穩(wěn)定病情l 反復(fù)評估病情l 不間斷的監(jiān)護(hù)l 直接交接l 病歷記錄和審核2022-3-23危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程 危重病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程危重病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運(yùn)方案 急診是急危重癥患者診療的重要平臺，在院內(nèi)診療過 程中常常需要對急危重癥患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，成功轉(zhuǎn)運(yùn)對降低 急診

19、危重癥患者病死率有積極意義。鑒于急危重癥患者 具有病情危重、病情變化快、且常常依賴生命支持手段 及 轉(zhuǎn) 運(yùn) 難 度 大 等 特 點(diǎn) ， 因 此 亟 需 規(guī) 范 并 優(yōu) 化 院 內(nèi) 轉(zhuǎn) 運(yùn) 流 程，以保證急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全。根據(jù)急診危重癥 患者的特點(diǎn)以及急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床實(shí)踐，本共識協(xié)作組 制定了 “降階梯預(yù)案、充分評估、優(yōu)化分級、最佳路徑、 動態(tài)評估” 為原則的分級轉(zhuǎn)運(yùn)方案，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。 1 基本概念 1.1危重癥患者在原有 (或沒有)基礎(chǔ)病的前提下，由于某一或某些 原因造成危及患者生命，器官功能短暫或較長期發(fā)生緊急 病理生理障礙，需要進(jìn)行緊急和持續(xù)有效的氣道管理，呼 吸、循環(huán)等生命

20、支持手段的患者。1.2院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn) 在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)稱為院內(nèi)轉(zhuǎn) 運(yùn)，安全轉(zhuǎn)運(yùn)是為了達(dá)到或完成更好的診療措施以期改 善預(yù)后。1.3分級轉(zhuǎn)運(yùn) 根據(jù)患者的病情特征及臨床實(shí)踐等情況，從患者的生 命體征、意識狀態(tài)、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題 及轉(zhuǎn)運(yùn)時間六方面進(jìn)行評估，確定轉(zhuǎn)運(yùn)的分級及所需配備 的人員和裝備，以實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化、安全轉(zhuǎn)運(yùn)。 三、急診危重癥患者標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)方案三、急診危重癥患者標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)方案 3.13.1 分級轉(zhuǎn)運(yùn)原則分級轉(zhuǎn)運(yùn)原則 3.1.1 3.1.1 降階梯預(yù)案降階梯預(yù)案 關(guān)注患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的主要臨床關(guān)注患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的主要臨床問題，依據(jù)患者病情可能出現(xiàn)的

21、最高風(fēng)險，按相應(yīng)分問題，依據(jù)患者病情可能出現(xiàn)的最高風(fēng)險，按相應(yīng)分級進(jìn)級進(jìn) 行轉(zhuǎn)運(yùn)人員和裝備的準(zhǔn)備，并選用充分有效的行轉(zhuǎn)運(yùn)人員和裝備的準(zhǔn)備，并選用充分有效的應(yīng)對手段，應(yīng)對手段， 以保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。以保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。 3.1.2 3.1.2充分評估充分評估 轉(zhuǎn)運(yùn)評估是轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的重要舉措轉(zhuǎn)運(yùn)評估是轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的重要舉措，充分評估有利于，充分評估有利于: :準(zhǔn)確了解轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險準(zhǔn)確了解轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險; ;確定可行確定可行轉(zhuǎn)運(yùn)方案轉(zhuǎn)運(yùn)方案; ;合理選擇風(fēng)險應(yīng)對措施。合理選擇風(fēng)險應(yīng)對措施。3.1.3 優(yōu)化分級 依據(jù)患者生命體征、呼吸循環(huán)支持等 內(nèi)容進(jìn)行綜合分級 (I級、II級、III級)，并依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)

22、轉(zhuǎn)運(yùn)人員及裝備。 I級患者具有隨時危及生命的臨床問題，采取相應(yīng)醫(yī)療支持后生命體征仍不平穩(wěn)， GCS評分9分，需要人工氣道支持 PEEP8cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa)、FiO260%，應(yīng)用 2種及以上血管活性藥物治療; II級患者具有可能危及生命的臨床問題， 采取相應(yīng)醫(yī)療支持后生命體征相對平穩(wěn)，GCS評分 912 分，需要人工氣道支持 (PEEP8cmH2O、FiO212分，無人工氣道支持及血管活性藥物治療。 轉(zhuǎn)運(yùn)時間在分級評估中作為次要指標(biāo)，轉(zhuǎn)運(yùn)時間的 延長會導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險的增加。轉(zhuǎn)運(yùn)人員包括醫(yī)生和護(hù)士， 依據(jù)急診工作時間、崗位勝任能力配置相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)級別; 轉(zhuǎn)運(yùn)裝備包括轉(zhuǎn)運(yùn)藥品

23、和儀器設(shè)備。 分級轉(zhuǎn)運(yùn)既保證了患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全，又進(jìn)行了急診資源的優(yōu)化分配。 3.1.4 最佳路徑 轉(zhuǎn)運(yùn)前，充分評估患者、有效溝通、按分級標(biāo)準(zhǔn)安排相應(yīng)的人、材、物 轉(zhuǎn)運(yùn)中，實(shí)時評估與監(jiān)測 ，并做好應(yīng)對突發(fā)事件的準(zhǔn)備，為保證轉(zhuǎn)運(yùn)路徑順暢可以設(shè)置轉(zhuǎn)運(yùn)專梯及一卡通等設(shè)備 轉(zhuǎn)運(yùn)后，醫(yī)務(wù)人 員再次評估患者的病情及醫(yī)療措施，并進(jìn)行評價，確保醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 3.1.5 動態(tài)評估 在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中轉(zhuǎn)運(yùn)人員要對 轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行多環(huán)節(jié)、多方面、無縫隙的動態(tài)評估，力求將轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險降至最低。例如，轉(zhuǎn)運(yùn)前重新評估患者的病情，尤其在配置好轉(zhuǎn)運(yùn)裝備后;轉(zhuǎn)運(yùn)中保證監(jiān)測、治療措施的連續(xù)性;轉(zhuǎn)運(yùn)后對轉(zhuǎn)運(yùn)過程和轉(zhuǎn)運(yùn)效果再次評

24、估。 3.2分級標(biāo)準(zhǔn)具體轉(zhuǎn)運(yùn)分級標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)裝備配備標(biāo)準(zhǔn)見表 13。3.3標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運(yùn)流程標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運(yùn)流程，是確保轉(zhuǎn)運(yùn)操作規(guī)范和有效的 關(guān)鍵，可大幅降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險，進(jìn)一步優(yōu)化急診資源，同時 也是檢查和評價轉(zhuǎn)運(yùn)效果的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)急診危重癥患者 的特點(diǎn)和臨床工作實(shí)際情況，制定了ACCEPTANCE標(biāo)準(zhǔn)化 分級轉(zhuǎn)運(yùn)流程，包括:評估分級，溝通解釋 表1 轉(zhuǎn)運(yùn)分級標(biāo)準(zhǔn) 評估項(xiàng)目評估項(xiàng)目 生命體征情況生命體征情況在生命支持條件下，生命體征在生命支持條件下，生命體征不平穩(wěn)不平穩(wěn) 在生命支持條件下，生命體征在生命支持條件下，生命體征相對穩(wěn)定相對穩(wěn)定無需生命支持條件下，生命體無需生命支持條件下，

25、生命體征尚平穩(wěn)征尚平穩(wěn)意識狀態(tài)（意識狀態(tài)（GCS評分）評分）昏迷，昏迷，GCS評分評分 9分分輕度昏迷，輕度昏迷，GCS評分評分912分分GCS評分評分12分分呼吸支持情況呼吸支持情況人工氣道，呼吸支條件高，人工氣道，呼吸支條件高，PEEP8cmH2O，F(xiàn)iO260%人工氣道，呼吸支持條件不高人工氣道，呼吸支持條件不高，PEEP8無人工氣道，可自主咳痰無人工氣道，可自主咳痰循環(huán)支持情況循環(huán)支持情況泵入泵入2種及以上血管活性藥物種及以上血管活性藥物泵入泵入1種及以上血管活性藥物種及以上血管活性藥物無需血管活性藥物無需血管活性藥物臨床主要問題臨床主要問題急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常急性心肌梗死、嚴(yán)重

26、心律失常、嚴(yán)重呼吸困難、反復(fù)抽搐、嚴(yán)重呼吸困難、反復(fù)抽搐、致命創(chuàng)傷、夾層、主動脈瘤等致命創(chuàng)傷、夾層、主動脈瘤等ECG懷疑心肌梗死、非懷疑心肌梗死、非COPD患者患者SaO290%、外科急腹癥、外科急腹癥、劇烈頭痛、嚴(yán)重骨折、持續(xù)、劇烈頭痛、嚴(yán)重骨折、持續(xù)高熱等高熱等慢性疾癥慢性疾癥轉(zhuǎn)運(yùn)時間轉(zhuǎn)運(yùn)時間20min10min且且20min10min 注：前注：前5項(xiàng)為主要評估項(xiàng)目，依據(jù)項(xiàng)為主要評估項(xiàng)目，依據(jù)5項(xiàng)中最高級進(jìn)行分級，轉(zhuǎn)運(yùn)時間為次要指標(biāo)，可依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；項(xiàng)中最高級進(jìn)行分級，轉(zhuǎn)運(yùn)時間為次要指標(biāo)，可依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；1cmH2O0.098kpa轉(zhuǎn)運(yùn)分級I級II級III級 表2

27、 轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備標(biāo)準(zhǔn)人員人員 醫(yī)生醫(yī)生急診工作時間急診工作時間22年年; ;急診住院醫(yī)師培訓(xùn)急診住院醫(yī)師培訓(xùn)1 1階階段第三年；掌握急救段第三年；掌握急救技能技能: :胸外按壓氣管插胸外按壓氣管插管、除顫、電復(fù)律管、除顫、電復(fù)律急診工作時間急診工作時間22年年; ; 急診住院醫(yī)師培訓(xùn)急診住院醫(yī)師培訓(xùn) 1 1階段第二年階段第二年; ;掌握基本急救技能掌握基本急救技能急診工作時間急診工作時間11年年; ; 急診住院醫(yī)師培訓(xùn)急診住院醫(yī)師培訓(xùn)1 1階階段第一年；段第一年；掌握基本急救技能掌握基本急救技能護(hù)士護(hù)士N3N3能級護(hù)士；能級護(hù)士；取得急診?？谱o(hù)士證取得急診?？谱o(hù)士證書；書；熟練使用搶救儀器熟練使

28、用搶救儀器N3N3能級護(hù)士能級護(hù)士; ;熟練使用搶救儀器熟練使用搶救儀器N1N1能級護(hù)士能級護(hù)士; ; 基本使用搶救儀器基本使用搶救儀器 注：以上分級標(biāo)準(zhǔn)為推薦配備標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際情況按照推薦原則進(jìn)行調(diào)注：以上分級標(biāo)準(zhǔn)為推薦配備標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際情況按照推薦原則進(jìn)行調(diào)整整轉(zhuǎn)運(yùn)分級轉(zhuǎn)運(yùn)分級I I級級II II級級IIIIII級級 表3 轉(zhuǎn)運(yùn)裝備配備標(biāo)準(zhǔn)裝備裝備 儀器設(shè)備儀器設(shè)備儀器設(shè)備包括氧氣儀器設(shè)備包括氧氣2 2瓶瓶、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)或呼吸機(jī)或PEEPPEEP簡易呼簡易呼吸器、口咽氣道、微吸器、口咽氣道、微量泵量泵2 2個、個、AEDAED除顫儀除顫儀

29、、便攜式吸痰器、插、便攜式吸痰器、插管用時管用時) )、穿刺用物、穿刺用物 包括氧氣包括氧氣1 1瓶、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)瓶、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器、護(hù)儀、簡易呼吸器、口咽氣道、微量泵口咽氣道、微量泵1 1個個、AEDAED除顫儀（必要時除顫儀（必要時）、穿刺用物）、穿刺用物氧氣氧氣1 1瓶、指夾式脈搏瓶、指夾式脈搏血氧儀、簡易呼吸器血氧儀、簡易呼吸器（必要時）、穿刺用（必要時）、穿刺用物物藥品藥品腎上腺素、多巴胺、腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、咪達(dá)唑侖、胺碘酮、咪達(dá)唑侖、利多卡因、阿托品、利多卡因、阿托品、生理鹽水生理鹽水腎上腺素、咪達(dá)唑侖腎上腺素、咪達(dá)唑侖、生理鹽水、生理鹽水生理鹽水生理鹽水 注：以上分級標(biāo)

30、準(zhǔn)為推薦配備標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際情況按照推薦原則進(jìn)行調(diào)注：以上分級標(biāo)準(zhǔn)為推薦配備標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際情況按照推薦原則進(jìn)行調(diào)整整轉(zhuǎn)運(yùn)分級轉(zhuǎn)運(yùn)分級I I級級II II級級IIIIII級級 充分準(zhǔn)備 （preparation），正常轉(zhuǎn)運(yùn) （transportation），應(yīng)對管理標(biāo)準(zhǔn)化 (administration&normalization)，總 結(jié) 評 價（conclusion&evaluation）。3.3.1評估分級(assessment&classification)評估分級由轉(zhuǎn)運(yùn)決策者(搶救室主班及以上醫(yī)生)負(fù)責(zé)，從患者病情(包括生命體征、意識、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題五項(xiàng))和預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時間進(jìn)行評估，確定轉(zhuǎn)運(yùn)分級。分級標(biāo)準(zhǔn)按照轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險由高到低