ACCP2016抗栓治療循證指南

1、ACCP2016抗栓治療循證指南ACCP2019抗栓治療循證指南：急性肺栓塞的治療2019-05-2323:20來源：中日肺血管病多學(xué)科會(huì)診平臺(tái)作者：黃可萬鈞翟振國字體大小-|+重磅消息：美國胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP第10版（ATI。VTE抗栓治療循證指南2019年1月發(fā)表，具體內(nèi)容可見官網(wǎng)介紹。AT10不是對(duì)AT9的整體更新，而是部分更新。隨后在不同雜志將可能發(fā)表系列擴(kuò)展文章。此版指南更符合臨床實(shí)踐，針對(duì)不同的臨床問題、不同的涵蓋范圍，提出不同的推薦意見。本團(tuán)隊(duì)傾情奉獻(xiàn)，供大家批評(píng)指正。推薦等級(jí)（1強(qiáng)推薦、2弱推薦）和證據(jù)等級(jí)（A高質(zhì)量證據(jù)、B中等質(zhì)量證據(jù)、C低質(zhì)量證據(jù)）。一、急性肺栓塞（一、

2、急性肺栓塞（PR的系統(tǒng)性溶栓治療）的系統(tǒng)性溶栓治療1.急性PE合并低血壓的患者（例如，收縮壓90mmHg,若無高出血風(fēng)險(xiǎn)，建議全身溶栓治療（2B級(jí)）。2. 對(duì)于大多數(shù)不合并低血壓的急性PE患者，不推薦全身溶栓治療（1C級(jí)）。某些初始不合并低血壓且出血風(fēng)險(xiǎn)低的急性PE患者，如果開始抗凝治療后出現(xiàn)了進(jìn)行性低血壓的高風(fēng)險(xiǎn),建議全身溶栓治療（2C級(jí)）備注：無低血壓的PE患者若癥狀嚴(yán)重或有明顯的心肺功能受損，需密切監(jiān)測(cè)是否惡化。出現(xiàn)低血壓表明有指征進(jìn)行溶栓治療。心肺功能惡化（如癥狀、生命體征、組織灌注、氣體交換、心臟標(biāo)志物）但未進(jìn)展至低血壓，需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估，如果評(píng)估溶栓治療優(yōu)于單純抗凝治療，可進(jìn)

3、行溶栓治療。此推薦意見更符合臨床實(shí)際，給臨床醫(yī)生更大的個(gè)體化治療空間。二、急性肺栓塞的導(dǎo)管介入治療1.選擇溶栓藥物治療的急性PE患者，推薦經(jīng)外周經(jīng)脈的系統(tǒng)性溶栓優(yōu)于導(dǎo)管介入溶栓治療（CDT（2C級(jí)）。備注：系統(tǒng)性溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，如能夠獲得進(jìn)行CDT治療的專家和資源，更可能選擇CDT而非系統(tǒng)性溶栓治療。這里強(qiáng)調(diào)有經(jīng)驗(yàn)的介入治療的臨床團(tuán)隊(duì)的重要性。2.合并低血壓的急性PE患者，如果存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，系統(tǒng)性溶栓治療失敗，或系統(tǒng)性溶栓治療起效前（如數(shù)小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)可能導(dǎo)致死亡的休克，在有適當(dāng)專家和資源條件下，建議采取導(dǎo)管介入輔助清除血栓（2C級(jí)）。備注：導(dǎo)管輔助血栓清除術(shù)指機(jī)械清除，包括或不包括導(dǎo)管

4、介導(dǎo)溶栓治療。三、肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（三、肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）對(duì)于某些CTEPH患者，如經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)豐富的肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)團(tuán)隊(duì)確認(rèn)，建議施行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（2C級(jí)）。備注：CTEPH患者應(yīng)該接受治療肺動(dòng)脈高壓的專家團(tuán)隊(duì)的評(píng)估。肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)常常可以挽救生命和改變生活。不能進(jìn)行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的CTEPH患者仍然可能從其它旨在降低肺動(dòng)脈壓力的機(jī)械或藥物治療中獲益。四、急性上肢四、急性上肢DVT（UEDVT患者的溶栓治療）患者的溶栓治療1.累及到腋靜脈或更近端靜脈的急性上肢DVT患者，建議單純抗凝治療，優(yōu)于溶栓

5、治療（2C級(jí)）。備注：如下患者更可能選擇溶栓優(yōu)于單純抗凝：（1）很可能從溶栓獲益；（2）可以應(yīng)用CDT;（3）更在意預(yù)防PTS;（4）不在意溶栓起始的復(fù)雜性、費(fèi)用、出血風(fēng)險(xiǎn)。2.接受溶栓治療的急性上肢DVT患者，推薦應(yīng)用與未接受溶栓的類似患者相同強(qiáng)度和療程的抗凝治療（1B級(jí)）。五、五、復(fù)發(fā)性VTE的抗凝治療的抗凝治療1.在使用維生素K拮抗劑（VKA治療（INR處于治療范圍內(nèi)）或使用達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依杜沙班（依從性好）過程中出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)患者，建議至少暫時(shí)轉(zhuǎn)換為LMWH臺(tái)療（2C級(jí)）。備注：VTE復(fù)發(fā)在治療劑量的抗凝治療中很少見，在規(guī)范治療的仍有復(fù)發(fā)，應(yīng)該進(jìn)行以下評(píng)估：（1）重新評(píng)估是否確實(shí)是VTE復(fù)發(fā)；（2）評(píng)估抗凝治療的依從性；（3）考慮可能存在惡性腫瘤。暫時(shí)切換為LMWHS療通常至少為1個(gè)月。此推薦意見更符合臨床實(shí)際情況。2.接受長期LMW師凝治療（依從性好）的患者出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加LMWH勺1/4至1/3劑量。備注：VTE復(fù)發(fā)在治療劑量的抗凝治療中很少見，應(yīng)該