鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊申請審核表_第1頁
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文檔簡介

精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱： 類 別： 資格證書編碼： 執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明1、本表供取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書且在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生申請執(zhí)業(yè)再注冊使用。此表一式兩份，分別由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院留存。2、本表一律用碳素或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-4由相關(guān)部門填寫，封面的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、本表中申請執(zhí)業(yè)類別應(yīng)選填基本醫(yī)療或基本公共衛(wèi)生。6、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7、“相片”一律用近期一寸免冠正面半身照。姓 名性 別相片出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)專業(yè)家庭地址詳細(xì)地址身份證號(hào)碼申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵 編申請執(zhí)業(yè)類別獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作簡歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人健康狀況其他需要說明的問題申請人簽字：年 月 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果 印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見類別： 印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見類別： 印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日縣級(jí)衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址

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