糖尿病慢性并發(fā)癥 大血管病變(1)

1、糖尿病可導(dǎo)致多種并發(fā)癥糖尿病可導(dǎo)致多種并發(fā)癥1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl.

2、1):S78S79. 糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲的首要原因糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒 中危險性增加2-4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5微血管病變微血管病變眼睛眼睛腎臟腎臟神經(jīng)神經(jīng)大血管病變大血管病變?nèi)毖孕呐K病缺血性心臟病周圍血管病變周圍血管病變中風中風足糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥腦血管病腦血管病冠心病冠心病周圍周圍血管血管病病?。ㄎⅲ┭懿∽冃。ㄎⅲ┭懿∽兇螅ㄖ校┭懿∽兇螅ㄖ校┭懿∽?nèi)跞跆靥禺惍愋孕詮姀姡ㄒ话愎芮恢睆剑ㄒ话愎芮恢睆?00500500微

3、米）微米）（動脈粥樣硬化為主）（動脈粥樣硬化為主）視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變腎病變腎病變神經(jīng)病變神經(jīng)病變Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28. 2/3的糖尿病患者死于心血管疾病的糖尿病患者死于心血管疾病 包括冠心病、中風、周圍血管疾病在內(nèi)的大血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因.67%冠心病、中風、周圍血管疾病其它糖尿病患者的死亡原因糖尿病糖尿病心血管病變流行概況心血管病變流行概況0510152025303540糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病冠心病冠心病間歇跛行間歇跛行腦梗塞

4、腦梗塞52095209例隨訪例隨訪2020年（年（Framingham studyFramingham study）男性男性女性女性主要心血管疾病平均每千人年發(fā)病人數(shù)主要心血管疾病平均每千人年發(fā)病人數(shù)糖尿病糖尿病心血管病變流行概況心血管病變流行概況v 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變36% 36% v 糖尿病腎病糖尿病腎病15%15%v 神經(jīng)病變約神經(jīng)病變約30%30%v 心血管病變心血管病變46%46%v 外周血管病外周血管病23%23%v 血脂紊亂血脂紊亂62%62%v 高血壓高血壓36%36% ( (Lancet.1998;43)Lancet.1998;43) 2 2型糖尿病初診時合并型糖尿病初診時

5、合并v 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛33% 33% v 急性心肌梗死急性心肌梗死33%33%v 腦血管意外者腦血管意外者34%34%v 支架內(nèi)再狹窄支架內(nèi)再狹窄46%46%v 普查高血壓病普查高血壓病36%36%v 冠脈造影陽性冠脈造影陽性20%20%v 睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停10%10%下列情況時合并下列情況時合并DM/IGTDM/IGT ( (國內(nèi)會議資料薈萃國內(nèi)會議資料薈萃) ) 糖尿病心血管病變流行概況糖尿病心血管病變流行概況糖尿病冠心病患者的預(yù)期壽命為同齡人糖尿病冠心病患者的預(yù)期壽命為同齡人2/32/3糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病2 2倍倍糖尿病

6、患者糖尿病患者CABGCABG、PTCA5PTCA5年死亡率年死亡率19%19%、35%35%糖尿病心梗比無糖尿病心梗死亡率增加糖尿病心梗比無糖尿病心梗死亡率增加6 6倍倍糖尿病患者心血管病變預(yù)后差糖尿病患者心血管病變預(yù)后差（Haffner SM et al .Engl J Med .1998Haffner SM et al .Engl J Med .1998）2 2型糖尿病和冠心?。盒吞悄虿『凸谛牟。褐滤佬灾滤佬? /非致死性心梗發(fā)生率非致死性心梗發(fā)生率DM - diabetes mellitusMI- myocardial infarction7年心肌梗死發(fā)生率年心肌梗死發(fā)生率3.5%18

7、.8%20.2%45.0%P 0.001P 0.001Non-DiabeticDiabeticNEJM 339: 229-234, 1998n = 1304 n = 69 n = 890 n = 169糖尿病心血管病變臨床特點糖尿病心血管病變臨床特點 冠心病：無癥狀心肌缺血、不典型心絞痛冠心病：無癥狀心肌缺血、不典型心絞痛 無無痛性心肌梗死、非痛性心肌梗死、非Q Q波性心梗波性心梗 造影造影多支病變、介入治療預(yù)后差多支病變、介入治療預(yù)后差 男女男女性別差異縮小、性別差異縮小、 心自主神經(jīng)病變：靜息性心動過速、體位性低血壓心自主神經(jīng)病變：靜息性心動過速、體位性低血壓 糖尿病性心肌病：心衰治療效果

8、差、靜脈輸液耐受差糖尿病性心肌病：心衰治療效果差、靜脈輸液耐受差 （心肌微血管狹窄以及間質(zhì)纖維化使心室順應(yīng)性明顯下降）（心肌微血管狹窄以及間質(zhì)纖維化使心室順應(yīng)性明顯下降）糖尿病心血管病變臨床特點糖尿病心血管病變臨床特點 人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出 性別差異：糖尿病女性腦血管病相對增多性別差異：糖尿病女性腦血管病相對增多 病種差異：缺血性遠多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突病種差異：缺血性遠多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突出出 預(yù)后差異：感染、高滲昏迷、易復(fù)發(fā)、腦功能障礙、癡呆預(yù)后差異：感染、高滲昏迷、易復(fù)發(fā)、腦功能障礙、癡呆腦血管病腦血管病人種差

9、異：西方人種下肢動脈閉塞性粥樣硬化更突出人種差異：西方人種下肢動脈閉塞性粥樣硬化更突出* * 性別特點：性別特點：DMDM女性較非女性較非DMDM女性下肢病變增加突出于男性女性下肢病變增加突出于男性不同部位：下肢病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)不同部位：下肢病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ) 頸動脈病變預(yù)示腦血管意外、腦部缺血性癥狀頸動脈病變預(yù)示腦血管意外、腦部缺血性癥狀 頸內(nèi)動脈病變增加視網(wǎng)膜病變的危險頸內(nèi)動脈病變增加視網(wǎng)膜病變的危險 腎動脈病變加速糖尿病腎病進展腎動脈病變加速糖尿病腎病進展預(yù)后不良：發(fā)生早、進展快、遠端重、截肢多預(yù)后不良：發(fā)生早、進展快、遠端重、截肢多 糖尿病性周圍動脈病變糖尿病

10、性周圍動脈病變 糖尿病心血管病變臨床特點男男女女間歇性跛行間歇性跛行足背動脈波動消失足背動脈波動消失下肢動脈內(nèi)鈣化下肢動脈內(nèi)鈣化37.7%37.7%34.5%34.5%60.9%60.9%24.3%24.3%37.6%37.6%32.2%32.2%* *619619例例2 2型糖尿病隨訪型糖尿病隨訪1313年里弗金斯糖尿病學年里弗金斯糖尿病學( (第第5 5版版) )Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28. 2/3的糖尿病患者死于心血管疾病的糖尿病患者死于心血管疾病 包括冠心病、中風、周圍血管疾病在內(nèi)的

11、大血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因.67%冠心病、中風、周圍血管疾病其它糖尿病患者的死亡原因糖尿病大血管病變和糖尿病大血管病變和微血管病變發(fā)病及進展的危險因素微血管病變發(fā)病及進展的危險因素 危險因素 大血管病變 微血管病變 高血糖 + + 糖化血紅蛋白 + + 多元醇代謝亢進 + + 血小板凝集增高 + + 血清胰島素高值 + + 血清胰島素低值 + + 血清膽固醇增高 + + 血清HDL-C低值 + + 高血壓 + + 肥胖 + + 糖尿病病程 + + 年齡增長 + + 吸煙 + + 脂質(zhì)攝入過多 + +胰島素抵抗中心肥胖 VLDL 甘油三酯高凝固性高血壓微蛋白尿2型糖尿病型糖尿病

12、 隱藏的危險因素隱藏的危險因素2型糖尿病血糖增高心腦血管疾病、死亡糖尿病心血管病變的防治糖尿病心血管病變的防治A-AspirinA-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Blood pressureB-Blood pressure：抗高血壓治療抗高血壓治療C-CholesterinC-Cholesterin：調(diào)脂治療調(diào)脂治療 D-DiabetesD-Diabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖E-EducationE-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運動、心理、戒煙生活方式干預(yù)：飲食、運動、心理、戒煙 綜綜合合治治療療糖尿

13、病的綜合治療糖尿病的綜合治療A代表Aspirin阿司匹林 循證醫(yī)學證據(jù) When to start？A.抗血小板治療糖尿病患者心腦血管事件患病風險增加 糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因 50歲以上的糖尿病患者均需要服用阿司匹林治療阿司匹林可有效預(yù)防 可以有效預(yù)防包括卒中、心梗在內(nèi)的心腦血管事件 已被推薦用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一級預(yù)防和二級預(yù)防，可使心肌梗死降低約30%，卒中降低約20%建議 長期使用時阿司匹林最佳劑量為75-100mg/天以減少消化道損傷抗血小板治療用法推薦 不推薦應(yīng)用阿司匹林21歲以下人群 可考慮使用氯吡格雷（75 mg/d）作為替代治療已有心血管疾病

14、且對阿司匹林過敏者 使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者 其他抗血小板藥物可用于阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動性肝病患者替代治療藥物B What is the Blood Pressures diabetic complication connection? Evidence based medicine Which to select？ 高血壓 流行趨勢 是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，約占糖尿病患者的30%80% 常與多種心血管代謝危險因素并存 可以出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前 與高血糖共同加速血管病變的進展，增加

15、死亡率腦卒中腦卒中任一糖尿病終點任一糖尿病終點糖尿病死糖尿病死亡亡微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥Tight Glucose ControlTight BP Control0-10-20-30-40-50%* p 0.05 as compared to tight glucose controlUKPDS:糖尿病患者降糖/降壓治療的收益高血壓 干預(yù)治療 起始：如果收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，經(jīng)不同日隨訪證實即可開始干預(yù) 目的：最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡的危險 控制目標：140/90mmHg，但不宜過低 首選藥物ACEI或ARB類藥物C What is the C

16、holestrols diabetic complication connection? Evidence based medicine Which is most important？Fibrous capLipid coreThrombusCourtesy of FJ Schoen.Plaque formation1 Fatty streak Plaque vulnerabilityKey role of macrophages 里程碑式他汀類試驗的臨床意義里程碑式他汀類試驗的臨床意義4S（辛伐他?。㎜IPIDCARE（普伐他?。￤OSCOPS（普伐他汀）AFCAPS/TexCAPS（洛伐

17、他汀） 二級預(yù)防一級預(yù)防高危冠心病患者大多數(shù)冠心病患者高危易患冠心病的患者低危易患冠心病的患者安慰劑組每100例5年的心肌梗死發(fā)生率2.87.915.913.222.6危險性 英國糖尿病前瞻性調(diào)查(UKPDS) CHD主要危險因子的作用 預(yù)計預(yù)計 危險性降低危險性降低收縮壓收縮壓 下降下降10 10 mmHg 15%mmHg 15%糖糖基化血紅蛋白基化血紅蛋白 下降下降1% 11%1% 11%LDL LDL 膽膽固醇固醇 下降下降1 1 mmolmmol/l 36%/l 36%HDLHDL膽膽固醇固醇 增加增加0.1 0.1 mmolmmol/l 15%/l 15%Annals of Inte

18、rnal Medicine 1996; 124, 136Annals of Internal Medicine 1996; 124, 136LDL-C 水平水平“正常正常” 的糖尿病患者可能被忽略的糖尿病患者可能被忽略.小而密小而密 的的LDL-C 顆粒具有更強的致動脈粥樣硬化性顆粒具有更強的致動脈粥樣硬化性糖尿病LDL 顆粒LDL-C 水平正常, 但是:LDL-C 水平正常非糖尿病LDL 顆粒 LDL 顆粒數(shù)目 apoB 濃度低冠心病危險高小而密的LDL結(jié)合更多的 apoBAdapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:

19、167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582. apoB LDL-CADA關(guān)于調(diào)節(jié)血脂的推薦關(guān)于調(diào)節(jié)血脂的推薦Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.危險因素危險因素糖尿病一般推薦糖尿病一般推薦高血脂 治療包括生活方式干預(yù) 合并明顯CVD的所有年齡層患者均應(yīng)采用高強度他汀治療 75歲

20、、無CVD危險因素的患者考慮中等強度他汀治療 75歲、同時具有CVD危險因素的患者考慮中高強度他汀治療D 血糖和糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系血糖和糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系? 循證醫(yī)學證據(jù) When to start？135791113156789101112視網(wǎng)膜病變腎臟病變神經(jīng)病變微血管病變相關(guān)危險性HbA1cSkyler: Endo Met Cl N Am 1996糖尿病并發(fā)癥的進展與糖尿病并發(fā)癥的進展與HbA1cHbA1c水平的相關(guān)性水平的相關(guān)性Based on DCCT Data嚴格控制血糖降低糖尿病并發(fā)癥的風險嚴格控制血糖降低糖尿病并發(fā)癥的風險 DCCT1 Kumamoto3 UKPDS4HbA1c

21、 9% to 7 9% to 7% 8% to 7% 視網(wǎng)膜病變 63% 69% 1721%糖尿病腎病 54% 70% 2433%神經(jīng)病變 60% 大血管并發(fā)癥 41%* 16%*Not statistically significant in intervention analysis.1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.2DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:10311

22、7.4UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet.1998;352:837853.E 循證醫(yī)學證據(jù) When to start？糖尿病心血管病變的防治糖尿病心血管病變的防治生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) 糾正不良生活習慣糾正不良生活習慣 保持合理體重范圍保持合理體重范圍 戒煙限酒低鹽常素戒煙限酒低鹽常素 豁達開朗積極向上豁達開朗積極向上 嚴密觀察隨遇而安嚴密觀察隨遇而安 糖尿病心血管病變的防治糖尿病心血管病變的防治綜合治療的益處（循證醫(yī)學資料）綜合治療的益處（循證醫(yī)學資料）縮寫縮寫試驗名稱試驗名稱藥物藥物觀察項目觀察項目效果效果DMD

23、M亞組亞組A AAPTAPTCAPRIECAPRIE抗血小板試驗抗血小板試驗氯吡格雷：阿司匹林氯吡格雷：阿司匹林阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷所有缺血終點所有缺血終點與阿司匹林比與阿司匹林比-25%-25%-8.7%-8.7%B BHOTHOTHOPEHOPE高血壓理想試驗高血壓理想試驗心臟病后果預(yù)防評估心臟病后果預(yù)防評估非洛地平非洛地平雷米普利雷米普利心血管事件心血管事件聯(lián)合終點聯(lián)合終點-22%-22%-50%-50%-25%-25%C C4S4SDAISDAIS北歐辛伐他汀生存試驗北歐辛伐他汀生存試驗糖尿病糖尿病ASAS干預(yù)試驗干預(yù)試驗辛伐他汀辛伐他汀非諾貝特非諾貝特總死亡率總死亡率管腔

24、狹窄進展管腔狹窄進展-32%-32%-40%-40%-43%-43%D DUKPDSUKPDS英國英國DMDM前瞻性研究前瞻性研究降糖藥降糖藥阿替洛爾阿替洛爾DMDM相關(guān)終點相關(guān)終點大血管病變大血管病變-12%-12%-34%-34%E ESTOP-STOP-NIDDMNIDDMDPPDPPIGTIGT干預(yù)試驗干預(yù)試驗糖尿病預(yù)防計劃糖尿病預(yù)防計劃阿卡波糖阿卡波糖雙胍雙胍/ /生活生活I(lǐng)GT-DMIGT-DMIGT-DMIGT-DM-21%-21%-31%-31%-58%-58%2型糖尿病降脂、降壓、抗凝標準治療中的篩查和臨床決策路徑型糖尿病降脂、降壓、抗凝標準治療中的篩查和臨床決策路徑NEJM 2014最新研究：評估1990-2010美國糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的變化研究數(shù)據(jù)：來自美國健康隨訪調(diào)查（NHIS）數(shù)據(jù)庫、美國醫(yī)院出院調(diào)查數(shù)據(jù)庫、美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)及美國國家生命統(tǒng)計系統(tǒng)。研究目的：比