臨床藥師培訓(xùn)基地的師資管理和教學(xué)方法

1、臨床藥師培訓(xùn)基地的師資管理和教學(xué)方法醫(yī)學(xué)教育目的和存在的問題醫(yī)學(xué)教育目的和存在的問題教育目的教育目的能夠運(yùn)用所有掌握的能夠運(yùn)用所有掌握的知識(shí)和技能來解決病人知識(shí)和技能來解決病人實(shí)際問題實(shí)際問題- -具備知識(shí)和技能具備知識(shí)和技能- -運(yùn)用知識(shí)和技能運(yùn)用知識(shí)和技能存在問題存在問題擅長(zhǎng)知識(shí)和技能的教擅長(zhǎng)知識(shí)和技能的教學(xué)學(xué)不擅長(zhǎng)如何在正確的不擅長(zhǎng)如何在正確的時(shí)候利用知識(shí)和技能時(shí)候利用知識(shí)和技能 I hear and I forget. 我聽到了，我忘記了我聽到了，我忘記了 I see and I remember. 我看到的，我記住了我看到的，我記住了I do and I understand. 我做

2、的，我明白了我做的，我明白了 -孔子孔子(BC551-BC497)4如何掌握知識(shí)和技能如何掌握知識(shí)和技能艾賓浩斯記憶曲線艾賓浩斯記憶曲線( (1850-1909)20分鐘，記住分鐘，記住58%1小時(shí)，小時(shí)， 記住記住44%9小時(shí)，小時(shí)， 記住記住36%1天，天， 記住記住33%2天，天， 記住記住 28%6天，天， 記住記住 25%31天，天， 記住記住21%課程整合是提高運(yùn)用知識(shí)和技能的重要方法課程整合是提高運(yùn)用知識(shí)和技能的重要方法課程整合課程整合 - -目的（教學(xué)目標(biāo)）目的（教學(xué)目標(biāo)） - -內(nèi)容內(nèi)容 - -教學(xué)方法（講座、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)教學(xué)方法（講座、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)PBL、病例分

3、析）、病例分析） - -評(píng)估評(píng)估整合方式整合方式 - -按課程整合：病生、解剖、流行病學(xué)、藥物治療學(xué)按課程整合：病生、解剖、流行病學(xué)、藥物治療學(xué) - -按系統(tǒng)整合：心血管、呼吸、腎臟按系統(tǒng)整合：心血管、呼吸、腎臟 5課程整合課程整合(Curriculum Integration )臨床藥師培訓(xùn)中主要問題臨床藥師培訓(xùn)中主要問題學(xué)員方面學(xué)員方面 - -認(rèn)識(shí)方面：培訓(xùn)目的、主動(dòng)性認(rèn)識(shí)方面：培訓(xùn)目的、主動(dòng)性 - -學(xué)習(xí)方法：未建立自主學(xué)習(xí)的能力學(xué)習(xí)方法：未建立自主學(xué)習(xí)的能力 帶教師資帶教師資 - -專業(yè)水平：未接受系統(tǒng)教育專業(yè)水平：未接受系統(tǒng)教育 - -教學(xué)能力：教學(xué)是一門學(xué)問教學(xué)能力：教學(xué)是一門學(xué)問

4、傳統(tǒng)教學(xué)法（傳統(tǒng)教學(xué)法（ Lecture-based learning，LBL ） -講座的形式講座的形式 -老師為主體，學(xué)生被動(dòng)接受老師為主體，學(xué)生被動(dòng)接受 -學(xué)科界限分明，缺乏有機(jī)聯(lián)系，缺乏橫向思維學(xué)科界限分明，缺乏有機(jī)聯(lián)系，缺乏橫向思維 案例教學(xué)法案例教學(xué)法(Case-based learning，CBL) -老師為導(dǎo)向老師為導(dǎo)向以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-based learning，PBL) -將基本知識(shí)和臨床問題整合在一起將基本知識(shí)和臨床問題整合在一起 -學(xué)生為導(dǎo)向?qū)W生為導(dǎo)向 -學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí) 6教學(xué)教學(xué)方法方法 起源：起源：1969年，加拿

5、大年，加拿大McMaster University醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)院 1986年引入我國(guó)，用于醫(yī)學(xué)生的教育年引入我國(guó)，用于醫(yī)學(xué)生的教育 目前已成為國(guó)際較流行的一種教學(xué)方式目前已成為國(guó)際較流行的一種教學(xué)方式 PBL定義定義 -以學(xué)生為中心以學(xué)生為中心 -以小組的形式學(xué)習(xí)，通常以小組的形式學(xué)習(xí)，通常610名學(xué)生名學(xué)生 -老師發(fā)揮引導(dǎo)作用，而不是教學(xué)老師發(fā)揮引導(dǎo)作用，而不是教學(xué) -問題是知識(shí)和技能的載體，激勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)問題是知識(shí)和技能的載體，激勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí) -通過自學(xué)（通過自學(xué)（Self-Directed Learning），獲取新知識(shí)和新技能），獲取新知識(shí)和新技能 PBL是一種主動(dòng)學(xué)習(xí)的形式，促使終

6、身自我學(xué)習(xí)（是一種主動(dòng)學(xué)習(xí)的形式，促使終身自我學(xué)習(xí)（lifelong learning）問題為導(dǎo)向的教學(xué)法問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-based learning，PBL) Barrows, Howard S. Problem-based learning in medicine and beyond: A brief overview. New Directions for Teaching and Learning 1996 (68): 3問題為導(dǎo)向的教學(xué)法問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-based learning，PBL)PBL目的目的-運(yùn)用現(xiàn)有知識(shí)或獲取新知識(shí)，解決實(shí)際問

7、題能運(yùn)用現(xiàn)有知識(shí)或獲取新知識(shí)，解決實(shí)際問題能力力 Develop flexible knowledge-靈活的知識(shí)靈活的知識(shí)Effective problem solving skills-有效的解決問題能力有效的解決問題能力Self-directed learning-自主學(xué)習(xí)自主學(xué)習(xí)Effective collaboration skills-有效的協(xié)作技能有效的協(xié)作技能Intrinsic motivation-內(nèi)在動(dòng)力內(nèi)在動(dòng)力Hmelo-Silver, Cindy E. Problem-Based Learning: What and How Do Students Learn?. Ed

8、ucational Psychology Review 16 (3): 235PBL教學(xué)思路的設(shè)計(jì)教學(xué)思路的設(shè)計(jì)教師課前提出問題教師課前提出問題學(xué)生查找資料學(xué)生查找資料教師總結(jié)教師總結(jié)分組討論分組討論9問題為導(dǎo)向的教學(xué)法問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-based learning，PBL) 學(xué)生在學(xué)生在PBL中作用中作用-是主體，通常是主體，通常6-10名名1.分析問題分析問題2.列出小組關(guān)于問題已掌握的知識(shí)列出小組關(guān)于問題已掌握的知識(shí)3.用自己語言寫下問題用自己語言寫下問題4.列出問題所有可能的解決方法列出問題所有可能的解決方法5.列出擬采取的行動(dòng)列出擬采取的行動(dòng)6.列出小組解決問題需要

9、掌握的知識(shí)列出小組解決問題需要掌握的知識(shí)7.寫出解決問題的解決方案、支持證據(jù)寫出解決問題的解決方案、支持證據(jù)8.對(duì)結(jié)論進(jìn)行匯報(bào)和答辯對(duì)結(jié)論進(jìn)行匯報(bào)和答辯9.反饋反饋-對(duì)個(gè)人和小組表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)對(duì)個(gè)人和小組表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)PBL Northern ILLinosis University，F(xiàn)aulty Development and Instructional Desigh Center10問題為導(dǎo)向的教學(xué)法問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-based learning，PBL) 教師教師(Tutor)在在PBL中作用中作用-通過支持和引導(dǎo)方法實(shí)施和監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí)過通過支持和引導(dǎo)方法實(shí)施和監(jiān)測(cè)

10、學(xué)習(xí)過程程1.確定合適的問題確定合適的問題 -課程相關(guān)課程相關(guān) -能幫助學(xué)生獲得新知識(shí)和技能能幫助學(xué)生獲得新知識(shí)和技能 -問題應(yīng)簡(jiǎn)要，開放式問題應(yīng)簡(jiǎn)要，開放式2.組成小組組成小組 -不同水平不同水平 -鼓勵(lì)學(xué)生鼓勵(lì)學(xué)生3.引導(dǎo)和支持，加深學(xué)生對(duì)新知識(shí)和技能的理解引導(dǎo)和支持，加深學(xué)生對(duì)新知識(shí)和技能的理解PBL Northern ILLinosis University，F(xiàn)aulty Development and Instructional Desigh Center11藥學(xué)教育和醫(yī)院教育具有相似性藥學(xué)教育和醫(yī)院教育具有相似性 PBL，SP1年臨床藥師培訓(xùn)目的年臨床藥師培訓(xùn)目的通過通過1 1年培

11、訓(xùn)，掌握臨床藥師工作方法和臨床思維年培訓(xùn)，掌握臨床藥師工作方法和臨床思維 - -基本理論基本理論 - -基本知識(shí)基本知識(shí) - -基本技能基本技能 自主學(xué)習(xí)的能力自主學(xué)習(xí)的能力 問題設(shè)計(jì)問題設(shè)計(jì) - -臨床中出現(xiàn)的、真實(shí)問題臨床中出現(xiàn)的、真實(shí)問題PBL與臨床藥師培訓(xùn)與臨床藥師培訓(xùn)12以問題為導(dǎo)向的教學(xué)以問題為導(dǎo)向的教學(xué)(Problem-Based Learning，PBL) -為什么需要臨床藥學(xué)？為什么需要臨床藥學(xué)？ -臨床藥師的定位？臨床藥師的定位？ -臨床藥師的作用？臨床藥師的作用？ -臨床藥師的基本技能？臨床藥師的基本技能？如何正確的使用抗菌藥物？如何正確的使用抗菌藥物？-師資要求師資要求

12、 PBL與臨床藥師培訓(xùn)與臨床藥師培訓(xùn)13ACCP對(duì)臨床藥學(xué)的定義對(duì)臨床藥學(xué)的定義 Clinical pharmacy is a health science displine in which pharmacists provide patient care that optimizes medication therapy and promotes health, wellness and disease prevention 臨床藥學(xué)是藥師通過為患者提供服務(wù)，使藥物治療更加合臨床藥學(xué)是藥師通過為患者提供服務(wù)，使藥物治療更加合理，從而改善患者健康和預(yù)防疾病的一門學(xué)科理，從而改善患者健康和預(yù)防

13、疾病的一門學(xué)科目的：藥物治療合理，改善患者健康和預(yù)防疾病目的：藥物治療合理，改善患者健康和預(yù)防疾病臨床藥學(xué)臨床藥學(xué)The Definition of Clinical Pharmacy. ACCP.Pharmacotherapy 2008;28(6):81681714為什么需要臨床藥學(xué)為什么需要臨床藥學(xué)醫(yī)療需求醫(yī)療需求-提高藥物治療效果，縮短住院日，減少藥物治療差錯(cuò)和事故 生命治療需求生命治療需求- -藥物治療和生命治療的平衡 經(jīng)濟(jì)需求經(jīng)濟(jì)需求-降低病人經(jīng)濟(jì)支出醫(yī)改和保險(xiǎn)醫(yī)改和保險(xiǎn)-節(jié)約衛(wèi)生資源 醫(yī)療保險(xiǎn)需求醫(yī)療保險(xiǎn)需求-減輕國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 其他其他-學(xué)科發(fā)展15 定位定位 Within the

14、 system of health care, clinical pharmacists are experts in the therapeutic use of medications 責(zé)任責(zé)任 確保獲得藥物治療目標(biāo)確保獲得藥物治療目標(biāo) 資格資格 Pharm.D. Post-graduate training (PGY-1,PGY-2). 臨床藥師臨床藥師(The Clinical Pharmacist)The Definition of Clinical Pharmacy. ACCP.Pharmacotherapy 2008;28(6):8168171616 工作特點(diǎn)工作特點(diǎn) 對(duì)病人進(jìn)行

15、直接觀察，評(píng)價(jià)患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)（對(duì)病人進(jìn)行直接觀察，評(píng)價(jià)患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)（“臨床臨床”的含義）的含義） 工作模式工作模式 獨(dú)立工作獨(dú)立工作(Independently) 協(xié)作模式協(xié)作模式(Collaboration with other health care professionals) 臨床藥師臨床藥師(The Clinical Pharmacist)The Definition of Clinical Pharmacy. ACCP.Pharmacotherapy 2008;28(6):8168171717臨床藥師在醫(yī)療系統(tǒng)中的作用臨床藥師在醫(yī)療系統(tǒng)中的作用The Roles of

16、 Clinical pharmacist 知識(shí)結(jié)構(gòu)知識(shí)結(jié)構(gòu) 獨(dú)特的藥學(xué)知識(shí)和技巧，成為藥物治療的專家獨(dú)特的藥學(xué)知識(shí)和技巧，成為藥物治療的專家 主觀主觀 具備確保和促進(jìn)藥物治療合理的積極性具備確保和促進(jìn)藥物治療合理的積極性 客觀客觀 提供客觀的、循證的藥物治療信息和建議提供客觀的、循證的藥物治療信息和建議 日常工作是為患者和醫(yī)務(wù)人員提供藥物治療評(píng)估和建議日常工作是為患者和醫(yī)務(wù)人員提供藥物治療評(píng)估和建議The Definition of Clinical Pharmacy. ACCP.Pharmacotherapy 2008;28(6):8168171818臨床藥師的作用臨床藥師的作用 發(fā)現(xiàn)潛在的

17、或?qū)嶋H發(fā)生的用藥問題發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H發(fā)生的用藥問題 解決實(shí)際發(fā)生的用藥問題解決實(shí)際發(fā)生的用藥問題 防止?jié)撛诘挠盟巻栴}防止?jié)撛诘挠盟巻栴} Interrelationships among mortality rates, drug cost, total costs of care and length of stay in US hospital: Summary and recommedation for clinical pharmacy services and staffing Pharmacotherapy 2001;21:129-41研究表明，臨床藥師可以研究表明，臨床藥師可以1.

18、1.縮短平均住院日縮短平均住院日2.2.降低死亡率降低死亡率3.3.減少患者醫(yī)療費(fèi)用減少患者醫(yī)療費(fèi)用4.4.提供患者醫(yī)療質(zhì)量提供患者醫(yī)療質(zhì)量5.5.減少藥品不良反應(yīng)減少藥品不良反應(yīng)6.6.減少藥品差錯(cuò)、事故減少藥品差錯(cuò)、事故1919制約我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展的因素制約我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展的因素 因素眾多：教育、人才、醫(yī)院認(rèn)可等，但主要是因素眾多：教育、人才、醫(yī)院認(rèn)可等，但主要是 在目前我國(guó)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制仍是項(xiàng)目收費(fèi)、自負(fù)盈虧的情況下，臨在目前我國(guó)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制仍是項(xiàng)目收費(fèi)、自負(fù)盈虧的情況下，臨床藥學(xué)的學(xué)術(shù)價(jià)值僅通過社會(huì)的、倫理的、道德的、醫(yī)療的價(jià)值床藥學(xué)的學(xué)術(shù)價(jià)值僅通過社會(huì)的、倫理的、道德的、醫(yī)療的價(jià)值來實(shí)

19、現(xiàn)。這樣學(xué)科的發(fā)展是沒有動(dòng)力。來實(shí)現(xiàn)。這樣學(xué)科的發(fā)展是沒有動(dòng)力。 只有當(dāng)我國(guó)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制采取病種收費(fèi)或預(yù)付費(fèi)的方式的時(shí)候，臨床只有當(dāng)我國(guó)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制采取病種收費(fèi)或預(yù)付費(fèi)的方式的時(shí)候，臨床藥學(xué)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值才能顯現(xiàn)出來、只有這個(gè)時(shí)候?qū)W科的發(fā)展才有了真正藥學(xué)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值才能顯現(xiàn)出來、只有這個(gè)時(shí)候?qū)W科的發(fā)展才有了真正的動(dòng)力的動(dòng)力20呂遷洲 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 臨床藥學(xué)和臨床藥師作用 20臨床藥師應(yīng)具備的能力臨床藥師應(yīng)具備的能力21American College of Clincal Pharmacy Pharmacotherapy 200821藥師應(yīng)具備的知識(shí)和技能藥師應(yīng)具備的知識(shí)和技能 良好的溝通和

20、協(xié)助技能良好的溝通和協(xié)助技能 必要性和合作關(guān)系必要性和合作關(guān)系 專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)專業(yè)的藥學(xué)知識(shí) 患者患者- -微生物微生物- -藥物藥物 恰當(dāng)?shù)那腥朦c(diǎn)恰當(dāng)?shù)那腥朦c(diǎn)療效方面：藥物在治療中的地位療效方面：藥物在治療中的地位安全方面：藥物不良反應(yīng)安全方面：藥物不良反應(yīng)/ /藥物相互作用藥物相互作用2222基本理論、基本知識(shí)和基本技能相關(guān)基本理論、基本知識(shí)和基本技能相關(guān)- -藥物不良反應(yīng)：判斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)參數(shù)、處置原則藥物不良反應(yīng)：判斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)參數(shù)、處置原則- -藥物咨詢：步驟、依據(jù)藥物咨詢：步驟、依據(jù)- -藥物相互作用：起效時(shí)間、嚴(yán)重程度、機(jī)理、臨床處置藥物相互作用：起效時(shí)間、嚴(yán)重程度、機(jī)理、臨床處置

21、 專業(yè)相關(guān)專業(yè)相關(guān) 問題：?jiǎn)栴}： 如何正確的使用抗菌藥物？如何正確的使用抗菌藥物？ 藥師應(yīng)關(guān)注的常見問題藥師應(yīng)關(guān)注的常見問題23如何正確的使用抗菌藥物如何正確的使用抗菌藥物？學(xué)員的責(zé)任學(xué)員的責(zé)任-自主學(xué)習(xí)、分工、討論自主學(xué)習(xí)、分工、討論1.什么是抗菌藥物？什么是抗菌藥物？2.抗菌藥物合理使用原則？抗菌藥物合理使用原則？3.不合理使用的表現(xiàn)？不合理使用的表現(xiàn)？4.微生物學(xué)微生物學(xué)-常見致病菌有哪些？常見致病菌有哪些？5.患者患者-宿主免疫系統(tǒng)如何？宿主免疫系統(tǒng)如何？6.藥物藥物-PK/PD？帶教老師的責(zé)任帶教老師的責(zé)任-建議、引導(dǎo)建議、引導(dǎo)24什么是最佳的抗菌藥物治療方案？什么是最佳的抗菌藥物治

22、療方案？25治療效果最佳治療效果最佳不良反應(yīng)最小不良反應(yīng)最小耐藥性最小耐藥性最小p恰當(dāng)?shù)某跏贾委熐‘?dāng)?shù)某跏贾委焢合適的抗菌藥物種類合適的抗菌藥物種類- -PD - -機(jī)體機(jī)體 - -微生物微生物 - -抗菌藥物抗菌藥物p正確的給藥方案正確的給藥方案- -PK - -劑量劑量 - -給藥頻率給藥頻率 - -療程療程 - -輸注時(shí)間輸注時(shí)間 - -特殊人群特殊人群Owens RC, Ambrose PG. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;57(suppl 3):S77-S83.p陷阱陷阱1- CHOOSING ANTIBIOTIC THERAPY BASED SO

23、LELY ON SPECTRUM-僅根據(jù)抗菌譜選擇藥物僅根據(jù)抗菌譜選擇藥物p陷阱陷阱2- PROLONGED USE OF IV ANTIBIOTICS IN HOSPITALIZED PATIENTS-長(zhǎng)時(shí)間使用注射用抗菌藥物長(zhǎng)時(shí)間使用注射用抗菌藥物p陷阱陷阱3- USE OF COMBINATION THERAPY TO PREVENT ANTIBIOTIC RESISTANCE-聯(lián)合用藥組織耐藥菌的產(chǎn)生聯(lián)合用藥組織耐藥菌的產(chǎn)生p陷阱陷阱4- OVERRELIANCE ON MICROBIOLOGY SUSCEPTIBILITY TESTING-過分依賴藥敏報(bào)告過分依賴藥敏報(bào)告p陷阱陷阱5

24、- USE OF ANTIBIOTICS FOR PERSISTENT FEVERS-持續(xù)發(fā)熱就使持續(xù)發(fā)熱就使用抗菌藥物用抗菌藥物p陷阱陷阱6- INADEQUATE SURGICAL THERAPY-外科治療不充分外科治療不充分抗生素陷阱 Antibiotic Pitfalls26抗感染治療三角抗感染治療三角宿主宿主病原體病原體抗菌藥物抗菌藥物Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl ) S525-3027抗感染治療三角抗感染治療三角- -宿主宿主宿主宿主菌藥物菌藥物Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl) S

25、525-30評(píng)價(jià)宿主的受損情況評(píng)價(jià)宿主的受損情況 - -合并疾病（營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肝腎疾病、免疫疾?。┖喜⒓膊。I(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肝腎疾病、免疫疾?。?- -內(nèi)科內(nèi)科/ /外科干預(yù)（藥物、近期手術(shù)、插管）外科干預(yù)（藥物、近期手術(shù)、插管） - -特殊人群特殊人群藥物在體內(nèi)處置改變藥物在體內(nèi)處置改變 - -CRRT抗感染治療三角抗感染治療三角- -病原體病原體病原體病原體抗菌藥抗菌藥Suppl) S525-30細(xì)菌、真菌、結(jié)核、病毒細(xì)菌、真菌、結(jié)核、病毒感染部位感染部位細(xì)菌耐藥性增加細(xì)菌耐藥性增加-ESKAPE -腸球菌腸球菌Enterococcus faecium -金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球

26、菌MRSA -克雷伯菌克雷伯菌Klebsiella species -不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌Acinetobacter baumannii -假單胞菌假單胞菌Pseudomonas aeruginosa -腸桿菌腸桿菌Enterobacter species 臨床常見細(xì)菌的分類臨床常見細(xì)菌的分類p革蘭氏陽性菌革蘭氏陽性菌G+ -葡萄球菌： 金葡菌，表皮葡萄球菌 -鏈球菌： 肺炎鏈球菌，草綠色鏈球菌，化膿性鏈球菌，糞鏈球菌 -腸球菌：糞腸球菌，屎場(chǎng)球菌 -桿菌：棒狀桿菌，李斯特p革蘭氏陰性革蘭氏陰性G- -球菌：奈瑟菌 ( 腦膜炎奈瑟菌,淋病奈瑟菌)-桿菌：腸桿菌（大腸桿菌，克雷伯菌，沙門氏菌，志賀菌

27、）、銅綠假 單胞菌、不動(dòng)桿菌、流感嗜血桿菌菌p厭氧菌厭氧菌 -放線菌 -脆弱擬桿菌 -艱難梭菌 -消化鏈球菌p非典型致病菌非典型致病菌 -衣原體：肺炎衣原體、沙眼衣原體 -支原體：肺炎支原體 -軍團(tuán)菌：30感染部位與病原體的關(guān)系感染部位與病原體的關(guān)系感染部位感染部位喉炎鼻竇炎肺炎心內(nèi)膜炎腸胃炎可能病原體可能病原體呼吸道病毒肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌沙門氏菌,志賀菌金黃色葡萄球菌ABX guideline- Diagnosis and Treatment of ID 2nd 感染部位感染部位腦膜炎腹膜炎尿路感染盆腔炎可能病原體可能病原

28、體肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌G-流感嗜血桿菌大腸桿菌腸球菌厭氧菌變形桿菌G-大腸桿菌、克雷伯變形桿菌、假單胞淋病奈瑟菌沙眼衣原體 厭氧菌抗感染治療三角抗感染治療三角- -抗菌藥物抗菌藥物抗菌藥物抗菌藥物Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl) S525-30需考慮藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)需考慮藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)(PK/PD)問題問題p抗菌譜：窄譜抗菌譜：窄譜or廣譜？廣譜？p抑菌劑抑菌劑or殺菌劑？殺菌劑？p單藥單藥or聯(lián)合用藥？聯(lián)合用藥？p感染部位的穿透力？感染部位的穿透力？ -腦膜炎、膽道感染、肺炎腦膜炎、膽道感染、肺炎p給藥劑量、途徑和療程給藥劑量、途

29、徑和療程p藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng) -肝腎毒性、過敏、出血肝腎毒性、過敏、出血 抗菌譜抗菌譜- -窄譜窄譜vsvs廣譜廣譜窄譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物- -青霉素青霉素G+G+- -紅霉素紅霉素G+G+- -克林霉素克林霉素G+G+- -夫西地酸夫西地酸G+G+- -氨基糖苷類氨基糖苷類G-G-p對(duì)正常菌群影響小對(duì)正常菌群影響小p二重感染風(fēng)險(xiǎn)小二重感染風(fēng)險(xiǎn)小p醫(yī)院耐藥性風(fēng)險(xiǎn)小醫(yī)院耐藥性風(fēng)險(xiǎn)小廣譜抗菌藥物（廣譜抗菌藥物（G G+ +and Gand G- -）- -氨芐西林、阿莫西林氨芐西林、阿莫西林- -頭孢類頭孢類- -多西環(huán)素、米諾環(huán)素多西環(huán)素、米諾環(huán)素- -氟喹諾酮氟喹諾酮p中性粒細(xì)胞減少癥

30、初始治療中性粒細(xì)胞減少癥初始治療p嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染p混合感染混合感染p細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果未知細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果未知作用機(jī)理作用機(jī)理- -抑菌抑菌vsvs殺菌殺菌抑菌作用抑菌作用-大環(huán)內(nèi)酯類-利奈唑胺-氯霉素-克林霉素-四環(huán)素-利福霉素-磺胺類殺菌作用殺菌作用-青霉素-頭孢類-碳青霉烯-氨基糖苷-氟喹諾酮-萬古霉素-甲硝唑34 單藥治療單藥治療vs vs 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥下列情況下聯(lián)合用藥可能是合適的下列情況下聯(lián)合用藥可能是合適的嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染混合感染混合感染耐藥菌的協(xié)同作用耐藥菌的協(xié)同作用 預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生 - -結(jié)核：異煙肼結(jié)核：異煙肼+ +利福平利福平+ +乙胺丁醇乙胺丁

31、醇+ +吡嗪酰胺吡嗪酰胺 - -隱球菌腦膜炎：兩性霉素隱球菌腦膜炎：兩性霉素+5FC+5FC - -假單胞菌：抗假單孢活性青霉素假單胞菌：抗假單孢活性青霉素+ +氨基糖苷類氨基糖苷類 35口服給藥口服給藥 or 靜脈給藥?kù)o脈給藥常用抗生素的生物利用度常用抗生素的生物利用度喹諾酮類喹諾酮類諾氟沙星諾氟沙星30-40%環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星60-80%左氧氟沙星左氧氟沙星99%莫西沙星莫西沙星90%內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類阿莫西林阿莫西林89%頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯3752%頭孢地尼頭孢地尼21%頭孢妥侖匹酯頭孢妥侖匹酯16%頭孢拉啶頭孢拉啶90%頭孢丙烯頭孢丙烯9095%頭孢克洛頭孢克洛90%大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯

32、類克拉霉素克拉霉素50%阿奇霉素阿奇霉素3738%四環(huán)素類四環(huán)素類多西環(huán)素多西環(huán)素90%美滿霉素美滿霉素90%其他其他甲硝唑甲硝唑100%異煙肼異煙肼90%伏立康唑伏立康唑96%氟康唑氟康唑90%利奈唑胺利奈唑胺100%Switch IV to PO as soon as possible !36臨床意義臨床意義- -序貫治療序貫治療 建議和證據(jù)等級(jí)建議和證據(jù)等級(jí)p若病人滿足一定的條件，選擇生物利用度好的口服抗菌藥物代替靜脈給藥，可減少住院天若病人滿足一定的條件，選擇生物利用度好的口服抗菌藥物代替靜脈給藥，可減少住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用( A-) 37Dellit TH et al. I

33、nfectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007 Jan 15;44(2):159-77臨床意義臨床意義- -序貫治療序貫治療p IV to PO 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) p缺點(diǎn)缺點(diǎn)(Disadvantage) -治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)：患者口服藥物的順應(yīng)性治療失

34、敗的風(fēng)險(xiǎn)：患者口服藥物的順應(yīng)性 -耐藥性增加：不恰當(dāng)?shù)目咕幬锸褂蔑L(fēng)險(xiǎn)耐藥性增加：不恰當(dāng)?shù)目咕幬锸褂蔑L(fēng)險(xiǎn) -癥狀或體征好轉(zhuǎn)癥狀或體征好轉(zhuǎn)/緩解體溫緩解體溫 恢復(fù)正常（粒缺發(fā)熱除外）恢復(fù)正常（粒缺發(fā)熱除外）-口服生物利用度高口服生物利用度高 -胃腸道功能完整胃腸道功能完整 38Dellit TH et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program

35、 to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007 Jan 15;44(2):159-77分布分布細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液男男40%，女，女35%體液的含量、分布和組成體液的含量、分布和組成 - -水是人體主要成分：水是人體主要成分：脂肪含水量脂肪含水量1030%，骨骼肌含水量，骨骼肌含水量7580% - -細(xì)胞內(nèi)液絕大部分存在于骨骼肌細(xì)胞內(nèi)液絕大部分存在于骨骼肌 - -組織間液能夠迅速與細(xì)胞內(nèi)液或血漿進(jìn)行交換并取得平衡組織間液能夠迅速與細(xì)胞內(nèi)液或血漿進(jìn)行交換并取得平衡組織間液組織間液15%血血 漿漿 5%藥物是否能夠到達(dá)感染部位？

36、藥物是否能夠到達(dá)感染部位？藥動(dòng)學(xué)參數(shù)藥動(dòng)學(xué)參數(shù) - 表觀分布容積表觀分布容積:決定藥物分布在細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液或組織中決定藥物分布在細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液或組織中 70kg： 血液：血液：5-6L 細(xì)胞外液：細(xì)胞外液：14L 細(xì)胞內(nèi)液：細(xì)胞內(nèi)液：28L -蛋白結(jié)合率：只有游離藥物發(fā)揮藥理作用蛋白結(jié)合率：只有游離藥物發(fā)揮藥理作用感染部位感染部位 -腦膜炎：腦膜炎： -肺炎：肺炎： -骨髓炎：骨髓炎： -抗生素相關(guān)腹瀉：抗生素相關(guān)腹瀉： -腎盂腎炎：腎盂腎炎：血液血液組織分布組織分布（感染部位？（感染部位？) )生理屏障生理屏障 - -血腦屏障血腦屏障 - -玻璃體玻璃體 - -前列腺前列腺 - -乳

37、汁乳汁血腦屏障穿透能力血腦屏障穿透能力非常好非常好(Very Good )-無論是否有炎癥，腦脊液穿透力非常好無論是否有炎癥，腦脊液穿透力非常好 -甲硝唑（100%） -異煙肼(90-100%) -利奈唑胺(70%) -氯霉素（50%） -SMZ好好(good)-有炎癥時(shí)，腦脊液穿透力好有炎癥時(shí)，腦脊液穿透力好 -青霉素類、頭孢菌素類(ceftazidime 23-37%)、 碳青霉烯類 （meropenem 10-40%）、 -氟喹諾酮類：左氧氟沙星(2342%) 、莫西沙星（82%） -利福平(20%)一般或差一般或差(Fair to Poor)-即使有炎癥時(shí)，腦脊液穿透力差即使有炎癥時(shí)，

38、腦脊液穿透力差 -氨基糖苷類(gentamycin, amikacin)、 -萬古霉素(22%) -大環(huán)內(nèi)酯類(azithromycin, clarithromycin) -克林霉素Applied Therapeutics 9th ， 2009張波，黃曉明，范洪偉張波，黃曉明，范洪偉 1例重癥腦脊液分流器感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)例重癥腦脊液分流器感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010AUC serum = 45.4 AUC csf = 27.9Penetration Index = 61.4% 莫西沙星在腦脊液中的分布莫西沙星在腦脊液中的分布腦室內(nèi)給藥或鞘內(nèi)注射腦室內(nèi)給藥或

39、鞘內(nèi)注射Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:126784 2004給藥時(shí)機(jī)給藥時(shí)機(jī) -靜脈用藥?kù)o脈用藥48-72h無應(yīng)答無應(yīng)答 -臨床情況惡化臨床情況惡化給藥方案：給藥方案： -首次劑量首次劑量 -追加劑量：根據(jù)抑制指數(shù)計(jì)算追加劑量：根據(jù)抑制指數(shù)計(jì)算 抑制指數(shù)（抑制指數(shù)（Inhibitory quotient） -定義：定義：Ccsf谷濃度谷濃度/MIC的比值的比值 -目標(biāo)：目標(biāo)：10-20p 定義定義(Apparent Vol

40、ume of Distribution,Vd) -藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)間平衡時(shí)，溶解藥物的藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)間平衡時(shí)，溶解藥物的“體液體液”總量，描述總量，描述 藥物分布程度的參數(shù)藥物分布程度的參數(shù) 平衡時(shí)藥物在體內(nèi)的量平衡時(shí)藥物在體內(nèi)的量(X) 血漿中藥物的濃度血漿中藥物的濃度(C)p 臨床意義臨床意義 -負(fù)荷劑量要考慮表觀分布容積負(fù)荷劑量要考慮表觀分布容積(Vd) Loading Dose =CgoalVdp 影響因素影響因素 膿毒癥、休克、燒傷、胰腺炎等膿毒癥、休克、燒傷、胰腺炎等 表觀分布容積表觀分布容積Vd=（L或或L/kg）The effect of pathophysiology on p

41、harmacokinetics in the critically ill patient Concepts appraised by the example of antimicrobial agents，Advanced Drug Delivery Reviews，2004水溶性藥物和脂溶性藥物水溶性藥物和脂溶性藥物水溶性藥物水溶性藥物- -細(xì)胞外液細(xì)胞外液p內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類- Piperacillin 1016L- Cefepime 1420L-Meropenem 1220Lp氨基糖苷類氨基糖苷類 -Amikacin 0.25 0.34 L/kg -Gentamicin 0.29 0.3

42、7 L/kg p糖肽類糖肽類 -Vancomycin 0.2 1.25 L/kg -Teicoplanin 1.13 L/kg -Linezolid 4050 L脂溶性藥物脂溶性藥物- -細(xì)胞內(nèi)液或組織細(xì)胞內(nèi)液或組織p氟喹諾酮類氟喹諾酮類 - Ciprofloxacin 2.12.7 L/kg -Levofloxacin 89112 L -Moxifloxacin 1.7 2.7 L/kg p大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 -Azithromycin 2331.1 L/kg - Clarithromycin 243 266 Lp替加環(huán)素替加環(huán)素 7 9 L/kgp克林霉素克林霉素p甲硝唑甲硝唑 The

43、effect of pathophysiology on pharmacokinetics in the critically ill patient Concepts appraised by the example of antimicrobial agents，Advanced Drug Delivery Reviews，2004分布容積與負(fù)荷劑量相關(guān)分布容積與負(fù)荷劑量相關(guān)The effect of pathophysiology on pharmacokinetics in the critically ill patient Concepts appraised by the exa

44、mple of antimicrobial agents，Advanced Drug Delivery Reviews，2004p 酸性藥物通常與白蛋白結(jié)合；堿性藥物與酸性藥物通常與白蛋白結(jié)合；堿性藥物與1 1- -酸糖蛋白以及脂蛋白酸糖蛋白以及脂蛋白結(jié)合結(jié)合p 只有游離的藥物分布、清除和發(fā)揮藥理作用只有游離的藥物分布、清除和發(fā)揮藥理作用p 臨床中需要注意的臨床中需要注意的3種情況種情況 - -高蛋白結(jié)合率高蛋白結(jié)合率( (8595%)的藥物的藥物 例如：例如：99% 98%，游離藥物濃度增加，游離藥物濃度增加2 2倍倍 5% 4%，游離藥物濃度變化不大游離藥物濃度變化不大 - -高清除率，特

45、別是腎小球?yàn)V過的藥物高清除率，特別是腎小球?yàn)V過的藥物 - -藥理作用無法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的藥物（如抗菌藥物）藥理作用無法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的藥物（如抗菌藥物） 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率The Clinical Relevance of Plasma Protein Binding Changes. Clin Pharmacokinet (2013) 52:18抗菌藥物的蛋白結(jié)合率抗菌藥物的蛋白結(jié)合率ICU患者低蛋白血癥發(fā)生率患者低蛋白血癥發(fā)生率4050%低蛋白血癥會(huì)影響高蛋白結(jié)合率藥物的分布和清除低蛋白血癥會(huì)影響高蛋白結(jié)合率藥物的分布和清除 代謝代謝(Metabolism)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)藥動(dòng)學(xué)參數(shù) -代謝部位：肝臟代謝

46、部位：肝臟 -代謝類型：代謝類型：I相反應(yīng)和相反應(yīng)和II相反應(yīng)相反應(yīng)代謝環(huán)節(jié)易發(fā)生藥物相互作用代謝環(huán)節(jié)易發(fā)生藥物相互作用 -CYP3A4抑制劑抑制劑 紅霉素，克拉霉素，紅霉素，克拉霉素，HIV蛋白酶抑制劑，伊曲康唑，酮康唑蛋白酶抑制劑，伊曲康唑，酮康唑 西咪替丁，胺碘酮，某些西咪替丁，胺碘酮，某些SSRI（氟西汀）（氟西?。?-CYP3A4誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)劑 卡馬西平，苯妥英，利福平，巴比妥卡馬西平，苯妥英，利福平，巴比妥 根據(jù)代謝途徑，調(diào)整給藥劑量和抗菌藥物種類選擇根據(jù)代謝途徑，調(diào)整給藥劑量和抗菌藥物種類選擇 排泄排泄(Excretion) 藥動(dòng)學(xué)參數(shù)藥動(dòng)學(xué)參數(shù) - 排泄途徑：腎臟排泄途徑：腎臟

47、和非腎臟（膽汁）和非腎臟（膽汁） -半衰期：半衰期：T1/2 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 -給藥頻率：半衰期給藥頻率：半衰期 -維持量：肌酐清除率維持量：肌酐清除率 -穩(wěn)態(tài)時(shí)間：穩(wěn)態(tài)時(shí)間：5個(gè)個(gè)T1/2 萬古霉素萬古霉素T1/2 4-6h, 在第在第4次給藥前血藥濃度監(jiān)測(cè)次給藥前血藥濃度監(jiān)測(cè)濃度依賴性濃度依賴性vs時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性1. Craig WA et al. Scand J Infect Dis. 1991;74(suppl):63-70. 2. Shah PM Bactericidal dosie-activity relationships with E. coli, K. pneumo

48、niae and Staph. aureus Dtsch Med Wochenschr. 1976 Feb 27;101(9):325-8.Time (hours)9Log10CFU/mL4768523TobramycinTicarcillinCiprofloxacinControl1/4 MIC1 MIC4 MIC16 MIC64 MIC0246024602468銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌ATCC 27853的殺菌曲線的殺菌曲線抗菌藥物殺菌的抗菌藥物殺菌的3個(gè)主要因素個(gè)主要因素p 第一，抗菌藥物必須與作用靶點(diǎn)結(jié)合第一，抗菌藥物必須與作用靶點(diǎn)結(jié)合 -透過細(xì)胞膜透過細(xì)胞膜(membrane pen

49、etration resistance) -避免外排避免外排(efflux pump resistance) -保持完整保持完整(hydrolysis by beta-lactamases) -靶點(diǎn)沒有改變靶點(diǎn)沒有改變p 第二，與足夠數(shù)量的靶點(diǎn)結(jié)合，這與細(xì)菌內(nèi)藥物濃度相關(guān)第二，與足夠數(shù)量的靶點(diǎn)結(jié)合，這與細(xì)菌內(nèi)藥物濃度相關(guān)p 第三，抗菌藥物與靶點(diǎn)的結(jié)合維持足夠的時(shí)間，以便抑制第三，抗菌藥物與靶點(diǎn)的結(jié)合維持足夠的時(shí)間，以便抑制 細(xì)菌的代謝細(xì)菌的代謝 Richard Quintiliani. Pharmacodynamics of antimicrobial agents: Time-Depende

50、nt vs Concentration-Dependent Killing Drusano & Craig. J Chemother 1997; Drusano et al. Clin Microbiol Infect 1998；The Sanford guidelin to antimicrobial therapy 43th與治療效果與治療效果相關(guān)相關(guān)PK/PDTMIC %AUC/MICCmax/MICPK/PDTMIC 4060%抗菌藥物抗菌藥物青霉素青霉素頭孢菌素頭孢菌素碳青霉烯碳青霉烯阿奇霉素阿奇霉素萬古霉素萬古霉素利奈唑胺利奈唑胺克林霉素克林霉素米諾環(huán)素米諾環(huán)素氨基糖苷氨基

51、糖苷氟喹諾酮氟喹諾酮甲硝唑甲硝唑達(dá)托霉素達(dá)托霉素時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性/無無PAE效應(yīng)效應(yīng) 濃度依賴性濃度依賴性 vs時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性Cmax/MIC 10時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性/PAE效應(yīng)中效應(yīng)中長(zhǎng)長(zhǎng) 濃度依賴性濃度依賴性/PAE效應(yīng)長(zhǎng)效應(yīng)長(zhǎng) 殺菌殺菌/ /持續(xù)作用持續(xù)作用治療目標(biāo)治療目標(biāo)高血清藥物濃度高血清藥物濃度延長(zhǎng)暴露時(shí)間延長(zhǎng)暴露時(shí)間增加給藥劑量增加給藥劑量AUC/MIC G-:100 G+:30-40 碳青霉烯類藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)碳青霉烯類藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁西司他丁美羅培南美羅培南厄他培南厄他培南吸收吸收IVIVIM ( 90%)；IV分布分布20%2%85%-95%代謝代謝腎臟腎臟廣泛代謝廣泛代謝腎臟外腎臟外 （20-25%）腎臟腎臟中度代謝中度代謝排泄排泄腎臟排泄腎臟排泄（50-70%原形）原形）膽汁：膽汁：MIC%)是是 預(yù)測(cè)臨床治療效果的最佳指標(biāo)預(yù)測(cè)臨床治療效果的最佳指標(biāo) -碳青霉烯類藥物的碳青霉烯類藥物的TMIC%應(yīng)在應(yīng)在40%以上以上9.6h/day)450ConcentrationTimeMICTMIC: cumulative percentage of a 24 h period that the drug concentration exceeds the MIC at steadystate pharmacoki