急診危重病監(jiān)護(hù)(課件)

1、急診重癥患者的監(jiān)測(cè)技術(shù) 四一六醫(yī)院急診科 肖婭萍主要內(nèi)容概概 述述 1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)3腎功能監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù)4其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)5危重病的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與支持危重病的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與支持6一、概 述危重癥危重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) 通過(guò)各種監(jiān)護(hù)手段和方法對(duì)患者的病情變通過(guò)各種監(jiān)護(hù)手段和方法對(duì)患者的病情變化適時(shí)進(jìn)行生命和器官功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)化適時(shí)進(jìn)行生命和器官功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)估病情、提供生命和器官功能支持和細(xì)致估病情、提供生命和器官功能支持和細(xì)致的護(hù)理的護(hù)理 通常將通常將急危重病、急性中毒、創(chuàng)傷的危重癥監(jiān)護(hù)急危重病、急性中毒、創(chuàng)傷的危重癥監(jiān)護(hù)統(tǒng)稱為

2、急危重癥監(jiān)護(hù)統(tǒng)稱為急危重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)單元(ICU) 重癥監(jiān)護(hù)單元（intensive care unit, ICU) 是專門(mén)收治危重病癥并給予精心監(jiān)測(cè)和精確治療的單位。重癥監(jiān)護(hù)單元重癥監(jiān)護(hù)單元危重癥監(jiān)護(hù)單元的分類 PICU 內(nèi)科內(nèi)科 ICU CCU SICU ICU EICU ICU的分類的分類 EICU的功能 半開(kāi)放的醫(yī)療環(huán)境，重在緊急搶救生命； “搶救性”重癥監(jiān)護(hù)室： 以監(jiān)護(hù)為手段，具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件、挽救生命和對(duì)各種器官功能支持的能力。監(jiān)護(hù)區(qū)、護(hù)士站、治療室、醫(yī)生監(jiān)護(hù)區(qū)、護(hù)士站、治療室、醫(yī)生辦公辦公室室監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)、治療治療和搶救設(shè)施和搶救設(shè)施 收治急性中毒、急性危重病、嚴(yán)

3、重慢性病急性發(fā)收治急性中毒、急性危重病、嚴(yán)重慢性病急性發(fā)作、創(chuàng)傷以及未能確診但存在高危因素患者作、創(chuàng)傷以及未能確診但存在高危因素患者 醫(yī)醫(yī)生生、護(hù)士、護(hù)工和其他輔助人員、護(hù)士、護(hù)工和其他輔助人員基本設(shè)置 完善救治方案和流程完善救治方案和流程標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的治療標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的治療EICU的基本設(shè)置的基本設(shè)置 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè) 尿量和體溫監(jiān)測(cè)尿量和體溫監(jiān)測(cè)二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)l 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目前已廣泛應(yīng)用于急診科、手術(shù)室和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目前已廣泛應(yīng)用于急診科、手術(shù)室和ICU,成為危重病人搶救所必備的方法之一成為危重病人搶救所必備的方法之一。按

4、照監(jiān)測(cè)途徑不同按照監(jiān)測(cè)途徑不同,可分為無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)二大類。可分為無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)二大類。l急診重癥監(jiān)護(hù)常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：急診重癥監(jiān)護(hù)常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：l心率（心率（heart rate, HR）l血壓（血壓（blood pressure, BP）l中心靜脈壓（中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）l心排出量（心排出量（cardiac output, CO）l肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓（pulmonary arterial pressure, PAP）l肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈楔壓（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）l肺

5、循環(huán)血管阻力肺循環(huán)血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）l尿量尿量l肢體溫度等肢體溫度等無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè) 是應(yīng)用對(duì)組織器官?zèng)]有機(jī)械損傷的方是應(yīng)用對(duì)組織器官?zèng)]有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，如自動(dòng)的無(wú)創(chuàng)血壓血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，如自動(dòng)的無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)（NIBPNIBP）、）、心電心電監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)、脈搏血氧飽和、脈搏血氧飽和度度監(jiān)測(cè)等。具有安全、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)監(jiān)測(cè)等。具有安全、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。等優(yōu)點(diǎn)。無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓無(wú)創(chuàng)血壓心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度混合靜脈血氧

6、飽和度混合靜脈血氧飽和度 無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)心排出量心排出量612543無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)：利用心電圖儀監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)，心電圖監(jiān)測(cè)：利用心電圖儀監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)， 對(duì)各種心律失常具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。對(duì)各種心律失常具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)護(hù)儀可顯示一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形或心律變化，心電監(jiān)護(hù)儀可顯示一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形或心律變化，還可分析心律失常和還可分析心律失常和ST段變化。具有報(bào)警和圖象凍結(jié)功能。段變化。具有報(bào)警和圖象凍結(jié)功能。中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)無(wú)創(chuàng)血壓人工測(cè)量：人工測(cè)量：人工柯氏音法。人工柯氏音法?？率献钤缡褂玫姆椒?，就是通過(guò)袖帶加氣（圖2）壓擠血

7、管，使血流完全堵斷，這時(shí)用聽(tīng)診器聽(tīng)血管的波動(dòng)聲是沒(méi)有的，然后慢慢放氣至聽(tīng)到脈搏聲，此時(shí)認(rèn)為是高壓即收縮壓（如圖1的P1 點(diǎn)）。繼續(xù)放氣通過(guò)聽(tīng)診器能聽(tīng)到強(qiáng)而有力的脈搏聲，且慢慢變輕，直至聽(tīng)到很平穩(wěn)較正常脈搏聲。這時(shí)認(rèn)為血管完全未受擠壓（如圖1的P2點(diǎn)），也就是作為低壓，即舒張壓。無(wú)創(chuàng)血壓 血壓監(jiān)測(cè)能了解患者的循環(huán)情況和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。在血血壓監(jiān)測(cè)能了解患者的循環(huán)情況和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。在血容量及小動(dòng)脈正常時(shí)，動(dòng)脈血壓能可靠反映左心功能。容量及小動(dòng)脈正常時(shí)，動(dòng)脈血壓能可靠反映左心功能。影響血壓的因素：影響血壓的因素： 心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管

8、阻力、血管壁的彈性和血液粘滯度。液粘滯度。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)傷、重復(fù)性好；操作簡(jiǎn)便；適應(yīng)癥廣；按需定時(shí)無(wú)創(chuàng)傷、重復(fù)性好；操作簡(jiǎn)便；適應(yīng)癥廣；按需定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力。測(cè)壓，省時(shí)省力。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：不能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)，不能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)，不能反應(yīng)實(shí)時(shí)血壓不能反應(yīng)實(shí)時(shí)血壓。不能夠反映每。不能夠反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓；不能夠顯示動(dòng)脈波形；測(cè)量結(jié)果受多一個(gè)心動(dòng)周期的血壓；不能夠顯示動(dòng)脈波形；測(cè)量結(jié)果受多方面方面外界外界因素的影響（低溫、外周血管收縮、血容量不足、因素的影響（低溫、外周血管收縮、血容量不足、低血壓）；袖帶捆綁時(shí)間過(guò)長(zhǎng)上肢神經(jīng)缺血、麻木等缺點(diǎn)。低血壓）；袖帶捆綁時(shí)間過(guò)長(zhǎng)上肢神經(jīng)缺血、麻木等缺點(diǎn)。50m

9、mHg時(shí)難以精確測(cè)量。時(shí)難以精確測(cè)量。脈搏血氧飽和度(SPO2)SpO2通常由通常由脈搏氧飽和度指夾脈搏氧飽和度指夾經(jīng)皮測(cè)得。經(jīng)皮測(cè)得。SpO2是根據(jù)血紅蛋白（是根據(jù)血紅蛋白（Hb)具有光吸收的特性設(shè)計(jì)而成。具有光吸收的特性設(shè)計(jì)而成。 基本原理是：HbO2與Hb的分子可吸收不同波長(zhǎng)的光線：HbO2吸收可見(jiàn)紅光 ，波長(zhǎng)為660nm，而Hb吸收紅外線，波長(zhǎng)為940nm。根據(jù)分光光度計(jì)比色原理，一定量的光線傳到分光光度計(jì)探頭，隨著動(dòng)脈搏動(dòng)吸收不同的光量（無(wú)搏動(dòng)的皮膚和骨骼則無(wú)吸收光量的作用）。光線通過(guò)組織后轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，傳入血氧飽和度儀 ，通過(guò)模擬計(jì)算機(jī)以及數(shù)字微處理機(jī)，將光強(qiáng)度數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為SpO2百

10、分比值。 計(jì)算公式： SpO2= HbO2/ （HbO2+ Hb）100具有非侵入性和連續(xù)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)。具有非侵入性和連續(xù)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)。受末梢血循環(huán)情況、外來(lái)光線、血紅蛋白量、膚色差異等因素影響。響。脈搏血氧飽和度(SPO2)臨床意義臨床意義：間接了解病人間接了解病人PO2高低，高低，了解組織的氧供情況了解組織的氧供情況（氧離曲線圖顯示：（氧離曲線圖顯示： SPO2與與PO2在一定范圍在一定范圍內(nèi)呈線性關(guān)系，特別是內(nèi)呈線性關(guān)系，特別是PO2 60mmHg時(shí)）時(shí)）血糖監(jiān)測(cè) 空腹 6.1mmol/L 餐后2小時(shí)11.1mmol/L 隨機(jī)11.1mmol/L 血糖減低 HCO3-判斷酸堿平衡紊亂的簡(jiǎn)易方

11、法(四)四看四看AG,潛在潛在HCO3- ,定二、三重定二、三重 定二重：定二重：AG16,代酸；代酸； 如肺心病如肺心病+腹瀉：腹瀉：pH7.12 , PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸呼酸合并代酸 定三重：定三重： 原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿 AG，定，定AG型代酸，型代酸， 潛在潛在HCO3-預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)HCO3-定代堿定代堿判斷酸堿平衡紊亂的簡(jiǎn)易方法（五）五看癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，驗(yàn)證（五）五看癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，驗(yàn)證診斷準(zhǔn)確性診斷準(zhǔn)確性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力、腱反射、腱

12、反射、 偏低，血清偏低，血清k+ 堿中毒：躁動(dòng)、抽搐、腦功能障礙、血清堿中毒：躁動(dòng)、抽搐、腦功能障礙、血清k+、 血清血清Cl-腎功能腎功能監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)1.尿量尿量2.尿比重尿比重3.尿常規(guī)和生化尿常規(guī)和生化尿量與尿液尿量與尿液血腎功能血腎功能四、腎功能監(jiān)測(cè)1.血尿素血尿素 2.血肌酐血肌酐 3.BUN/SCr腎小管重吸收功能的評(píng)價(jià)尿鈉濃度和鈉排泄分?jǐn)?shù)尿鈉濃度和鈉排泄分?jǐn)?shù)尿尿/血滲透壓比值血滲透壓比值尿蛋白含量尿蛋白含量尿糖尿糖 五、其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌系統(tǒng)肝功能監(jiān)測(cè)主要指標(biāo)主要指標(biāo)： 血清膽紅素肝臟排泄功能 血清白蛋白肝臟合成功能 凝血酶原時(shí)間（PT）肝臟合成功能凝血因子、均在肝臟合成 谷

13、丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 膽酶分離現(xiàn)象 急性重癥肝損傷患者，黃疸進(jìn)行性加重、酶活性進(jìn)行性降低，提示肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重，預(yù)后不佳。胃腸道功能監(jiān)測(cè)評(píng)估要點(diǎn)評(píng)估要點(diǎn)：有無(wú)惡心、嘔吐、嘔血，嘔吐量有無(wú)惡心、嘔吐、嘔血，嘔吐量。大便的性狀和量大便的性狀和量。有無(wú)黃疸和出血傾向有無(wú)黃疸和出血傾向。腹部癥狀和體征腹部癥狀和體征。有無(wú)肝脾腫大和腹水，腸鳴音的變化情況有無(wú)肝脾腫大和腹水，腸鳴音的變化情況。凝血功能監(jiān)測(cè)。凝血功能監(jiān)測(cè)。胃腸道粘膜胃腸道粘膜pH值監(jiān)測(cè)。值監(jiān)測(cè)。腦功能監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察神志、瞳孔大小、對(duì)光反射及眼球運(yùn)動(dòng) 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)成人正常平臥時(shí)1.332.0KPa(1015mmHg) 高熱（T

14、39）時(shí)予以冰帽、冰袋降溫 降低細(xì)胞代謝及耗氧 腦電圖監(jiān)測(cè) 了解大腦的功能和狀態(tài)；診斷癲癇等 腦血流圖監(jiān)測(cè) 反映腦功能狀態(tài)六、危重病營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和支持1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與評(píng)估 2 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 目的 供給細(xì)胞代謝所需要的能量，維持組織器官結(jié)構(gòu)和功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 時(shí)機(jī)選擇 危重病患者，營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。 早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局。在生命體征穩(wěn)定的前提下，危重病患者應(yīng)在入ICU后24-72小時(shí)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持。 預(yù)計(jì)3天不能恢復(fù)正?？诜嬍车牟∪硕家邮苣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。