肝葉切除 (2)

1、肝左葉切除術手術配合肝左葉切除術手術配合成都市第五人民醫(yī)院成都市第五人民醫(yī)院手術室手術室 葉向東葉向東 解剖解剖 肝臟是人體內臟里最大的器官肝臟是人體內臟里最大的器官, ,是人體最大是人體最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借鐮狀韌帶，在下面借鐮狀韌帶，在下面借H H狀的溝分成較大的右狀的溝分成較大的右葉和較小的左葉及兩個次要的葉。葉和較小的左葉及兩個次要的葉。 肝的韌帶肝的韌帶: :肝圓韌帶肝圓韌帶. .鐮狀韌帶鐮狀韌帶. .冠狀韌帶冠狀韌帶. .三角韌帶三角韌帶. .肝胃韌帶肝胃韌

2、帶. .肝十二指腸韌帶肝十二指腸韌帶. .肝結肝結腸韌帶腸韌帶. .肝腎韌帶肝腎韌帶 肝門：長約肝門：長約45cm,45cm,出入肝門的有出入肝門的有 （1 1）在前方，肝總管或左右肝管。）在前方，肝總管或左右肝管。 （2 2）在中間，肝固有動脈及其分支。）在中間，肝固有動脈及其分支。 （3 3）在后方，門靜脈主干及其左右分支。）在后方，門靜脈主干及其左右分支。. .膽道出血膽道出血肝腫瘤肝腫瘤肝外傷肝外傷肝膿腫肝膿腫.肝內膽管結石肝內膽管結石肝包囊蟲病肝包囊蟲病。適應證適應證左半肝切除術左半肝切除術禁忌癥 1 1、已有肺、骨、腦或腹腔淋巴結等處的轉移者已有肺、骨、腦或腹腔淋巴結等處的轉移者

3、2 2、病變?yōu)閺浡突蚨喟l(fā)的癌源已累及肝的兩葉以、病變?yōu)閺浡突蚨喟l(fā)的癌源已累及肝的兩葉以上或浸及第一、二、三肝門者。上或浸及第一、二、三肝門者。3 3、病人有明顯黃疸、腹水或惡變質者、病人有明顯黃疸、腹水或惡變質者4 4、合并明顯肝硬化者、合并明顯肝硬化者5 5、合并有明顯門脈高壓癥伴食道、胃低靜脈曲張、合并有明顯門脈高壓癥伴食道、胃低靜脈曲張或腹壁靜脈明顯擴張，或門靜脈主干有癌栓形成或腹壁靜脈明顯擴張，或門靜脈主干有癌栓形成者者6 6、病人有嚴重出血傾向，凝血梅原時間低于、病人有嚴重出血傾向，凝血梅原時間低于，用維生素不能糾正者，用維生素不能糾正者。手術準備手術準備 基礎器械：剖腹包、衣服

4、、探查包、脾加基礎器械：剖腹包、衣服、探查包、脾加包、框架拉鉤、肝血管吻合器械、超聲刀包、框架拉鉤、肝血管吻合器械、超聲刀、電刀、電刀 一次性用物：電刀、吸引器、手套、各型一次性用物：電刀、吸引器、手套、各型絲線、肝針、板針、敷貼、絲線、肝針、板針、敷貼、50ml50ml空針、留空針、留置針、燈柄套。置針、燈柄套。 高值耗材：血管滑線、纖絲、膠水、蛋白高值耗材：血管滑線、纖絲、膠水、蛋白線。線。 手術切口：一般采用右上經腹直肌或右上正中旁切口探手術切口：一般采用右上經腹直肌或右上正中旁切口探查。當決定行右半肝切除時，因手術范圍較大，可向右查。當決定行右半肝切除時，因手術范圍較大，可向右上方延長

5、，行胸腹聯合切口，并切開膈肌。嬰兒或兒童上方延長，行胸腹聯合切口，并切開膈肌。嬰兒或兒童行右半肝切除術時，可不作開胸，單用右上腹切口或行右半肝切除術時，可不作開胸，單用右上腹切口或肋肋緣下切口緣下切口，必要時切斷右肋弓軟骨即可。，必要時切斷右肋弓軟骨即可。 麻醉方式：全麻插管麻醉方式：全麻插管手術步驟手術步驟 常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)消毒鋪巾。 常規(guī)切皮，電刀依次切開皮下、腹壁各層常規(guī)切皮，電刀依次切開皮下、腹壁各層 配合要點配合要點：及時跟換刀片，紗布。及時傳遞皮膚拉鉤、方：及時跟換刀片，紗布。及時傳遞皮膚拉鉤、方頭拉鉤或者頭拉鉤或者S S拉鉤。及時將短電刀頭更換成長刀頭。準備拉鉤。及時將短電刀頭

6、更換成長刀頭。準備框架拉鉤和開腹紗?？蚣芾^和開腹紗。 安裝框架拉鉤，充分暴露手術野，探查腹腔安裝框架拉鉤，充分暴露手術野，探查腹腔 配合要點配合要點：及時收回手術野器械。：及時收回手術野器械。 用濕紗布墊將胃腸推向左下方，充分暴露肝腫瘤部位。用濕紗布墊將胃腸推向左下方，充分暴露肝腫瘤部位。 配合要點配合要點：紗布濕度適中，注意手術區(qū)域的干燥。：紗布濕度適中，注意手術區(qū)域的干燥。 分離左半肝分離左半肝在切除在切除肝臟之前，先分離附肝臟之前，先分離附著在左半肝上的結締著在左半肝上的結締組織和韌帶。先切斷組織和韌帶。先切斷、結扎肝圓韌帶，利、結扎肝圓韌帶，利用其肝側殘端將肝臟用其肝側殘端將肝臟輕輕

7、下拉，沿前腹壁輕輕下拉，沿前腹壁剪斷鐮狀韌帶。將肝剪斷鐮狀韌帶。將肝臟向后、向下推開，臟向后、向下推開，更好地顯露、切斷冠更好地顯露、切斷冠狀韌帶，并結扎、切狀韌帶，并結扎、切斷在膈面背側的左三斷在膈面背側的左三角韌帶。然后，切斷角韌帶。然后，切斷肝胃韌帶和切開肝十肝胃韌帶和切開肝十二指腸韌帶（注意勿二指腸韌帶（注意勿損傷肝蒂），左半肝損傷肝蒂），左半肝即被分離即被分離分離左半肝上的結締組織分離左半肝上的結締組織剪斷肝鐮狀韌帶剪斷肝鐮狀韌帶剪斷肝左三角韌帶剪斷肝左三角韌帶 處理第處理第1 1肝門肝門的肝門脈的肝門脈管分離肝臟后，用管分離肝臟后，用大拉鉤將肝臟拉向上大拉鉤將肝臟拉向上方，顯露第方

8、，顯露第1 1肝門。有肝門。有時為了防止切除肝葉時為了防止切除肝葉過程中大出血?？上冗^程中大出血?？上扔靡患啿紬l或導尿管用一紗布條或導尿管套入肝蒂脈管處，以套入肝蒂脈管處，以備控制血流。備控制血流。剪斷肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶剪斷肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶 處理第處理第2 2肝門的肝左肝門的肝左靜脈第靜脈第1 1肝門處理肝門處理完畢后，將肝臟拉向完畢后，將肝臟拉向下方，顯露出第下方，顯露出第2 2肝肝門。此時，需先辨清門。此時，需先辨清肝左靜脈與肝中靜脈肝左靜脈與肝中靜脈的解剖關系，有時肝的解剖關系，有時肝中靜脈與肝左靜脈分中靜脈與肝左靜脈分別注入下腔靜脈；有別注入下腔靜脈；有時肝中靜脈先匯入肝

9、時肝中靜脈先匯入肝左靜脈后再注入下腔左靜脈后再注入下腔靜脈。還應注意肝左靜脈。還應注意肝左靜脈在肝外部分較短靜脈在肝外部分較短，常需切開肝包膜才，常需切開肝包膜才能辨清能辨清分離第分離第2 2肝門肝門 用刀背慢慢分離肝用刀背慢慢分離肝左靜脈與肝中靜脈左靜脈與肝中靜脈分叉處，保留肝中分叉處，保留肝中靜脈，再用鈍頭粗靜脈，再用鈍頭粗圓針引粗絲線，貫圓針引粗絲線，貫穿肝實質，結扎肝穿肝實質，結扎肝左靜脈，然后切斷左靜脈，然后切斷，分離第，分離第2 2肝門肝門結扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側離斷左半肝結扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側離斷左半肝 離斷左半肝離斷左半肝沿肝中靜脈沿肝中靜脈左側緣左側緣0

10、.5cm0.5cm處切開肝包處切開肝包膜，用刀背鈍性分離肝實膜，用刀背鈍性分離肝實質，將所遇的左肝脈管，質，將所遇的左肝脈管，一一用彎止血鉗鉗夾后切一一用彎止血鉗鉗夾后切斷、結扎。在此過程中切斷、結扎。在此過程中切勿損傷肝中靜脈主干。再勿損傷肝中靜脈主干。再從肝的臟面前緣向肝實質從肝的臟面前緣向肝實質內鈍性分離，最后切斷門內鈍性分離，最后切斷門靜脈左支，完全離斷左半靜脈左支，完全離斷左半肝。肝斷面的血管和肝管肝。肝斷面的血管和肝管應一一用細絲線結扎或縫應一一用細絲線結扎或縫扎，滲血可用熱鹽水紗布扎，滲血可用熱鹽水紗布敷壓止血敷壓止血鈍性分離肝實質鈍性分離肝實質 網膜覆蓋肝斷面網膜覆蓋肝斷面因因

11、左半肝切除術已將肝左半肝切除術已將肝鐮狀韌帶切除，故肝鐮狀韌帶切除，故肝的斷面需用絲線間斷的斷面需用絲線間斷縫合再加用小網膜或縫合再加用小網膜或大網膜縫合覆蓋，既大網膜縫合覆蓋，既預防腸粘連，又有助預防腸粘連，又有助于止血。如仍有出血于止血。如仍有出血，應在創(chuàng)緣用褥式縫，應在創(chuàng)緣用褥式縫合止血。檢查無滲血合止血。檢查無滲血或漏膽汁后，于左半或漏膽汁后，于左半肝窩及網膜孔處各置肝窩及網膜孔處各置一香煙引流或雙腔管一香煙引流或雙腔管引流，再逐層縫合腹引流，再逐層縫合腹壁壁 處理斷面肝斷面的出血點和漏膽處應分別仔細處理斷面肝斷面的出血點和漏膽處應分別仔細縫扎。再從縫扎。再從T T形管注入生理鹽水形管

12、注入生理鹽水101020ml20ml，檢查有，檢查有無漏膽情況。然后，將創(chuàng)緣盡量用絲線行褥式縫無漏膽情況。然后，將創(chuàng)緣盡量用絲線行褥式縫合，再用大網膜覆蓋創(chuàng)面，并用絲線將其與肝臟合，再用大網膜覆蓋創(chuàng)面，并用絲線將其與肝臟包膜縫合固定。包膜縫合固定。 將切斷的鐮狀韌帶和肝圓韌帶固定在原位，以防將切斷的鐮狀韌帶和肝圓韌帶固定在原位，以防術后發(fā)生肝下垂。檢查無出血、無膽汁漏后，在術后發(fā)生肝下垂。檢查無出血、無膽汁漏后，在肝斷面下方置一香煙引流或雙腔管引流，如作胸肝斷面下方置一香煙引流或雙腔管引流，如作胸腹聯合切口，胸腔內置一橡膠管引流，縫合切口腹聯合切口，胸腔內置一橡膠管引流，縫合切口 清點器械、敷

13、料、用物，常規(guī)關腹。清點器械、敷料、用物，常規(guī)關腹。 配合要點配合要點： 1 1、準備、準備1 1、4 4、7 7號絲線鉗帶線（用大止血號絲線鉗帶線（用大止血鉗帶線）鉗帶線） 2 2、用長針持，最細圓針穿、用長針持，最細圓針穿1 1號絲線。號絲線。 3 3、隨時可能有血管破裂，無論是、隨時可能有血管破裂，無論是“縫縫”還是還是“扎扎”，手術用物的傳遞做到準確快，手術用物的傳遞做到準確快速。速。 4 4、進入腹腔的紗布做到心中有數，縫針、進入腹腔的紗布做到心中有數，縫針每次使用過后，要檢查完整性，防止遺留每次使用過后，要檢查完整性，防止遺留體腔。及時收回使用過的絲線。體腔。及時收回使用過的絲線。注意事項注意事項 術中阻斷肝門時，應準確記錄阻斷時間，一般不術中阻斷肝門時，應準確記錄阻斷時間，一般不超過超過15