第6章 承保及理賠

1、Chapter 7 Insurance OperationsChapter 7 Insurance Operations Chapter 7 Insurance Operations Chapter 7 Insurance Operations Chapter 7 Insurance Operations（一）保險承保的內涵（一）保險承保的內涵1 1、承保的含義：、承保的含義：承保是指保險合同的簽訂過程，即投保人和保險人雙方通過協(xié)商，對保險合同的內容取得意見一致的過程。承保是保險經營一個必不可少的環(huán)節(jié)。完整的承保過程一般包括接受保單、審核檢驗（核保）、接受業(yè)務和繕制單證，其中最重要的是核保環(huán)節(jié)

2、。通過核保，保險人可以篩選非可保風險或不合格的被保險人和保險標的，以保證承保質量，增強企業(yè)在市場上的競爭力。2 2、承保的意義：、承保的意義：（1）有利于合理分散風險；（2）有利于合理厘定費率；（3）有利于促進被保險人防災防損。3 3、展業(yè)與承保分離原則、展業(yè)與承保分離原則Chapter 7 Insurance Operations（二）保險核保（二）保險核保保險核保流程簡圖客戶投保調查并審核是否符合投保規(guī)定如果是，進行風險評估風險可接受風險不可接受保險開價通知客戶拒保否Chapter 7 Insurance Operations（二）保險核保（二）保險核保1 1、核保的含義、核保的含義核保是

3、指保險人對投保申請進行審核，決定是否接受承保這一風險，并在接受承保風險的情況下，確定保險費率的過程。2 2、核保的主要內容、核保的主要內容 審核投保人資格（是否具有保險利益）； 審核保險標的； 審核保險費率； 審核保險金額； 投保人或被保險人的信譽審核。Chapter 7 Insurance Operations（三）承?？刂疲ㄈ┏斜？刂瞥斜？刂剖侵冈诔斜r，依據保險人自身的承保能力控制保險責任，并盡量防止與避免道德風險和心理風險。承?？刂瞥斜？刂瓶刂颇孢x擇控制逆選擇控制人為風險控制人為風險道德風險道德風險心理風險心理風險控制保險責任控制保險責任法律風險法律風險Chapter 7 Insur

4、ance Operations Chapter 7 Insurance Operations（一）人壽保險的承保（一）人壽保險的承保基本步驟：基本步驟：1、填交投保單：營銷員、投保人（被保險人）2、接單初審（快速核保） ：承保內勤3、預收錄入（電腦核保）：收銀員、內勤人員4、專業(yè)核保：專業(yè)核保人員5、繕制保單：制單內勤6、遞送保單：營銷員7、整理歸檔：承保內勤Chapter 7 Insurance Operations1、填交投保單、填交投保單（1 1）投保單填寫注意事項：）投保單填寫注意事項：證件、年齡、職業(yè)代碼、住址和郵寄地址、聯(lián)系回訪電話、受益人資料、投保事項、銀行轉賬事項、（紅利選擇、

5、投連賬戶）、健康與財務告知、投保人與被保險人各自的親筆簽名、筆誤處理。（2 2）一般投保規(guī)則（平安為例）一般投保規(guī)則（平安為例）投保人年滿18周歲，對被保險人具有保險利益投保人的年繳保費不超過其年收入的20投保人或被保險人有一方為異地，則不予受理被保險人未成年人被保險人的人身險死亡責任風險保額最高5萬元累計重大疾病責任保額100萬，累計意外險風險保額1000萬保額與年收入關系：1835歲， 20倍； 3650歲， 15倍； 51歲及以上，8倍。Chapter 7 Insurance Operations1、填交投保單、填交投保單（2 2）一般投保規(guī)則（續(xù)）一般投保規(guī)則（續(xù)）最低保額限制任一險種

6、保險金額為10000元的整數(shù)倍；以份額計算的險種最低份額不得低于1份；意外傷害津貼日保額應為10元的整數(shù)倍；意外醫(yī)療險最低保額不低于5000元。附加險繳費方式與主險一致；繳費年限不得超過對應主險的繳費年限；保險期限不得超過對應主險的保險期限；主險為躉交方式的，不能附加短期險。孕婦投保不得投保意外傷害及附加短期險；投保累計壽險風險保額不超過30萬元；懷孕7個月以上至產后1個月內不得投保含重大疾病保險責任的險種。Chapter 7 Insurance Operations2、接單初審、接單初審承保內勤接收營銷員遞交來的保險費和投保材料，并進行初審。投保材料一般包括投保單、保費暫收收據、業(yè)務員報告書

7、、委托銀行代扣保險費協(xié)議書、各附加問卷等。（1 1）初審注意事項）初審注意事項滿足填寫要求仔細學習投保書填寫、收據填寫和其他單證填寫的注意事項，確保單證填寫符合公司要求。投保事項注意不同險種投保的一般規(guī)則和特殊規(guī)則，確保所投保的險種、保額/份數(shù)、保險年限、繳費年限、主附險搭配等符合投保規(guī)則的要求。備齊資料投保書、對應暫收收據或委托銀行轉賬協(xié)議書、業(yè)務員報告書、相關病歷資料，及保險公司規(guī)定的其他投保資料Chapter 7 Insurance Operations2、接單初審、接單初審（2 2）問題件的錯誤事項）問題件的錯誤事項 普通填寫錯誤：如身份證與生日不符，受益人資 料不全，銀行賬號錯誤或位

8、數(shù)不足等； 違反投保規(guī)則：如投保人、被保險人資格不符，保額違反一般規(guī)則等； 非業(yè)務員品質因素：身份證重號，職業(yè)代碼與客戶電腦資料不符等；收到問題件后，營銷員應及時聯(lián)系客戶，指導客戶按照問題件上的具體事項要求辦理相關事宜。Chapter 7 Insurance Operations3、預收錄入、預收錄入1 1、預收、預收收銀員根據初審合格的投保單、暫收收據和委托銀行代扣保險費協(xié)議書等相關文件，核實與營銷員所繳保險費是否一致，并收取保險費。2 2、錄入、錄入內勤人員將投保資料中的各項信息輸入電腦，并運用電腦進行核保，若不通過，說明投保單填寫有誤，退回營銷員由客戶重新填寫簽字。Chapter 7 I

9、nsurance Operations（四）專業(yè)核保（四）專業(yè)核保對于未能通過業(yè)務內勤人員初審或電腦核保的投保單稱為問問題保件題保件或非標準保件非標準保件。對于問題保件，或者需要醫(yī)務上的支持（即相應的體檢），進行醫(yī)務風險選擇；或者需要派工作人員到投保人、被保險人生活和工作的環(huán)境走訪，向其家屬、鄰居或同事調查了解有關情況，即進行生存調查。專業(yè)核保人員根據體檢和生存調查的結果，對被保險人的風險進行歸類，根據投保規(guī)則和核保規(guī)定作出相應的核保結論，確定承保費率或作出拒保決定。Chapter 7 Insurance Operations（二）人壽保險的核保（二）人壽保險的核保核保過程就是一個危險選擇的過

10、程，其整個程序一般可分為核保過程就是一個危險選擇的過程，其整個程序一般可分為四個階段：四個階段：1、銷售人員核保（第一次危險選擇）2、體檢醫(yī)師核保（第二次危險選擇）3、生存調查核保（第三次危險選擇）4、核保人員核保（第四次危險選擇）Chapter 7 Insurance Operations1、銷售人員核保、銷售人員核保銷售人員核保內容銷售人員核保內容（1）面晤：投保動機、講解和指導；（2）觀察：健康狀況、生活環(huán)境；（3）詢問：健康情況、職業(yè)情況及其他告知事項；（4）了解投保人經濟能力；（5）填寫報告。銷售人員核保要求銷售人員核保要求（1）排除道德風險，確定適合的繳費和保額水平；（2）初步掌握

11、被保險人健康狀況，初步判斷體檢必要性；（3）切實并詳盡履行保險人的說明義務；（4）認真填寫業(yè)務員報告書。Chapter 7 Insurance Operations2、體檢醫(yī)師核保、體檢醫(yī)師核保 投保體檢盡可能在保險公司的體檢機構由專任醫(yī)師進行，同時還應與特約醫(yī)院聯(lián)系，作為對保險體檢的必要補充，從而達到危險選擇特別是健康評估的目的。 專任醫(yī)師或特約醫(yī)師在聽取被保險人的告知和進行身體檢查后，要出具體檢報告書，還應對核保結論提出自己有影響力的核保建議。Chapter 7 Insurance Operations3、核保人員核保、核保人員核保一般程序一般程序（1）搜集投?？蛻糍Y料；（2）初步審核：資

12、料是否齊全，投保需求是否符合公司規(guī)定和承受能力；（3）進一步搜查投保資料：有疑點、有問題的保件，高額保件等；（4）綜合分析，查定核保手冊：確定危險等級；（5）確定承保條件：保準體、次標準體、延期體、拒保體。附：常見的高危職業(yè)附：常見的高危職業(yè)職業(yè)工種高空作業(yè)者飛機試飛員、天線維修人員、鋼骨機構工、空調安裝維修人員等爆破工作者火藥制作者、工程爆破人員等海上作業(yè)者海上打撈、海上捕魚、海上鉆探、潛水員等礦業(yè)、采石工作者井下采礦、爆破采石工、坑道工作者等軍人武裝警察、爆破兵、空中服勤者運動和娛樂人員特級演員、馴獸員其他特種營業(yè)人員、起重機操作工、土木工等Chapter 7 Insurance Oper

13、ations Chapter 7 Insurance Operations一、保險理賠概念與原則一、保險理賠概念與原則1 1、含義、含義保險理賠，是指保險公司在保險標的發(fā)生風險事故后，對被保險人或受益人提出的索賠請求進行處理的行為。2 2、保險理賠的原則、保險理賠的原則（1 1）重合同、守信用）重合同、守信用這是保險人在理賠工作中應遵循的首要原則。在處理賠案時，要嚴格按照保險合同中的條款來理賠，既不能“惜賠”，也不能“濫賠”。（2 2）實事求是）實事求是根據保險條款精神，實事求是地按照具體情況，恰當運用條款處理具體問題，做到合情合理。不能機械地死扣條款，貿然地籠統(tǒng)拒賠。（3 3）主動、迅速、準

14、確、合理）主動、迅速、準確、合理Chapter 7 Insurance Operations二、保險理賠的程序二、保險理賠的程序受理通知損失調查審核保險責任賠付結案Chapter 7 Insurance Operations（一）受理通知（一）受理通知損失發(fā)生非壽險在2年內通知第2年此后三年，壽險還可通知第5年5年后通知無效投保人、被保險人或受益人通知自知曉保險事故發(fā)生之日起五年Chapter 7 Insurance Operations（二）審核保險責任（二）審核保險責任審核保險責任（單證的審核）保單有效性保險責任分析（近因分析）索賠資格單證有效性保單有效期、責任范圍、告知等義務履行損失是否

15、由承保風險所致、是否在保險期限內、是否承保標的等請求賠償?shù)娜耸欠駷楸槐ｋU人、受益人或繼承人繳費憑證、身份證、死亡或傷殘證明、損失證明等Chapter 7 Insurance Operations（三）損失調查（三）損失調查損失調查分析損失原因確定損失范圍與程度認定求償權利（是否有拒賠因素）Chapter 7 Insurance Operations（四）賠付結案（四）賠付結案賠付結案有爭議無爭議協(xié)商仲裁訴訟10日內支付資料歸檔權益轉讓60日內支付最低確定額損余處理Chapter 7 Insurance Operations附：意外與醫(yī)療保險索賠材料附：意外與醫(yī)療保險索賠材料意外醫(yī)療（門診）1、保單2、人身險理賠申