頸椎間盤突出原發(fā)病治療與繼發(fā)性肌筋膜疼痛針刀治療的臨床方法

1、頸椎椎間盤突出原發(fā)病治療與繼發(fā)性肌筋膜疼痛針刀治療的臨床方法李殿寧南京中醫(yī)藥大學(xué)頸椎間盤突出在臨床MR或CT影像檢查中非常多見(jiàn)，但是臨床癥狀的表現(xiàn)卻各不相同，以往的頸椎病分類方法基本上按癥狀表現(xiàn)結(jié)合X線影像檢查將頸椎病分為頸型、椎動(dòng)脈型、脊髓型、臂叢型（或稱神經(jīng)根型）、交感神經(jīng)型、和混合型。由于影像診斷技術(shù)的發(fā)展，頸椎間盤突出的檢出率大大提高，但是頸椎病的臨床表現(xiàn)的現(xiàn)象并無(wú)大的改變，引言（1） 隨著近年肌筋膜疼痛癥研究的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)更多引起各種癥狀表現(xiàn)的機(jī)理多是由于頸椎骨關(guān)節(jié)性病變繼發(fā)的肌筋膜疼痛癥，通過(guò)針刀靶向治療特定的肌筋膜疼痛癥，可以消除頸椎病的各種臨床癥狀，但是并不能改變?cè)l(fā)病的治愈引言

2、（2） 隨著近年肌筋膜疼痛癥研究的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)更多引起各種癥狀表現(xiàn)的機(jī)理多是由于頸椎骨關(guān)節(jié)性病變繼發(fā)的肌筋膜疼痛癥，通過(guò)針刀靶向治療特定的肌筋膜疼痛癥，可以消除頸椎病的各種臨床癥狀，但是并不能治愈原發(fā)病。引言（3）頸椎原發(fā)病沒(méi)有治愈，針刀治愈的肌筋膜疼痛癥就有可能從新復(fù)發(fā)。所以我們根據(jù)臨床，主張對(duì)頸椎間盤突出的原發(fā)性疾病的治療要與繼發(fā)性肌筋膜疼痛同時(shí)進(jìn)行，以斷病根，并消除所謂的各型頸椎病的臨床癥狀復(fù)發(fā)。引言（4） 治療頸椎間盤突出目前臨床最常用的方法是射頻消融法，在臨床，部分醫(yī)生認(rèn)為頸椎間盤突出經(jīng)射頻消融治療，發(fā)病的原因治愈，癥狀就可以消除。但是，臨床的表現(xiàn)實(shí)際更豐富，更多樣，單獨(dú)的射頻消融治療

3、頸椎間盤突出，遺留周圍性癥狀的患者還是非常多見(jiàn)，有時(shí)還因醫(yī)生對(duì)患者的不當(dāng)承諾或醫(yī)患之間的不當(dāng)交流，引發(fā)臨床醫(yī)療糾紛。引言（5） 對(duì)此我們的臨床實(shí)踐提出頸椎椎間盤突出原發(fā)病治療與繼發(fā)性肌筋膜疼痛針刀治療要相互結(jié)合，才能相得益彰。 以往頸椎病分型多依據(jù)臨床癥狀，其實(shí)這些臨床癥狀多數(shù)是由肌筋膜疼痛癥引發(fā)。我們根據(jù)臨床將癥狀表現(xiàn)列為幾組：引言（6）1.頭部癥狀，多見(jiàn)頭痛、頭昏、頭暈、耳鳴、目痛或事物模糊，這些癥狀以往多被描寫為椎動(dòng)脈型頸椎病。2.項(xiàng)部癥狀，多見(jiàn)項(xiàng)僵、項(xiàng)痛、轉(zhuǎn)頭不利，這組癥狀多被描寫為頸型頸椎病。3.臂部癥狀，多見(jiàn)臂部疼痛，上肢串麻、手指發(fā)麻，酸脹感，此組癥狀以往多被描寫為神經(jīng)根型或臂叢

4、壓迫型頸椎病。引言（7）4.肩背束胸疼痛，常表現(xiàn)為描述不清，有束胸感，有時(shí)有心胸不適，這組癥狀以往多被描寫為交感神經(jīng)型頸椎病，如果兼有上述三祖癥狀就被描寫為混合型頸椎病。5.頸部脊髓壓迫型頸椎病在歸類上應(yīng)該屬于神經(jīng)損傷較為特別的一類，即便如此，還是會(huì)伴有繼發(fā)性的肌筋膜疼痛癥臨床表現(xiàn)。以下我們就對(duì)上述頸椎間盤突出繼發(fā)性肌筋膜疼痛的臨床表現(xiàn)和治療進(jìn)行闡述。引言（8） 多見(jiàn)頭痛、頭昏、頭暈、耳鳴、目痛或視物模糊，這些癥狀的靶向肌筋膜疼痛部位是枕下肌和項(xiàng)部深層肌。一、頭部癥狀1、枕下肌 是一組肌肉，共四對(duì)（圖1-1），有枕下神經(jīng)（C1）后支支配。 （1）頭后大直肌 呈三角形，起于第2頸椎棘突，肌纖維斜

5、向外上方，止于枕骨下項(xiàng)線的外側(cè)部。 （2）頭后小直肌 起于寰椎后結(jié)節(jié)，肌纖維向上，止于下項(xiàng)線內(nèi)側(cè)。 （3）頭上斜肌 起于寰椎橫突，肌纖維斜向內(nèi)上方，止于上項(xiàng)線上方外側(cè)部。 （4）頭下斜肌 呈粗柱狀，起于第2頸椎棘突，向外上方止于寰椎橫突。以下我們先復(fù)習(xí)枕下肌的解剖 枕下肌群是緊鄰顱骨底部下方最深的肌肉。此群肌肉引起的癥狀不容易單塊區(qū)分，他們的激痛點(diǎn)是頭痛常見(jiàn)的原因，這種疼痛似乎穿入顱內(nèi)，但不容易被定位。病人可能描述其頭痛為“到處都痛”，往前延伸至枕部、眼睛及前額；但缺乏明確的界限。 引發(fā)枕下肌激痛點(diǎn)和引傳痛還見(jiàn)于姿勢(shì)性因素，如仰頭過(guò)久或轉(zhuǎn)頭過(guò)久。枕下肌癥狀表現(xiàn)枕下肌肌筋膜疼痛的主要體征 主要的

6、要點(diǎn)是激痛點(diǎn)觸壓，在枕下深部，于下項(xiàng)線及寰椎后弓之間體表投影處。如果患者感覺(jué)指壓枕下肌引起的疼痛引傳與其所主述的疼痛形式類似，則具有診斷價(jià)值（圖1-2）。枕下肌筋膜疼痛的針刀治療 （1）患者姿勢(shì) 治療頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌在下項(xiàng)線的附著點(diǎn)和頭后大直肌在樞椎附著點(diǎn)，患者取俯臥位。（2）治療點(diǎn) 枕下肌的治療點(diǎn)主要選擇在下項(xiàng)線的附著處，另外的治療點(diǎn)在寰椎橫突和樞椎棘突，一般不在肌腹施針。 (3)針刃方向 與肌纖維方向一致。 (4)運(yùn)針?lè)?縱行針切、橫行針切；。在寰椎橫突處，針刃到達(dá)骨面，不行針切，針刃固定于原地，略做搖擺，此處不宜大幅移動(dòng)針刃。 (5)輔助治療 針畢，可做頸部牽伸和仰臥旋轉(zhuǎn)

7、側(cè)扳法。 (6)注意點(diǎn) 一般不在肌腹中部做針刀的針切治療，防止針刀入椎管上端。在寰椎骨面，此處有椎動(dòng)脈第三段橫行，損傷椎動(dòng)脈將造成嚴(yán)重后果。上項(xiàng)線和下項(xiàng)線之間的骨面和下項(xiàng)線與枕骨大孔后緣距離枕下肌筋膜疼痛的針刀治療示意圖項(xiàng)部深層肌主要是頸半棘肌和頭半棘肌，頸半棘肌和頭半棘肌既可以引起所謂的頭部癥狀，如頭痛、頭昏、頭暈、耳鳴、目痛或視物模糊，也可以出現(xiàn)項(xiàng)部癥狀，如項(xiàng)僵，項(xiàng)痛，頸部旋轉(zhuǎn)不利。項(xiàng)部深層肌頭半棘肌和頸半棘肌的解剖： （1）頭半棘肌 位于頭夾肌和頸夾肌的深側(cè)，瘦人項(xiàng)部?jī)蓷l縱行的隆突，即為頭半棘肌的表面投影。該肌起于上6位或7位胸椎橫突的尖端，及第46頸椎的關(guān)節(jié)突，有時(shí)有部分纖維起于第7頸

8、椎和第1胸椎的棘突，向上匯聚形成寬闊肌腹，止于枕骨上、下項(xiàng)線之間的內(nèi)側(cè)部。 （2）頸半棘肌 位于頭半棘肌的深側(cè)起于上56個(gè)胸椎橫突，止于第25頸椎棘突，其中大部分肌束止于第2頸椎棘突。頸半棘肌收縮可使胸段和頸段脊柱伸；單側(cè)纖維收縮時(shí)，使相應(yīng)部分的脊柱轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 當(dāng)頭半棘肌單側(cè)收縮時(shí)，使頭伸直并使面部稍微轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。半棘肌受脊神經(jīng)（T1T11）后支支配。 患者主述頭痛,可能診斷為緊張性頭痛或頸源性頭痛。但實(shí)際上，這種慢性頭痛可能由項(xiàng)部深層肌筋膜疼痛引傳痛所構(gòu)成。 患者晚間睡覺(jué)時(shí)，因頭部重量在枕頭上造成此區(qū)的壓力，會(huì)使病人很快無(wú)法忍受頭頸部的疼痛。 項(xiàng)部深層肌筋膜疼痛的體征表現(xiàn)：檢查頭半棘肌，施壓頭

9、半棘肌第1、2激痛點(diǎn)會(huì)產(chǎn)生往前的帶狀疼痛形式，環(huán)繞頭部半圈，在顳區(qū)最痛，并繼續(xù)往前至眼睛處。此區(qū)的疼痛可能是來(lái)自于頭半棘肌上端三分之一的第1、2激痛點(diǎn)，其緊繃肌帶持續(xù)性張力導(dǎo)致的肌腱附著點(diǎn)?。┒瞬。┧?圖1-5)。 施壓頭半棘肌第3激痛點(diǎn)，引傳痛分布于枕骨后部。施壓達(dá)到深部多裂肌其引傳痛分布于枕下、項(xiàng)部和肩胛內(nèi)區(qū)域。 頸半棘肌的引傳痛可能放射至枕部區(qū)域，類似頭半棘肌的型式項(xiàng)部深層肌筋膜疼痛的臨床表現(xiàn)深層肌筋膜疼痛圖 （1）患者姿勢(shì) 患者取俯臥位。 （2）治療點(diǎn) 治療點(diǎn)主要選擇在上項(xiàng)線與下項(xiàng)線之間半棘肌的附著點(diǎn)和半棘肌肌腹處。 （3）針刃方向 與肌纖維方向一致。 （4）運(yùn)針?lè)?縱行針切、橫行

10、針切；以酸脹感明顯療效較佳。 （5）輔助治療 針畢可做頸部牽伸和仰臥旋轉(zhuǎn)側(cè)扳法。 （6）注意點(diǎn) 在半棘肌肌腹做針刀的針切治療，要達(dá)到頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨面，與在上項(xiàng)線與下項(xiàng)線之間半棘肌的附著點(diǎn)針切治療，要防止針刀入椎管上端,和枕下血管損傷所形成的血腫，此血腫向內(nèi)可以壓迫椎管的結(jié)構(gòu)項(xiàng)部深層肌筋膜疼痛的針刀治療 多見(jiàn)項(xiàng)僵、項(xiàng)痛、轉(zhuǎn)頭不利，這組癥狀多被描寫為頸型頸椎病。主要見(jiàn)于以上所述的項(xiàng)部深層肌的肌筋膜疼痛與頭夾肌及頸夾肌，頭夾肌和頸夾肌肌筋膜疼痛癥也伴有頭部癥狀。二、項(xiàng)部癥狀1、頭夾肌與頸夾肌解剖概要、頭夾肌與頸夾肌解剖概要 頭夾肌與頸夾肌均位于枕骨上項(xiàng)線以下，項(xiàng)后面，淺層有斜方肌覆蓋。頭夾肌起于

11、第三至第七頸椎棘突和上三個(gè)胸椎棘突，肌纖維上行，止于枕骨的上項(xiàng)線外側(cè)半和顳骨乳突，在顳骨乳突部，其附著點(diǎn)位于胸鎖乳突肌深面。 頸夾肌起于第三至第六胸椎棘突，纖維上行，止于第二至第三頸椎橫突后結(jié)節(jié)。（圖2-1） 頭夾肌和頸夾肌均受頸神經(jīng)后支的外側(cè)支支配，一側(cè)收縮頭面向同側(cè)外旋，因此此作用與對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌為協(xié)同??；兩側(cè)收縮頭向后仰。 頭夾肌有活動(dòng)性激痛點(diǎn)的病人，通常主述其疼痛會(huì)引傳至頭頂附近。 頸夾肌有活動(dòng)性激痛點(diǎn)的病人則主述頸部、頭部及眼睛的疼痛；可能也會(huì)覺(jué)得頸僵硬，因?yàn)樘弁聪拗屏祟^頸部主動(dòng)性的旋轉(zhuǎn)(圖2-2)。除了疼痛之外，上端頸夾肌的激痛點(diǎn)可能引起同側(cè)眼睛在注視近物時(shí)，有視力模糊的現(xiàn)象，但并

12、無(wú)頭暈或結(jié)膜炎，有時(shí)在引起此癥狀的激痛點(diǎn)被去活化后，這些癥狀會(huì)立即且完全地解除。 引起夾肌出現(xiàn)臨床癥狀的常見(jiàn)原因?yàn)榧ね袋c(diǎn)活化，能夠引起夾肌激痛點(diǎn)活化的常見(jiàn)原因?yàn)轭i項(xiàng)部肌肉受到不當(dāng)?shù)睦鞈?yīng)力和寒冷刺激，如持續(xù)過(guò)久地伏案工作，注視電腦屏幕，或以沙發(fā)扶手為枕墊睡覺(jué)，加上冷氣開(kāi)放。2夾肌筋膜疼痛癥的臨床表現(xiàn) 頭夾肌，可由拇指指腹進(jìn)行壓觸，激痛點(diǎn)通常位于上部斜方肌上緣覆蓋頭夾肌處，這些激痛點(diǎn)位于肌肉的中段。檢查者必須了解肌纖維的走向，觸診方向要與含有激痛點(diǎn)的緊繃肌帶交錯(cuò)。 頭夾肌可在小肌肉三角內(nèi)的皮下觸摸到，此三角的前緣為胸鎖乳突肌，后緣為斜方肌上份前緣，下緣為肩胛提肌。要定位頭夾肌，先摸到乳突及明顯的

13、胸鎖乳突肌，然后往后內(nèi)側(cè)一指幅，枕骨下方，囑病人將頭面轉(zhuǎn)向受檢側(cè)，并做頸后仰以對(duì)抗檢查者施加的阻力，此時(shí)可摸向檢查側(cè)收縮的頭夾肌。一旦在小肌肉三角中找到頭夾肌，就可以做緊繃肌帶與激痛點(diǎn)的觸診。有些患者夾肌緊繃肌帶很緊，不需該肌主動(dòng)收縮即可摸到。 頸夾肌不容易摸到，比較好的觸診方法是在第7頸椎棘突高度，將觸診指腹滑至斜方肌上份前緣，越過(guò)肩胛提肌，如果觸診沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肩胛提肌壓痛點(diǎn)，此時(shí)做向內(nèi)側(cè)椎骨方向觸壓，如果觸得壓痛點(diǎn)即為頸夾肌。夾肌筋膜疼痛癥的體征 (1)患者姿勢(shì) 患者俯臥位，胸下墊一軟枕，使頸項(xiàng)部肌肉充分伸展，利于暴露患處。 (2)治療點(diǎn) 頭夾肌與頸夾肌的筋膜疼痛癥激痛點(diǎn)的緊繃肌帶和硬結(jié)處。

14、(3)針刃方向 與頭夾肌和頸夾肌的纖維方向一致。 (4)運(yùn)針?lè)?縱行針切、橫行針切；以酸脹感明顯，療效較好。 (5)輔助治療 針畢，患者仰臥，做頸部牽引，仰臥頸部旋轉(zhuǎn)側(cè)扳手法。 (6)注意點(diǎn) 按照臨床表現(xiàn)診斷為頭夾肌與頸夾肌肌筋膜疼痛癥，病所位置不深，針刀治療不必達(dá)到骨面，比較安全。進(jìn)針較深，要防止針入頸段的椎管。4.夾肌筋膜疼痛癥的針刀治療多見(jiàn)臂部疼痛，上肢串麻、手指發(fā)麻，酸脹感，此組癥狀以往多被描寫為神經(jīng)根型或臂叢壓迫型頸椎病，目前更多檢出的是肩臂部肌筋膜疼痛癥，尤以岡下肌筋膜疼痛癥最多見(jiàn)，還見(jiàn)于斜角肌筋膜疼痛癥和上后鋸肌筋膜疼痛癥。三臂部癥狀 在頸椎骨關(guān)節(jié)病繼發(fā)肌筋膜疼痛癥的肌群中岡下肌

15、是一塊比較特殊的肌，我們問(wèn)病史過(guò)程中有上肢麻痹疼痛，甚至手指麻木，這個(gè)癥狀并非主要由臂叢壓迫引起，而70%的患者是由于岡下肌筋膜疼痛癥引起。1. 岡下肌筋膜疼痛癥：（1）岡下肌的解剖： 岡下肌起于岡下窩，其內(nèi)側(cè)2/3緊貼于岡下窩骨面，肌腱外行，止于肱骨大結(jié)節(jié)，肌肉收縮可以使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收或外旋（圖3-1）。岡下肌筋膜疼痛癥：主要表現(xiàn)為上肢麻痹疼痛，甚至手指麻木，多數(shù)的患者都主訴其肩部的前面疼痛。肩部的疼痛通常感覺(jué)起來(lái)是位于關(guān)節(jié)內(nèi)的深處，引傳痛也會(huì)向下延伸到上臂的前外側(cè)邊，到前臂的外側(cè)，到手部的橈側(cè)，偶爾會(huì)到手指（圖2-9），或是到頸部的后上區(qū)域?；颊咄ǔ?huì)以手部蓋住肩部的前面，來(lái)指認(rèn)出其最疼痛的區(qū)

16、域。（2）岡下肌筋膜疼痛癥的臨床表現(xiàn)(3) 岡下肌筋膜疼痛癥體征壓痛點(diǎn)主要在岡下窩，在岡下肌區(qū)域，有3到4個(gè)固定的壓痛點(diǎn)，部分患者激痛點(diǎn)壓觸時(shí)有疼痛感沿引傳痛方向行走。（4）岡下肌筋膜疼痛癥的針刀治療 患者姿勢(shì) 患者俯臥位。 治療點(diǎn) 岡下肌壓痛點(diǎn)或硬結(jié)、條索處。 針刃方向 與岡下肌纖維走向一致。 層次結(jié)構(gòu) 皮膚，皮下組織，肌層，骨面。 運(yùn)針?lè)?針刃達(dá)治療點(diǎn)骨面，做縱行或橫行針切。 輔助治療 在肌腹做魚際揉法；或彈撥、理筋手法。 注意事項(xiàng) 岡下窩偏外側(cè)有肩胛上動(dòng)脈和靜脈，操作幅度過(guò)大容易出血。岡下肌筋膜疼痛癥針刀治療示意圖2.斜角肌筋膜疼痛癥斜角肌屬一群肌，由前斜角肌、中斜角肌和后斜角肌組成肌群

17、。前、中、后斜角肌的活動(dòng)性激痛點(diǎn)，向前可引傳疼痛至胸部、向側(cè)面可引傳疼痛至上肢，向后面引傳疼痛至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及臨近的胸背部；也是頸椎病繼發(fā)性肌筋膜疼痛癥常見(jiàn)的一種。（1）斜角肌的解剖概要 前、中、后斜角肌均起自于頸椎橫突，位于頸前外側(cè)，胸鎖乳突肌深面，其中前、中斜角肌止于第一肋，后斜角肌止于第二肋，前、中斜角肌與第一肋之間的空隙稱為斜角肌間隙，有鎖骨下動(dòng)脈和臂叢通過(guò)，前斜角肌前面還有鎖骨下靜脈經(jīng)過(guò)。（2）斜角肌筋膜疼痛癥的臨床表現(xiàn) 前、中、后斜角肌活動(dòng)性激痛點(diǎn)，能向前引傳疼痛至胸部、向側(cè)面至上肢、及向后面至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣及臨近的肩胛骨間部位。重要的是要記得：任何一塊斜角肌都能產(chǎn)生引傳疼痛的任何

18、一部分。 向后面引傳疼痛時(shí)，疼痛常從前斜角肌激痛點(diǎn)引傳至背后，越過(guò)肩胛骨脊椎邊緣半部，達(dá)臨近的肩胛骨間區(qū)。如果病患出現(xiàn)肩后側(cè)疼痛時(shí)，特別是沿著肩胛骨邊緣的疼痛，就應(yīng)該要檢查病患的斜角肌激痛點(diǎn)。斜角肌是這種疼痛的最經(jīng)常發(fā)生的原因。（3）斜角肌筋膜疼痛癥針刀治療 患者姿勢(shì):以坐姿為主。 治療點(diǎn):主要治療頸椎橫突的附著部激痛點(diǎn)和第1、2肋附著部激痛點(diǎn)（圖3-7、8、9）；有學(xué)者曾敘述抓住斜角肌肌腹，針刀施術(shù)。 針刃方向:與肋的長(zhǎng)軸一致。 運(yùn)針?lè)?達(dá)肋骨骨面后，與肋骨長(zhǎng)軸垂直擺動(dòng)；或刃剝。 輔助治療:可做彈撥理筋。 注意事項(xiàng):達(dá)到肋骨的表面方可運(yùn)針治療，在肋間不可進(jìn)針過(guò)深，以免損傷胸膜。斜角肌筋膜疼痛癥頸椎橫突進(jìn)針治療點(diǎn)定點(diǎn)斜角肌筋膜疼痛癥第二肋附著點(diǎn)針刀進(jìn)針治療常表現(xiàn)為描述不清，有束胸感，有時(shí)有心胸不適，這組癥狀以往多被描寫為交感神經(jīng)型頸椎病，其實(shí)主要是由附著于肋骨的肌肉引起。主要見(jiàn)于上后鋸肌和前鋸肌。四、肩背束胸疼痛 上后鋸肌肌筋膜疼痛癥的表現(xiàn)可以表現(xiàn)為肩胛區(qū)疼痛，并向上肢遠(yuǎn)側(cè)放射，但其最有特點(diǎn)點(diǎn)的癥狀敘述是束胸感或心胸不適。這就為我們對(duì)以往所認(rèn)識(shí)的交感神經(jīng)型頸椎病開(kāi)辟了一個(gè)新思路，和解決問(wèn)題的方法。1、上后鋸肌肌筋膜疼痛癥（1）上后鋸肌解剖上后鋸肌位于菱形肌和肩胛下肌深面