病歷書寫規(guī)范

1、病歷書寫規(guī)范病歷的功能 診治疾病的原始記錄 醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料 支付憑證 真實(shí)反應(yīng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量 法律的可靠證據(jù)病歷書寫的基本要求 第一，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和。包括：門診病歷和住院病歷。 第二，病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析，整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 第三。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫基本要求 第四，住院病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，（我院要求只能用藍(lán)黑墨水書寫） 需復(fù)寫的病歷資料（如診斷證明）應(yīng)用藍(lán)或者黑色油水筆書寫

2、計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求病歷書寫基本規(guī)范 第五，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒(méi)有中文名稱的可以使用英文名稱書寫；度量衡單位用我國(guó)法定的計(jì)量單位：mm（毫米）、cm(厘米)、g(克)、mg(毫克)等 第六，病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫基本要求 第七，書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原字跡清晰可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得用其他方法涂改字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任病歷書寫基本要求

3、第八，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)人員、試用期人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。病歷書寫基本規(guī)范 修改時(shí)一律用紅筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原紀(jì)錄清楚，可辨。（將每段修改完后于段末簽名一個(gè)）具體要求如下： 實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師全面了解的病情的基礎(chǔ)上做認(rèn)真修改簽字 主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師及住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄 正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病

4、歷質(zhì)量，并對(duì)于自己有關(guān)的記錄親自修改并簽名。病歷書寫基本規(guī)范 入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院小結(jié)、死亡病例討論記錄等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時(shí)間，精確到分。病歷書寫基本規(guī)范 第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署執(zhí)行同意書。患者不具備完全民事行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽名；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)人員簽字。為搶救患者，在法定代理人或者被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)

5、構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。病歷書寫基本規(guī)范 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。病歷書寫基本規(guī)范 不具備完全民事行為能力人包括：不滿18歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人 我國(guó)民法通則規(guī)定的監(jiān)護(hù)人有以下三種情況：（1）被監(jiān)護(hù)人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。（2）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒(méi)有必須擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的法律上的義務(wù)，但是，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護(hù)

6、責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)或者民政部門確認(rèn)，可擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。（3）如果沒(méi)有上述監(jiān)護(hù)人，則由社會(huì)和國(guó)家負(fù)責(zé)，由所在單位或者居委會(huì)、村委會(huì)或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護(hù)人。病歷書寫基本規(guī)范基本要求 第十一條 診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過(guò)檢查、診斷依據(jù)充分，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過(guò)多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁(yè)相同。

7、對(duì)待查的病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。病歷書寫基本規(guī)范基本要求 第十二條 各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。 第十三條 凡藥物過(guò)敏者應(yīng)在病歷的既往史中注明藥物的名稱。（不用紅色） 第十四條 入院不足24小時(shí)出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號(hào)，但可不書寫入院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時(shí)入出院（死亡）記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參與搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診急診死亡統(tǒng)計(jì)。病歷書寫基本規(guī)范基本要求 第十八條 各種表格內(nèi)容認(rèn)真填寫，每張記錄紙均應(yīng)完整填寫每欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁(yè)碼。 第十九條 各醫(yī)院應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，病歷紙

8、規(guī)格大小，以國(guó)家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。我院一律使用A4紙，內(nèi)容用楷書小四號(hào)字體，小標(biāo)題用小三號(hào)字體，行距為1.5。病歷書寫基本規(guī)范基本要求 第二十條 打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔、wps文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)同一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。病歷書寫基本規(guī)范基本要求 第二十二條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷書寫基本規(guī)范 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 一 門（急）診病

9、歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 二 門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。病歷書寫基本規(guī)范 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。病歷書寫基本規(guī)范 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 三 門（急）診病歷書寫記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)練、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過(guò)敏史必須填寫在病歷封

10、面。病歷書寫基本規(guī)范 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 四 急診留觀紀(jì)錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 五、門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)主治醫(yī)師填寫住院通知書（入院卡）。 六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求 1

11、、封面：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、出生年月或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位 、住址和藥物過(guò)敏史）。 2、內(nèi)容： （1）就診日期：年、月、日。 （2）就診科別。 （3）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時(shí)間。 （一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求 （4）病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及本次疾病有關(guān)的既往史。 （5）體檢： 一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測(cè)量。 陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。 輔助檢查結(jié)果。（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求 （6）診斷：診斷或初步診斷。（多項(xiàng)診斷：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先

12、，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以癥狀代替診斷，盡量避免使用“？待診”，如暫不能明確的可在病名后加“？”） （7）處理意見(jiàn)： 應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。 記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求 會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)間。 記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間 （8）簽名：主治醫(yī)師簽全名。 （9）門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 1、日期：年、月、日，急診注明時(shí)分。 2、上次診治后

13、的病情變化和治療反應(yīng)（避免寫“病情同前”） 3、體檢：重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。 4.補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求 5、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無(wú)變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。 6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。（三）急診病歷書寫要求 1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP。 2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡?yáng)性體征和陰性體征。 3、病歷書寫要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘（年、月、日、時(shí)、分）。第三章 住院病歷 第一節(jié) 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第三章 第一節(jié) 住院病歷書寫內(nèi)容及要求

14、 一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或特殊治療同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 以下帶號(hào)的必須由主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名住院病歷書寫內(nèi)容及要求 二、住院病案首頁(yè)書寫要求及內(nèi)容。（見(jiàn)第四章） 三、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院2

15、4小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄 四、入院記錄的要求及內(nèi)容 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（住址或單位、聯(lián)系人）住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡(jiǎn)明扼要，具有高度概括性，一般不超過(guò)20字；主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢查結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢出異常，而此時(shí)患者確無(wú)臨床癥狀時(shí)，也可將異常結(jié)果作為主訴。如：“脛腓骨骨折術(shù)

16、后3年”、“肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院”等。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過(guò)3個(gè)。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念，急性病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。）住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄 （三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過(guò)程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序?qū)懀渲饕獌?nèi)容包括：起病誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 1，發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的

17、原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況；按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄 4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 5.簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。 與本次疾病隨無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄 （四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾

18、病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。 （五）其他病史： 1、個(gè)人史：記錄出生地有長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食生魚史，有無(wú)冶游史等；勞動(dòng)職業(yè)必要時(shí)要說(shuō)明工作環(huán)境與條件（有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史。住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄 2.婚育史、月經(jīng)史 婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無(wú)子女等。 女性患者記錄初潮年齡經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔日，末次月經(jīng)時(shí)間（閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)

19、或人工流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中直系三代有無(wú)與患者類似病，有無(wú)家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄 （六）體格檢查（略） （七）專科情況： 應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r（詳見(jiàn)第二節(jié)） （八）輔助檢查：是指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果（重要的化驗(yàn)、x線、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 （九）診斷（或初步診斷）：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診

20、斷在前，其他診斷在后，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 （十）簽名：入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)師/住院醫(yī)師住院病歷書寫內(nèi)容及要求再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容及要求 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 書寫特點(diǎn)： 1.主訴：本次入院的主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間。要求一般不超過(guò)16個(gè)字。 2.現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 3.其他記錄要求同入院記錄 其他病史：可參見(jiàn)原病案。住院病歷書寫內(nèi)容及要求24小時(shí)內(nèi)出院入院記錄書寫內(nèi)容及要求 對(duì)入院不足24小時(shí)出院的患者，其

21、記錄的內(nèi)容要求如下： 書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。住院病歷書寫內(nèi)容及要求24小時(shí)內(nèi)出院入院記錄書寫內(nèi)容及要求 1.由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成； 2,主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)經(jīng)行審核簽名； 3,24小時(shí)內(nèi)出院患者可免寫首次病情記錄和出院小結(jié)； 4，其他記錄仍要求記錄（如手術(shù)記錄等）第三章 住院病歷 第三節(jié) 病程記錄及其他記錄病程記錄 病程記錄是指繼入院記錄后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，內(nèi)容包括：患者的病情變

22、化及情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄 病程記錄包括：首次病程記錄、日常病情記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄病重患者護(hù)理記錄；其他記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄 首次病程

23、記錄 一、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（急診入院的）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等（要注明記錄的具體時(shí)刻）。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納、和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診療措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。病歷書寫基本規(guī)范 病程記錄 首次病程記錄 住院醫(yī)師書寫的首

24、次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。 要求：應(yīng)當(dāng)高度概括。突出重點(diǎn)。不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析，有見(jiàn)解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況，不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容，（如請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師）有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“無(wú)需鑒別”字眼，為證實(shí)診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由：患者入院后初步處理情況；準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄 三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步的診療意見(jiàn)等的記錄。 主治或以上的醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征，診

25、斷依據(jù)與簽別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 主治或主治以上醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄 科主任或具有副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、查房時(shí)間、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師審核簽名。病程記錄疑難病例討論記錄 四，疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病歷討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。病程

26、記錄交接班記錄 五，交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，交接班記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交接班注意事項(xiàng)或診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。病程記錄轉(zhuǎn)科記錄 六，轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后。由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。?？苾?nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入或

27、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的、注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。病程記錄階段小結(jié) 七，階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所做病情及診療情況總結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。病程記錄搶救記錄 八，搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所做的記錄。因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 內(nèi)容包括：病情變化情況、

28、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。搶救記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病程記錄會(huì)診記錄 會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在結(jié)束后即可完成會(huì)診記錄。病程記錄術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論記錄 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所做的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)、并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)

29、前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所做的討論。病程記錄手術(shù)記錄 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反應(yīng)手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。病程記錄出院記錄 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第三

30、章 住院病歷 第四節(jié) 醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑和醫(yī)囑單 醫(yī)囑是指醫(yī)師在診療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑單。 一，醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 二，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑和醫(yī)囑單 三，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 四，一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要下口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 五，長(zhǎng)期醫(yī)囑單包括患者姓名、性別、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名

31、 六，臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑和醫(yī)囑單 七，醫(yī)囑單書寫要求 （一）醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對(duì)齊；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需第一行及最后一行寫明時(shí)間，余項(xiàng)用直線連接。 （二）同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名也同上。 （三）長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。醫(yī)囑和醫(yī)囑單 （四）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試。 （五）手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用紅筆標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”，在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天時(shí)間日期。 （六）長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)三張應(yīng)及時(shí)整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名均應(yīng)由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 丙級(jí)病歷： 1，主要疾病漏診； 2