第二十六章 胃十二指腸疾病病人的護理

1、第一節(jié)第一節(jié)解剖生理概要解剖生理概要胃的解剖胃的解剖 位置位置 位于腹腔左上方；位于腹腔左上方； 形態(tài)形態(tài) 弧形囊狀器官弧形囊狀器官 胃分為胃底、胃體胃分為胃底、胃體 和胃竇部和胃竇部 （幽門竇）三部分；（幽門竇）三部分；胃的解剖胃的解剖 賁門切跡：賁門切跡：食管腹食管腹段與胃大彎的交角段與胃大彎的交角，防止胃內(nèi)容物向，防止胃內(nèi)容物向食管反流的作用。食管反流的作用。賁門切跡賁門切跡 胃壁結(jié)構(gòu) 四層 （從內(nèi)至外：粘膜 粘膜下 肌層 漿膜）胃底、胃體： 主細(xì)胞- 胃蛋白酶、凝乳酶原 壁細(xì)胞- 鹽酸、抗貧血因子 粘液細(xì)胞（賁門部、賁門腺）- 粘液 胃竇： G細(xì)胞 -胃泌素（促胃液素） D細(xì)胞 -生長

2、抑素（ 抑制胃泌素分泌） 胃的血運 A-胃左、胃右、胃網(wǎng)膜左、胃網(wǎng)膜右、胃短A V-胃左、胃右、胃網(wǎng)膜左、胃網(wǎng)膜右、胃短V胃的解剖胃的解剖胃壁的解剖結(jié)構(gòu)胃壁的解剖結(jié)構(gòu)胃的解剖胃的解剖 粘膜層：粘膜上皮層，粘膜固有層，粘膜肌層 胃黏膜屏障：1、粘膜-碳酸氫鹽屏障2、粘膜上皮緊密連接3、粘膜豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)胃的解剖胃的解剖胃蛋白酶原鹽酸堿性粘液堿性粘液胃泌素細(xì)胞胃泌素細(xì)胞嗜銀細(xì)胞嗜銀細(xì)胞胃泌素胃泌素胃的解剖胃的解剖胃短A胃網(wǎng)膜左A胃左A胃網(wǎng)膜右A胃右A 胃的血管 胃的動脈：來源于腹腔動脈干。 胃的靜脈：與同名動脈伴行，均匯集于門靜脈。胃的解剖胃的解剖 胃淋巴（3站16組） 按淋巴的主要引流方向分為

3、以下四群：1、腹腔淋巴結(jié)群：引流胃小彎上部淋巴液；2、胰脾淋巴結(jié)群：引流胃大彎上部淋巴液；3、幽門上淋巴結(jié)群：引流胃小彎下部淋巴液；4、幽門下淋巴結(jié)群：引流胃大彎下部淋巴結(jié)液（經(jīng)腹主動脈周圍淋巴結(jié)匯入胸導(dǎo)管） 胃的神經(jīng)管理胃的運動與分泌 交感（抑制） 副交感（促進(jìn)）胃的解剖胃的解剖貯存食物和消化食物，具有運動和分泌兩大功能1.胃的運動：通過運動完成食物的混合攪拌極有規(guī)律的排空，混合性食物從進(jìn)食到胃完全排空約需46h。2.胃的分泌：胃腺分泌胃液，正常成人15002500天,主要成分為胃酸胃酶，電解質(zhì)，粘液和水 基礎(chǔ)分泌：消化間期分泌,不受食物刺激，量較小 餐后分泌：消化期分泌，頭相、胃相、腸相胃

4、的生理胃的生理球部球部45CM潰瘍好發(fā)部位潰瘍好發(fā)部位降部降部膽總管主胰管的開口膽總管主胰管的開口水平部水平部10CM升部升部屈氏韌帶屈氏韌帶長約長約25cm十二指腸的解剖與生理十二指腸的解剖與生理位于幽門和空腸之間，位于幽門和空腸之間，“C C”形環(huán)繞胰腺頭部形環(huán)繞胰腺頭部粘膜內(nèi)brunner腺：分泌堿性十二指腸液內(nèi)含多種酶如：腸蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶粘膜內(nèi)的內(nèi)分泌細(xì)胞分泌腸抑胃肽、胰泌素、縮膽囊素、促胰素接受胃內(nèi)食糜，膽汁和胰液十二指腸的解剖與生理十二指腸的解剖與生理 第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥潰瘍：全層粘膜缺損 發(fā)生于胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損

5、，發(fā)生于胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，又稱消化性潰瘍。又稱消化性潰瘍。 胃十二指腸潰瘍是男性青壯年常見病，好發(fā)于胃十二指腸潰瘍是男性青壯年常見病，好發(fā)于胃小彎胃小彎和和十十二指腸球部二指腸球部的粘膜。的粘膜。 重者可深達(dá)粘膜下及肌層，多為單個，常反復(fù)發(fā)作。重者可深達(dá)粘膜下及肌層，多為單個，常反復(fù)發(fā)作。 如侵及血管引起大出血，侵及全層導(dǎo)致急性穿孔，胃潰瘍?nèi)缜旨把芤鸫蟪鲅旨叭珜訉?dǎo)致急性穿孔，胃潰瘍有惡變傾向，較大瘢痕愈后可致瘢痕性幽門梗阻，均需外有惡變傾向，較大瘢痕愈后可致瘢痕性幽門梗阻，均需外科手術(shù)治療?？剖中g(shù)治療。概述概述 發(fā)生發(fā)生分泌胃酸過多，分泌胃酸過多， 激活胃蛋

6、白酶激活胃蛋白酶“自我消化自我消化”作用。作用。 胃粘膜屏障破壞（阿斯匹林類）胃粘膜屏障破壞（阿斯匹林類） 。 幽門螺桿菌（幽門螺桿菌（HPHP）。 精神遺傳因素（多愁善感、精神緊張、過勞、精神遺傳因素（多愁善感、精神緊張、過勞、O O型型血型）。血型）。概述概述慢性病程和周期性節(jié)律性腹痛慢性病程和周期性節(jié)律性腹痛 癥狀癥狀: :十二指腸潰瘍：中青年男性，餐后延遲痛，饑餓痛或十二指腸潰瘍：中青年男性，餐后延遲痛，饑餓痛或 夜間痛進(jìn)食后可緩解，服用抗酸藥能止痛，多夜間痛進(jìn)食后可緩解，服用抗酸藥能止痛，多 為燒灼痛或鈍痛，秋冬，冬春好發(fā)。為燒灼痛或鈍痛，秋冬，冬春好發(fā)。 疼痛疼痛進(jìn)餐進(jìn)餐緩解緩解胃

7、潰瘍：餐后半小時開始，持續(xù)胃潰瘍：餐后半小時開始，持續(xù)1-2h1-2h，進(jìn)餐后不緩解，服用抗，進(jìn)餐后不緩解，服用抗 酸藥物作用不明顯酸藥物作用不明顯 進(jìn)餐進(jìn)餐疼痛疼痛緩解緩解 體征：體征：胃潰瘍壓痛在劍突下或稍偏左。胃潰瘍壓痛在劍突下或稍偏左。 十二指腸潰瘍臍部偏右上方。十二指腸潰瘍臍部偏右上方。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、X X線鋇餐：線鋇餐：示粘膜潰瘍龕影，十二指腸球示粘膜潰瘍龕影，十二指腸球部變形。部變形。 2 2、胃鏡檢查：、胃鏡檢查：見潰瘍形態(tài)，并可取活檢及見潰瘍形態(tài)，并可取活檢及HPHP檢查，檢查，首選方法。首選方法。 3 3、胃酸測定：、胃酸測定：十二指腸潰瘍胃酸增高十二指腸潰瘍胃

8、酸增高 4mmol/h(4mmol/h(正常正常2mmol/h)2mmol/h) 4 4、大便隱血試驗（、大便隱血試驗（+ +）輔助檢查輔助檢查1.1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療（1 1）一般治療：飲食、生活、心理、勞逸結(jié)）一般治療：飲食、生活、心理、勞逸結(jié) 合合（2 2）藥物治療：抑酸藥、保護胃粘膜藥）藥物治療：抑酸藥、保護胃粘膜藥處理原則處理原則2.2.手術(shù)治療：手術(shù)治療：外科手術(shù)適應(yīng)證：外科手術(shù)適應(yīng)證： 內(nèi)科系統(tǒng)治療無效的頑固潰瘍；內(nèi)科系統(tǒng)治療無效的頑固潰瘍； 胃十二指腸潰瘍急性穿孔；胃十二指腸潰瘍急性穿孔； 胃十二指腸潰瘍大出血；胃十二指腸潰瘍大出血； 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻；胃十二指

9、腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻； 胃潰瘍惡變胃潰瘍惡變 潰瘍巨大（直徑潰瘍巨大（直徑2.5cm2.5cm）或高位潰瘍）或高位潰瘍 胃十二指腸復(fù)合性潰瘍胃十二指腸復(fù)合性潰瘍處理原則處理原則手術(shù)方式：手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)：畢胃大部切除術(shù)：畢式，畢式，畢式，胃大部切除術(shù)后胃空腸吻式，胃大部切除術(shù)后胃空腸吻合術(shù)合術(shù) 胃迷走胃迷走N N切除術(shù)：切除術(shù)：胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)（首選術(shù)式首選術(shù)式）理論根據(jù)：理論根據(jù)：切除了胃竇部，消除了由于促胃液素引起的（胃相）胃酸切除了胃竇部，消除了由于促胃液素引起的（胃相）胃酸分泌。分泌。切除了大部分胃體減少了胃酸分泌的場所。切除了大部分胃體減少了胃酸分泌的場所。 切除了潰瘍

10、好發(fā)部位。切除了潰瘍好發(fā)部位。 切除了潰瘍本身。切除了潰瘍本身。處理原則處理原則胃大部切除術(shù)切除范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除術(shù)切除范圍：胃遠(yuǎn)側(cè)23342334，包括部分胃體，包括部分胃體、胃竇部、幽門和十二指腸壺腹球部近胃部分、胃竇部、幽門和十二指腸壺腹球部近胃部分重建方式：畢羅重建方式：畢羅 ；畢羅；畢羅處理原則處理原則優(yōu)缺點？優(yōu)缺點？ 迷走迷走NN切除術(shù)切除術(shù)適于十二指腸潰瘍適于十二指腸潰瘍 機理：通過切斷迷走機理：通過切斷迷走N N，消除神經(jīng)性胃酸分泌，達(dá)到治愈，消除神經(jīng)性胃酸分泌，達(dá)到治愈潰瘍。潰瘍。 手術(shù)類型：迷走手術(shù)類型：迷走N N干切除；干切除； 選擇性迷走選擇性迷走N N切除；切除；

11、 高選擇性迷走高選擇性迷走N N切除。切除。 保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)處理原則處理原則 其他手術(shù)方法其他手術(shù)方法有：有： 全胃切除（胃癌）、胃竇切除；全胃切除（胃癌）、胃竇切除； 穿孔修補；穿孔修補； 出血縫扎等。出血縫扎等。處理原則處理原則 （一）術(shù)前評估：（一）術(shù)前評估： 1 1、健康史、健康史( (一般情況、一般情況、用非甾體藥用非甾體藥） 2 2、身體狀況、身體狀況 （1 1）局部表現(xiàn)：腹痛、腹脹、嘔血、黑便、腹膜刺激征）局部表現(xiàn)：腹痛、腹脹、嘔血、黑便、腹膜刺激征） （2 2）全身表現(xiàn)：）全身表現(xiàn)： 穿孔者（感染、腹膜炎）穿孔者（感染、腹膜

12、炎） 大出血者（失血、休克、貧血征）大出血者（失血、休克、貧血征） 幽門梗阻者（失水、酸堿失衡、營養(yǎng)不良征）幽門梗阻者（失水、酸堿失衡、營養(yǎng)不良征） 胃癌者（消瘦、惡變質(zhì)、轉(zhuǎn)移征）胃癌者（消瘦、惡變質(zhì)、轉(zhuǎn)移征） 3 3、心理和社會支持、心理和社會支持 護理評估護理評估 （二）術(shù)后評估二）術(shù)后評估 1 1、手術(shù)狀況（、手術(shù)狀況（麻醉、手術(shù)處理、意外）麻醉、手術(shù)處理、意外） 2 2、康復(fù)狀況、康復(fù)狀況（生命體征、腹部體征、引流狀況、（生命體征、腹部體征、引流狀況、 飲食飲食 狀況狀況） 3 3、心理和認(rèn)知狀況（對術(shù)后康復(fù)知識掌握情、心理和認(rèn)知狀況（對術(shù)后康復(fù)知識掌握情 況）況） 4 4、并發(fā)癥發(fā)生

13、情況、并發(fā)癥發(fā)生情況護理護理評估評估護理診斷護理診斷1.1.體液不足體液不足(fluid volume deficit)(fluid volume deficit)：與穿孔、出：與穿孔、出血、幽門梗阻等有關(guān)。血、幽門梗阻等有關(guān)。2.2.組織灌流量改變組織灌流量改變(altered tissue perfusion)(altered tissue perfusion)：與穿孔和出血有關(guān)。與穿孔和出血有關(guān)。3.3.焦慮和恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。焦慮和恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。4.4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。5.5.潛在（術(shù)后）并發(fā)癥：吻合口出血、梗阻、傾倒?jié)撛冢ㄐg(shù)后）

14、并發(fā)癥：吻合口出血、梗阻、傾倒綜合征等。綜合征等。6.6.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識。知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識。（一）術(shù)前護理（一）術(shù)前護理1.1.心理護理：安慰、關(guān)心病人，耐心解答病人的問題，根據(jù)心理護理：安慰、關(guān)心病人，耐心解答病人的問題，根據(jù)病人個體情況，消除病人不良心理，增強病人對手術(shù)病人個體情況，消除病人不良心理，增強病人對手術(shù) 的信心的信心。2.2.做好術(shù)前宣教（深呼吸、咳痰方法，床上排大小便）做好術(shù)前宣教（深呼吸、咳痰方法，床上排大小便）3.3.營養(yǎng)護理：對于營養(yǎng)狀況差營養(yǎng)護理：對于營養(yǎng)狀況差/ /貧血的病人應(yīng)補充血漿或全血貧血的病人應(yīng)補充血漿或全血4.4.術(shù)前常規(guī)護理：備皮、

15、備血、試敏及心肺功能檢查等術(shù)前常規(guī)護理：備皮、備血、試敏及心肺功能檢查等5.5.飲食護理飲食護理護理措施護理措施術(shù)前飲食指導(dǎo)術(shù)前飲食指導(dǎo)目的目的保證病人必要的生理需求，增加手術(shù)的耐受性保證病人必要的生理需求，增加手術(shù)的耐受性2. 2. 為病人術(shù)后康復(fù)提高必要條件；為病人術(shù)后康復(fù)提高必要條件；3. 3. 利于手術(shù)順利進(jìn)行，防止術(shù)后并發(fā)癥。利于手術(shù)順利進(jìn)行，防止術(shù)后并發(fā)癥。食物種類：高蛋白、高熱量、高維生素、食物種類：高蛋白、高熱量、高維生素、 易消化、無刺激性的少渣飲食；易消化、無刺激性的少渣飲食；方式：少食多餐。方式：少食多餐。完全梗阻的病人：應(yīng)禁食，遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)完全梗阻的病人：應(yīng)禁食，

16、遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng) 或給予要素飲食；或給予要素飲食；術(shù)前一天：進(jìn)流質(zhì)飲食，如瘦肉湯、牛奶、菜湯等術(shù)前一天：進(jìn)流質(zhì)飲食，如瘦肉湯、牛奶、菜湯等術(shù)前術(shù)前1212小時：禁食水小時：禁食水如何進(jìn)食？如何進(jìn)食？術(shù)前飲食指導(dǎo)術(shù)前飲食指導(dǎo)6.6.合并癥的護理合并癥的護理 急性穿孔：觀察生命體征及腹部情況急性穿孔：觀察生命體征及腹部情況( (腹膜刺激征腹膜刺激征) )等。等。禁食水，胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，抗感染，預(yù)防及禁食水，胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，抗感染，預(yù)防及治療休克，作好手術(shù)準(zhǔn)備。治療休克，作好手術(shù)準(zhǔn)備。 出血：觀察生命體征、嘔血、便血及血容量不足的表現(xiàn)。出血：觀察生命體征、嘔血、便血及血

17、容量不足的表現(xiàn)。平臥位，禁食水，輸血、補液，抗休克，必要時手術(shù)。平臥位，禁食水，輸血、補液，抗休克，必要時手術(shù)。 梗阻：術(shù)前應(yīng)胃腸減壓，術(shù)前梗阻：術(shù)前應(yīng)胃腸減壓，術(shù)前3 3天，每晚用天，每晚用300300- -500ml500ml溫生理鹽水洗胃。溫生理鹽水洗胃。 護理措施護理措施7.7.行迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人行迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人 術(shù)前測定病人的胃酸，作為手術(shù)方式選擇的參考，術(shù)前測定病人的胃酸，作為手術(shù)方式選擇的參考， 術(shù)前、術(shù)后對比，了解手術(shù)的效果術(shù)前、術(shù)后對比，了解手術(shù)的效果 包括夜間包括夜間1212小時分泌量（反映神經(jīng)性分泌），小時分泌量（反映神經(jīng)性分泌）， 最大分泌量（反映全部壁細(xì)胞的

18、功能）最大分泌量（反映全部壁細(xì)胞的功能） 胰島素試驗分泌（刺激胃酸分泌是通過神經(jīng)性的效）胰島素試驗分泌（刺激胃酸分泌是通過神經(jīng)性的效）護理措施護理措施（二）（二）術(shù)后護理術(shù)后護理1.1.體位：體位：神志清楚，血壓平穩(wěn)給予半臥位（神志清楚，血壓平穩(wěn)給予半臥位（4 46h6h）2.2.抗炎、補液、營養(yǎng)支持治療；抗炎、補液、營養(yǎng)支持治療；3.3.鎮(zhèn)痛：適當(dāng)給止痛藥（或止痛泵）。鎮(zhèn)痛：適當(dāng)給止痛藥（或止痛泵）。 4.4.活動：床上活動：床上雙下肢主動、被動運動防止靜脈血栓雙下肢主動、被動運動防止靜脈血栓形成。早期下床活動形成。早期下床活動促進(jìn)腸蠕動、腸功能恢復(fù)。促進(jìn)腸蠕動、腸功能恢復(fù)。5.5.協(xié)助翻身

19、、拍背：防止肺部并發(fā)癥；協(xié)助翻身、拍背：防止肺部并發(fā)癥； 護理措施護理措施6.6.監(jiān)測病情變化監(jiān)測病情變化生命體征、神志的變化生命體征、神志的變化 ( (術(shù)后最初術(shù)后最初6 6小時每半小時測量一次，小時每半小時測量一次，) )出血的觀察出血的觀察: 術(shù)后術(shù)后2448小時之嚴(yán)密觀察出血。一般情小時之嚴(yán)密觀察出血。一般情況，況，24小時內(nèi)胃管引出少量暗紅色或咖啡色胃液，量不小時內(nèi)胃管引出少量暗紅色或咖啡色胃液，量不 超過超過300ml。如術(shù)后短時間內(nèi)胃管引出大量鮮血，嘔血如術(shù)后短時間內(nèi)胃管引出大量鮮血，嘔血或黑便，應(yīng)立即采取措施或黑便，應(yīng)立即采取措施。引流液的觀察引流液的觀察：觀察腹部切口和引流口

20、處敷料的滲出情況觀察腹部切口和引流口處敷料的滲出情況護理措施護理措施7.術(shù)后飲食指導(dǎo)與護理術(shù)后飲食指導(dǎo)與護理原則：少量多餐，循序漸原則：少量多餐，循序漸進(jìn)進(jìn)步步 驟驟術(shù)后術(shù)后24247272小時，腸蠕動恢復(fù)，小時，腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后方可考慮拔管；肛門排氣后方可考慮拔管；拔管前，閉管拔管前，閉管4 46h6h，觀察病人有無腹痛、腹脹等不適；觀察病人有無腹痛、腹脹等不適；拔管當(dāng)日可少量飲水，拔管當(dāng)日可少量飲水，每次每次4 45 5湯匙，湯匙，1 12 2小時一次；小時一次；7.術(shù)后飲食指導(dǎo)與護理術(shù)后飲食指導(dǎo)與護理若無不適反應(yīng)，次日進(jìn)半量流質(zhì)食物，若無不適反應(yīng)，次日進(jìn)半量流質(zhì)食物，每次每次505

21、080ml80ml第三日給全量流質(zhì)飲食，每次第三日給全量流質(zhì)飲食，每次100100150ml150ml。攝入含高蛋白、高維生素和多種礦物質(zhì)的食物攝入含高蛋白、高維生素和多種礦物質(zhì)的食物應(yīng)避免易脹氣的食物，以蛋湯、菜湯、藕粉為佳應(yīng)避免易脹氣的食物，以蛋湯、菜湯、藕粉為佳步步 驟驟7.術(shù)后飲食指導(dǎo)與護理術(shù)后飲食指導(dǎo)與護理若術(shù)后恢復(fù)正常，第四日可進(jìn)半流質(zhì)食物若術(shù)后恢復(fù)正常，第四日可進(jìn)半流質(zhì)食物如稀粥及其它低糖半流飲食如稀粥及其它低糖半流飲食兩周后進(jìn)食軟食，兩周后進(jìn)食軟食，主食與配菜宜選營養(yǎng)豐富，易消化的食物主食與配菜宜選營養(yǎng)豐富，易消化的食物忌食生硬、油炸、濃茶、酒等刺激性食品忌食生硬、油炸、濃茶、

22、酒等刺激性食品步步 驟驟7.術(shù)后飲食指導(dǎo)與護理術(shù)后飲食指導(dǎo)與護理 8. 8.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥 1 1、術(shù)后胃出血、術(shù)后胃出血 2 2、十二指腸殘端破裂、十二指腸殘端破裂 3 3、吻合口梗阻、吻合口梗阻 4 4、空腸輸出段梗阻、空腸輸出段梗阻 5 5、空腸輸入段梗阻、空腸輸入段梗阻 6 6、傾倒綜合征、傾倒綜合征 7 7、低血糖綜合征、低血糖綜合征 8 8、堿性返流性胃炎、堿性返流性胃炎 9 9、吻合口潰瘍、吻合口潰瘍 10 10、殘胃癌、殘胃癌 11 11、營養(yǎng)不良、貧血、腹瀉、骨病等、營養(yǎng)不良、貧血、腹瀉、骨病等 8. 8.

23、術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 1 1、下段食管穿孔、下段食管穿孔 2 2、胃小彎缺血壞死、胃小彎缺血壞死 3 3、吞咽困難、吞咽困難 4 4、胃排空障礙、胃排空障礙 5 5、潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、傾倒綜合征、膽囊結(jié)石、潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、傾倒綜合征、膽囊結(jié)石 8. 8.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理- -胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥(1)(1)術(shù)后胃出血術(shù)后胃出血（2424小時小時300ml500ml500ml再次手術(shù)止血。再次手術(shù)止血。（2 2）十二指腸殘端破裂）十二指腸殘端破裂原因：殘端處理不當(dāng)或輸入段梗阻。原因：

24、殘端處理不當(dāng)或輸入段梗阻。表現(xiàn)：多發(fā)生在術(shù)后表現(xiàn)：多發(fā)生在術(shù)后242448H48H。突發(fā)右上腹劇烈疼。突發(fā)右上腹劇烈疼 痛和明顯腹膜刺激征，腹穿抽出膽汁樣液體。痛和明顯腹膜刺激征，腹穿抽出膽汁樣液體。處理：急診手術(shù)引流，補液輸血、處理：急診手術(shù)引流，補液輸血、腸外營養(yǎng)支持、抗感染，腸外營養(yǎng)支持、抗感染，保護引流處周圍皮膚。保護引流處周圍皮膚。 8. 8.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理- -胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（3 3）胃腸吻合口破裂或瘺）胃腸吻合口破裂或瘺原因：吻合口張力大、縫合不良、水腫、營養(yǎng)不原因：吻合口張力大、縫合不良、水腫、營養(yǎng)不良等。良等。表現(xiàn)：表現(xiàn)

25、：多發(fā)生于術(shù)后多發(fā)生于術(shù)后1 1周內(nèi)周內(nèi)；高熱、脈速；高熱、脈速；腹腔腹腔引流管引出含腸內(nèi)容物的渾濁液體引流管引出含腸內(nèi)容物的渾濁液體，腹膜炎征，腹膜炎征，后期可能形成腹腔膿腫。后期可能形成腹腔膿腫。處理：有彌漫性腹膜炎征，立即手術(shù)修補；無彌處理：有彌漫性腹膜炎征，立即手術(shù)修補；無彌漫性腹膜炎征，腹腔引流、沖洗，營養(yǎng)支持，抗漫性腹膜炎征，腹腔引流、沖洗，營養(yǎng)支持，抗感染，促吻合愈合；若形成瘺管，經(jīng)久不愈，須感染，促吻合愈合；若形成瘺管，經(jīng)久不愈，須再次手術(shù)。再次手術(shù)。 8. 8.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理- -胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（4 4）胃排空延遲（胃癱

26、）（迷走神經(jīng)切除術(shù)）胃排空延遲（胃癱）（迷走神經(jīng)切除術(shù)）原因：膽汁返干擾胃功能、輸出腸段麻痹、變態(tài)反原因：膽汁返干擾胃功能、輸出腸段麻痹、變態(tài)反應(yīng)等。應(yīng)等。表現(xiàn)：多見于術(shù)后表現(xiàn)：多見于術(shù)后 4 4 1010天，上腹飽脹、胃無蠕動天，上腹飽脹、胃無蠕動、嘔吐，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物。、嘔吐，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物。輕者輕者：禁食水：禁食水3 34 4天可自愈。天可自愈。重者重者：頻繁嘔吐，可持續(xù)：頻繁嘔吐，可持續(xù)20203030天。天。處理：繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補液糾正水、電解質(zhì)處理：繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補液糾正水、電解質(zhì)失衡（失衡（K K+ +）、胃動力藥（嗎丁林）。）、胃動力藥（嗎丁林）。切忌再次手

27、術(shù)切忌再次手術(shù) 8. 8.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理- -胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（5 5）術(shù)后梗阻）術(shù)后梗阻（分輸入段、輸出段、吻合口）（分輸入段、輸出段、吻合口） 1 1）急性完全性輸入段梗阻急性完全性輸入段梗阻原因：輸出袢系膜懸吊過緊壓迫輸入袢；輸入袢過原因：輸出袢系膜懸吊過緊壓迫輸入袢；輸入袢過長，穿入輸出袢與橫結(jié)腸系膜的間隙形成內(nèi)疝。長，穿入輸出袢與橫結(jié)腸系膜的間隙形成內(nèi)疝。表現(xiàn)：表現(xiàn)：上腹部突發(fā)性劇烈疼痛、頻繁嘔吐，量少，上腹部突發(fā)性劇烈疼痛、頻繁嘔吐，量少，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解 處理：同十二指腸殘端破裂，急診手術(shù)。

28、處理：同十二指腸殘端破裂，急診手術(shù)。 8. 8.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理- -胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥2 2）慢性不完全性輸入段梗阻慢性不完全性輸入段梗阻原因：輸入袢過長扭曲或輸入袢過短在吻合口處形原因：輸入袢過長扭曲或輸入袢過短在吻合口處形成銳角成銳角表現(xiàn)表現(xiàn)：進(jìn)食后：進(jìn)食后1530分鐘，上腹突感脹痛或狡窄分鐘，上腹突感脹痛或狡窄痛痛 大量噴射狀嘔吐含膽汁的食物，嘔吐后癥狀消大量噴射狀嘔吐含膽汁的食物，嘔吐后癥狀消失失，亦稱，亦稱“輸入段綜合癥輸入段綜合癥”處理處理：禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持。數(shù)周或數(shù)內(nèi)不：禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持。數(shù)周或數(shù)內(nèi)不能緩解，需手

29、術(shù)治療能緩解，需手術(shù)治療 。 8. 8.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理- -胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥3 3）輸出段梗阻）輸出段梗阻原因：粘連、扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜原因：粘連、扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫。水腫、炎性腫塊壓迫。表現(xiàn)：上腹飽脹，表現(xiàn)：上腹飽脹，嘔吐膽嘔吐膽汁和食物。汁和食物。處理：禁食、補液、再處理：禁食、補液、再 次手術(shù)次手術(shù)(Rouxen-y)(Rouxen-y)。 8. 8.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理- -胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥 4 4）吻合口梗阻）吻合口梗阻原因：吻合口的胃腸壁內(nèi)翻過多、過小或水腫。原因：吻合口的胃

30、腸壁內(nèi)翻過多、過小或水腫。表現(xiàn)：表現(xiàn)：進(jìn)食后上腹飽脹感和溢出性嘔吐進(jìn)食后上腹飽脹感和溢出性嘔吐，嘔吐物含嘔吐物含或不含膽汁或不含膽汁處理：禁食、補液、再次手術(shù)。處理：禁食、補液、再次手術(shù)。 8. 8.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理- -胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥 （6 6）傾倒綜合癥傾倒綜合癥由于胃大部切除術(shù)后，失去對胃排空的控制，導(dǎo)致由于胃大部切除術(shù)后，失去對胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過快所產(chǎn)生的一系列綜合癥。胃排空過快所產(chǎn)生的一系列綜合癥?？煞譃樵缙趦A倒綜合癥和晚期傾倒綜合癥可分為早期傾倒綜合癥和晚期傾倒綜合癥 8. 8.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護

31、理- -胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥 1）（早期）傾倒綜合癥）（早期）傾倒綜合癥表現(xiàn)：表現(xiàn)：進(jìn)甜流質(zhì)飲食后半小時內(nèi)，劍突下不適、心進(jìn)甜流質(zhì)飲食后半小時內(nèi)，劍突下不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、 嘔吐甚至虛脫，常嘔吐甚至虛脫，常伴腸鳴及腹瀉伴腸鳴及腹瀉處理：處理：餐后平臥餐后平臥10分鐘分鐘預(yù)防：預(yù)防：少量多餐，避免進(jìn)甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲少量多餐，避免進(jìn)甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食，宜進(jìn)食低碳水化合物、高蛋白飲食，進(jìn)食后平食，宜進(jìn)食低碳水化合物、高蛋白飲食，進(jìn)食后平臥臥1020分鐘。半年至分鐘。半年至1年可自愈年可自愈 8. 8.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)

32、后并發(fā)癥的觀察和護理- -胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥表現(xiàn)：表現(xiàn)：多發(fā)生在進(jìn)食后多發(fā)生在進(jìn)食后2 24 4小時，心慌、無力、小時，心慌、無力、 眩暈、出汗、手顫、嗜睡，甚至虛脫眩暈、出汗、手顫、嗜睡，甚至虛脫 處理：處理：進(jìn)飲食（糖類食物）進(jìn)飲食（糖類食物）預(yù)防：預(yù)防：少食多餐，少食多餐，宜進(jìn)食低碳水化合物、高蛋白飲食宜進(jìn)食低碳水化合物、高蛋白飲食2）低血糖綜合癥又稱晚期傾倒）低血糖綜合癥又稱晚期傾倒綜綜合癥合癥高滲食物高滲食物 小腸小腸 吸收吸收 高血糖高血糖 反應(yīng)性低血糖反應(yīng)性低血糖 胰島素大量釋放胰島素大量釋放迅速迅速快速快速引起引起導(dǎo)致導(dǎo)致繼發(fā)繼發(fā) 8. 8.術(shù)后并發(fā)癥的觀

33、察和護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理- -胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥 （1）吞咽困難）吞咽困難原因：迷走切除后食道運動失調(diào)或食道炎原因：迷走切除后食道運動失調(diào)或食道炎表現(xiàn)：早期進(jìn)固體食物時胸骨后疼痛，影響下咽，表現(xiàn)：早期進(jìn)固體食物時胸骨后疼痛，影響下咽，線見食道下端狹窄，賁門痙攣。線見食道下端狹窄，賁門痙攣。處理：無需特殊處理，多在處理：無需特殊處理，多在1-2個月內(nèi)自行緩解。個月內(nèi)自行緩解。 8. 8.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理- -迷走切除術(shù)后并發(fā)迷走切除術(shù)后并發(fā)癥癥 （1）吞咽困難）吞咽困難原因：迷走切除后食道運動失調(diào)或食道炎原因：迷走切除后食道運動失調(diào)或食道炎

34、表現(xiàn)：早期進(jìn)固體食物時胸骨后疼痛，影響下咽，表現(xiàn)：早期進(jìn)固體食物時胸骨后疼痛，影響下咽，線見食道下端狹窄，賁門痙攣。線見食道下端狹窄，賁門痙攣。處理：無需特殊處理，多在處理：無需特殊處理，多在1-2個月內(nèi)自行緩解。個月內(nèi)自行緩解。 8. 8.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理- -迷走切除術(shù)后并發(fā)迷走切除術(shù)后并發(fā)癥癥（2 2）腹瀉）腹瀉原因：迷走切斷后，腸道功能紊亂、胃酸、膽胰液原因：迷走切斷后，腸道功能紊亂、胃酸、膽胰液分泌障礙或胃潴留細(xì)菌繁殖。分泌障礙或胃潴留細(xì)菌繁殖。表現(xiàn)：腹瀉、脂瀉表現(xiàn)：腹瀉、脂瀉處理：助消化藥、止瀉劑，數(shù)月后可自緩。處理：助消化藥、止瀉劑，數(shù)月后可自緩。（3

35、 3）胃小彎壞死）胃小彎壞死原因：損傷血管，導(dǎo)致血運障礙原因：損傷血管，導(dǎo)致血運障礙表現(xiàn)：胃穿孔腹膜炎表現(xiàn)：胃穿孔腹膜炎處理：立即手術(shù)處理：立即手術(shù) 8. 8.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理- -迷走切除術(shù)后并發(fā)迷走切除術(shù)后并發(fā)癥癥健健 康康 教教 育育1.1.飲食護理飲食護理 原則原則：定時、定量、少食多餐、細(xì)爵慢咽，：定時、定量、少食多餐、細(xì)爵慢咽， 避免過冷、過熱、過辣及油煎食物避免過冷、過熱、過辣及油煎食物 且勿酗酒、吸煙且勿酗酒、吸煙飲食方法飲食方法 1 1）消除害怕吃東西而影響刀口愈合等不良心理因）消除害怕吃東西而影響刀口愈合等不良心理因素素2 2）少食多餐）少食多餐

36、, , 每天進(jìn)餐每天進(jìn)餐6 67 7次，次， 定時定量進(jìn)餐可以使胃內(nèi)不空不滿，定時定量進(jìn)餐可以使胃內(nèi)不空不滿， 并能逐步適應(yīng)殘胃的消化功能。并能逐步適應(yīng)殘胃的消化功能。 3 3）干稀分食，延長食物在胃內(nèi)停留時間）干稀分食，延長食物在胃內(nèi)停留時間 進(jìn)餐時先進(jìn)食較干食物，不喝水，進(jìn)餐時先進(jìn)食較干食物，不喝水， 在進(jìn)餐在進(jìn)餐30分鐘以后喝水，分鐘以后喝水， 作用作用：避免食物被快速沖入小腸，保證食物在：避免食物被快速沖入小腸，保證食物在 小腸緩慢通過，促進(jìn)食物的進(jìn)一步吸收。小腸緩慢通過，促進(jìn)食物的進(jìn)一步吸收。 4 4）逐步增加食量和食物種類，）逐步增加食量和食物種類， 從流食、半流食逐步轉(zhuǎn)為軟食或普

37、通膳食從流食、半流食逐步轉(zhuǎn)為軟食或普通膳食， 可根據(jù)病人的飲食習(xí)慣增多花樣，可根據(jù)病人的飲食習(xí)慣增多花樣， 提高病人的食欲，有助于病人的康復(fù)提高病人的食欲，有助于病人的康復(fù) 但烹調(diào)方式忌煎、炸。但烹調(diào)方式忌煎、炸。 5） 進(jìn)食后進(jìn)食后57天，注意有無腹痛，引天，注意有無腹痛，引流液是否出現(xiàn)異常流液是否出現(xiàn)異常6） 限制碳水化合物攝入，預(yù)防傾倒綜合癥限制碳水化合物攝入，預(yù)防傾倒綜合癥。 7 7）進(jìn)餐采取坐位或半臥位，）進(jìn)餐采取坐位或半臥位， 進(jìn)食后要平臥進(jìn)食后要平臥15153030分鐘后再活動。分鐘后再活動。 作用：作用：防止殘胃內(nèi)的食物突然進(jìn)入十二指腸防止殘胃內(nèi)的食物突然進(jìn)入十二指腸 和空腸而

38、引起的上腹脹滿、惡心、嘔吐和空腸而引起的上腹脹滿、惡心、嘔吐 、 腹瀉和心慌等腹瀉和心慌等2.2.休息：休息：注意休息，避免過勞保，保持樂觀的態(tài)度注意休息，避免過勞保，保持樂觀的態(tài)度3. .指導(dǎo)用藥：指導(dǎo)用藥： 根據(jù)醫(yī)囑，繼續(xù)服藥，注意服用藥物的時間、方根據(jù)醫(yī)囑，繼續(xù)服藥，注意服用藥物的時間、方 式、劑量及藥物的副作用，避免服用對胃粘膜有式、劑量及藥物的副作用，避免服用對胃粘膜有 損害性的藥物，損害性的藥物， 如阿司匹林、消炎痛、皮質(zhì)類固醇等如阿司匹林、消炎痛、皮質(zhì)類固醇等4.4.定期復(fù)查，病情有變化隨時來診定期復(fù)查，病情有變化隨時來診胃、十二指腸潰瘍急性穿孔胃、十二指腸潰瘍急性穿孔（病因（病

39、因病理）病理）是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，變化快，危及生命。，起病急，變化快，危及生命。潰瘍在活動期逐漸加深侵蝕胃或十二指腸壁，導(dǎo)致穿潰瘍在活動期逐漸加深侵蝕胃或十二指腸壁，導(dǎo)致穿孔，大量酸性或堿性內(nèi)容物突然流入腹腔，引孔，大量酸性或堿性內(nèi)容物突然流入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致腹部劇烈疼痛及滲出。起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致腹部劇烈疼痛及滲出。6-86-8小時后轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎。小時后轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎。癥狀：癥狀： 體征：體征：輔助檢查：輔助檢查： 劍突下、上腹部突然發(fā)生劍突下、上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛刀割樣劇痛 伴有惡心、嘔吐，波及臍周及全腹伴有惡心、嘔吐，波及臍周及全腹 輕

40、度休克癥狀輕度休克癥狀急性面容，舟狀腹，腹式呼吸減弱或消失急性面容，舟狀腹，腹式呼吸減弱或消失腹膜刺激癥，上腹明顯，可出現(xiàn)腹膜刺激癥，上腹明顯，可出現(xiàn)板狀腹板狀腹肝濁音界縮小或消失肝濁音界縮小或消失腸鳴音明顯減弱或消失腸鳴音明顯減弱或消失立位立位X X線示線示隔下游離氣體隔下游離氣體、血象高、血象高腹穿：抽出液含膽汁或食物殘渣。腹穿：抽出液含膽汁或食物殘渣。胃、十二指腸潰瘍急性穿孔胃、十二指腸潰瘍急性穿孔（臨（臨床表現(xiàn)）床表現(xiàn)）1 1、非手術(shù)治療、非手術(shù)治療 適應(yīng)證：空腹穿孔，污染輕；全身情況好；適應(yīng)證：空腹穿孔，污染輕；全身情況好；超過超過24h腹腹膜炎已局限；造影證實穿孔已封閉；膜炎已局限

41、；造影證實穿孔已封閉；無出血、幽門梗阻及無出血、幽門梗阻及惡變等。惡變等。 治療措施：禁食；胃腸減壓；補液；應(yīng)用抗菌素，控治療措施：禁食；胃腸減壓；補液；應(yīng)用抗菌素，控制感染；應(yīng)用抑酸劑、質(zhì)子泵抑制劑制感染；應(yīng)用抑酸劑、質(zhì)子泵抑制劑 嚴(yán)密觀察嚴(yán)密觀察6 68 8小時無好轉(zhuǎn)反加重者轉(zhuǎn)手術(shù)。小時無好轉(zhuǎn)反加重者轉(zhuǎn)手術(shù)。2 2、手術(shù)：單純穿孔縫合術(shù)、手術(shù)：單純穿孔縫合術(shù) 徹底潰瘍切除術(shù)：胃大部切除、迷走徹底潰瘍切除術(shù)：胃大部切除、迷走N N切除加胃竇切除）切除加胃竇切除）胃、十二指腸潰瘍急性穿孔胃、十二指腸潰瘍急性穿孔（處理原則處理原則） 緩解疼痛：緩解疼痛：禁飲食，持續(xù)胃腸減壓禁飲食，持續(xù)胃腸減壓

42、體位：半臥位體位：半臥位 抗菌藥抗菌藥 維持體液平衡：維持體液平衡：觀察病情，記錄出入量觀察病情，記錄出入量 靜脈輸液：合理安排靜脈輸液：合理安排 預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫：預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫：體位體位半臥位半臥位 應(yīng)用抗菌藥，控制感染應(yīng)用抗菌藥，控制感染 保持腹腔引流通暢保持腹腔引流通暢 病情觀察病情觀察 ：積極術(shù)前準(zhǔn)備積極術(shù)前準(zhǔn)備 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔胃、十二指腸潰瘍急性穿孔（護理措施護理措施） 潰瘍侵蝕胃粘膜下血管所致，潰瘍侵蝕胃粘膜下血管所致，上消化道大出血最常見的原因上消化道大出血最常見的原因（一）臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn) 1 1、大嘔血或柏油樣黑便。、大嘔血或柏油樣黑便。 2 2、休克

43、癥狀：頭暈、眼花、面色蒼白、脈快，血壓下降，甚、休克癥狀：頭暈、眼花、面色蒼白、脈快，血壓下降，甚 至發(fā)生休克。至發(fā)生休克。 3 3、腹部體征：腹部稍漲，上腹部輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)、腹部體征：腹部稍漲，上腹部輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)（二）輔助檢查（二）輔助檢查1 1、血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容均急劇下降。、血常規(guī)：紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容均急劇下降。2 2、纖維胃鏡：明確出血部位及原因，且可止血處理。、纖維胃鏡：明確出血部位及原因，且可止血處理。24h24h陽性陽性 率達(dá)率達(dá)70%-80%70%-80%，48h48h后陽性率下降后陽性率下降3 3、血管造影：明確出血部位及原因，且可栓塞治

44、療或止血處理。、血管造影：明確出血部位及原因，且可栓塞治療或止血處理。胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍大出血大出血（臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)） 1、非手術(shù)、非手術(shù) 一般處理：臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧一般處理：臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧 補充血容量：輸血、輸液補充血容量：輸血、輸液 禁食，留置胃管：生理鹽水沖洗胃腔，禁食，留置胃管：生理鹽水沖洗胃腔， 直至胃液變清，注入直至胃液變清，注入200ml含含 8mg去甲腎上腺素的生理鹽去甲腎上腺素的生理鹽 水，每水，每4-6h一次。一次。 止血，抑酸藥物止血，抑酸藥物 局部（局部（冰生理鹽水冰生理鹽水 、去甲腎上腺素）、去甲腎上腺素） 全身全身（H H2 2受體阻滯劑、生長抑素

45、）受體阻滯劑、生長抑素） 急診胃鏡止血急診胃鏡止血（電凝、激光、硬化劑）（電凝、激光、硬化劑）胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍大出血大出血（處理原則處理原則） 2 2、手術(shù)、手術(shù)（1 1）手術(shù)指征：）手術(shù)指征： 嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克；嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)休克； 非手術(shù)不能止血；非手術(shù)不能止血； 年齡年齡6060歲歲; ; 不久前發(fā)生大出血不久前發(fā)生大出血; ; 伴潰瘍穿孔和幽門梗阻。伴潰瘍穿孔和幽門梗阻。（2 2）手術(shù)方法：）手術(shù)方法： 胃大部切除術(shù)；胃大部切除術(shù)； 貫穿縫扎術(shù)；貫穿縫扎術(shù)； 貫穿縫扎術(shù)貫穿縫扎術(shù)+ +迷走迷走N N干切除干切除+ +胃竇切除胃竇切除 貫穿縫扎術(shù)貫穿縫扎術(shù)+ +

46、迷走迷走N N干切除干切除+ +幽門成形術(shù)幽門成形術(shù)胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍大出血大出血（處理原則處理原則）1、緩解焦慮、緩解焦慮2、體位、體位 平臥位，嘔血者：頭偏向一側(cè)平臥位，嘔血者：頭偏向一側(cè)3、補充血容量、補充血容量4、應(yīng)用止血藥物或冰鹽水洗胃、應(yīng)用止血藥物或冰鹽水洗胃5、病情觀察、病情觀察6、飲食：暫禁食，出血停止后可進(jìn)流食、飲食：暫禁食，出血停止后可進(jìn)流食7、積極術(shù)前準(zhǔn)備、積極術(shù)前準(zhǔn)備 胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍大出血大出血（護理措施護理措施）癥狀：癥狀： 1、上腹飽脹不適伴反酸、噯氣、上腹飽脹不適伴反酸、噯氣 2、嘔吐：、嘔吐： 下午或晚上，嘔吐量大下午或晚上，嘔吐

47、量大1000- 2000ml，嘔吐物為積食，不含膽汁，嘔吐物為積食，不含膽汁 體征：體征： 1、因失水眼窩下陷，皮膚干燥、彈性消失、因失水眼窩下陷，皮膚干燥、彈性消失 2、胃型及胃蠕動波、胃型及胃蠕動波 3、震水音、震水音 胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻瘢痕性幽門梗阻（臨床表現(xiàn)）（臨床表現(xiàn)）手術(shù)為絕對適應(yīng)癥手術(shù)為絕對適應(yīng)癥,手術(shù)的目的解除梗阻手術(shù)的目的解除梗阻 1、胃大部切除術(shù)、胃大部切除術(shù) 2、迷走神經(jīng)切斷、迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除術(shù)胃竇切除術(shù) 3、老年病人、老年病人 ：胃空腸吻合術(shù)：胃空腸吻合術(shù) 胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻瘢痕性幽門梗阻（處理原則處理原則）

48、1、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)支持 非完全梗阻可予無渣半流質(zhì)，完全梗非完全梗阻可予無渣半流質(zhì)，完全梗 阻應(yīng)禁食阻應(yīng)禁食2、靜脈輸液、靜脈輸液 補充營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡補充營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡3、洗胃、洗胃 術(shù)前三日用術(shù)前三日用3% 300-500ml溫生理鹽水洗溫生理鹽水洗 胃。胃。 胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻瘢痕性幽門梗阻（護理措施護理措施）第三節(jié)胃癌胃癌概述概述 胃癌是消化道常見的腫瘤，男性惡性腫胃癌是消化道常見的腫瘤，男性惡性腫瘤發(fā)病率僅次于肺癌居瘤發(fā)病率僅次于肺癌居第二位第二位，女性惡，女性惡性腫瘤性腫瘤第四位第四位。 居居惡性腫瘤惡性腫瘤死亡率死亡率第三位第三

49、位，每年死亡率，每年死亡率25.23/10 25.23/10 萬人（我國）。萬人（我國）。 5050歲歲以上以上為高發(fā)，男高于女為高發(fā)，男高于女2:12:1。胃癌多。胃癌多見于見于胃竇部胃竇部，其次是賁門。，其次是賁門。胃癌病因尚未完全清楚，胃癌病因尚未完全清楚，1 1、環(huán)境、飲食因素（亞州、西北與東部、環(huán)境、飲食因素（亞州、西北與東部沿海；腌制、熏烤；亞硝酸鈉等）沿海；腌制、熏烤；亞硝酸鈉等）2 2、胃幽門螺桿菌（胃幽門螺桿菌（HPHP）（促亞硝酸鈉轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯酰ù賮喯跛徕c轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯跛岚?，促上皮增生、毒性產(chǎn)物）酸胺，促上皮增生、毒性產(chǎn)物）3 3、癌前疾病和癌前病變（胃粘膜上皮異型增生、癌前疾病

50、和癌前病變（胃粘膜上皮異型增生、胃潰瘍胃潰瘍 、 胃息肉、胃息肉、萎縮性胃炎萎縮性胃炎、殘胃炎）、殘胃炎） （重度異型增生（重度異型增生75%75%80%80%可能發(fā)展為胃癌）可能發(fā)展為胃癌）4 4、遺傳、遺傳病因病因胃癌胃癌化學(xué)因子化學(xué)因子生活、生活、飲飲食食 習(xí)慣習(xí)慣胃幽胃幽門門螺旋桿螺旋桿菌感染菌感染 胃良性慢性疾病胃良性慢性疾病環(huán)環(huán)境境 遺傳遺傳因素因素病理生理及分型病理生理及分型胃癌易發(fā)部位：胃癌易發(fā)部位：50%50%好發(fā)于胃竇部，好發(fā)于胃竇部，其次為賁門部，胃體者少見其次為賁門部，胃體者少見 胃竇胃竇 賁門賁門 胃體胃體胃癌的大體類型：胃癌的大體類型：早期胃癌早期胃癌：局限在粘膜或

51、粘膜下的胃癌，不論大小或有無淋巴結(jié)的：局限在粘膜或粘膜下的胃癌，不論大小或有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移（6 610mm10mm小胃癌，小胃癌，5mm5mm微小胃癌，粘膜活檢時診斷但切除胃微小胃癌，粘膜活檢時診斷但切除胃標(biāo)本未見癌組織一點癌）標(biāo)本未見癌組織一點癌）隆起型：癌灶突出胃腔隆起型：癌灶突出胃腔淺表型（淺表型（abc)abc)：無明顯隆起或凹陷：無明顯隆起或凹陷 凹陷型：為較深的潰瘍凹陷型：為較深的潰瘍進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌（結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)型、型、潰瘍局限型；潰瘍局限型；潰瘍浸潤型、潰瘍浸潤型、彌漫浸彌漫浸潤型（惡性高，轉(zhuǎn)移早）。潤型（惡性高，轉(zhuǎn)移早）。進(jìn)展期胃癌：進(jìn)展期胃癌：包括中晚期胃癌，癌組織超

52、出粘膜下層、侵入肌層為中期胃包括中晚期胃癌，癌組織超出粘膜下層、侵入肌層為中期胃癌，病變達(dá)到或超出漿膜層向外侵潤至臨近臟器或有轉(zhuǎn)移者稱晚期胃癌，病變達(dá)到或超出漿膜層向外侵潤至臨近臟器或有轉(zhuǎn)移者稱晚期胃癌癌Bormann 1Bormann 1型：結(jié)節(jié)型，病變突入胃腔的菜花狀腫塊，型：結(jié)節(jié)型，病變突入胃腔的菜花狀腫塊， 邊界清楚；邊界清楚；Bormann 2Bormann 2型：潰瘍限局型，為邊界清楚并略隆起的潰瘍；型：潰瘍限局型，為邊界清楚并略隆起的潰瘍；Bormann 3Bormann 3型：潰瘍浸潤型，為邊界不清楚的潰瘍，型：潰瘍浸潤型，為邊界不清楚的潰瘍， 癌組織向周圍浸癌組織向周圍浸 潤

53、；潤；Bormann 4Bormann 4型：彌漫浸潤型，癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤生長，累及型：彌漫浸潤型，癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤生長，累及全胃時，整個胃僵硬而呈皮革狀，稱皮革胃，惡性程度最高，發(fā)生淋全胃時，整個胃僵硬而呈皮革狀，稱皮革胃，惡性程度最高，發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移早。巴轉(zhuǎn)移早。病理生理及分型病理生理及分型 組織學(xué)分型組織學(xué)分型上皮型腫瘤上皮型腫瘤（1 1）腺癌（占絕大多數(shù)）（）腺癌（占絕大多數(shù)）（乳頭狀腺癌、管狀腺癌乳頭狀腺癌、管狀腺癌 、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）；）；（2 2）腺鱗癌；）腺鱗癌；（3 3）鱗癌；）鱗癌；（4 4）未分化；）未

54、分化；（5 5）不能分類的癌）不能分類的癌類癌類癌病理生理及分型病理生理及分型胃癌的轉(zhuǎn)移擴散途徑胃癌的轉(zhuǎn)移擴散途徑 p 直接浸潤直接浸潤p 淋巴轉(zhuǎn)移（主要途徑，淋巴轉(zhuǎn)移（主要途徑，進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移率為淋巴轉(zhuǎn)移率為7070左右左右）p 血行轉(zhuǎn)移（血行轉(zhuǎn)移（肝肝、肺、骨、腎、腦）、肺、骨、腎、腦）p 種植轉(zhuǎn)移（種植轉(zhuǎn)移（Blumers shelfBlumers shelf、KrukenbergKrukenberg腫瘤）腫瘤）病理生理及分型病理生理及分型胃癌的轉(zhuǎn)移途徑胃癌的轉(zhuǎn)移途徑 50胃癌的患者在首次就診的時候就發(fā)生區(qū)域性或全身性的轉(zhuǎn)移病理生理及分型病理生理及分型N0N1N2N3T1A

55、BT2BAT3ABT4ABH1P1CY1M1病理生理及分型病理生理及分型TNMTNM臨床病理分期臨床病理分期T T 代表原發(fā)腫瘤浸潤胃壁深度代表原發(fā)腫瘤浸潤胃壁深度N N 代表局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)代表局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)M M 代表腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移代表腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早早 期期 不明顯、不典型，不明顯、不典型， 如捉摸不定的上腹不適、隱痛、噯氣、如捉摸不定的上腹不適、隱痛、噯氣、 反酸、食欲減退、輕度貧血等，反酸、食欲減退、輕度貧血等， 類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎等癥狀類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎等癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)展期：發(fā)展期：腹疼痛、食欲減退、消瘦、體重減輕腹疼痛、食欲減退、消瘦、體重減輕 胃

56、竇部癌可出現(xiàn)幽門部分或完全梗阻胃竇部癌可出現(xiàn)幽門部分或完全梗阻 賁門癌可出現(xiàn)進(jìn)食后梗阻賁門癌可出現(xiàn)進(jìn)食后梗阻 癌腫破潰或侵襲血管，可出血或穿孔癌腫破潰或侵襲血管，可出血或穿孔晚期晚期 上腹腫塊，肝腫大、上腹腫塊，肝腫大、 腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大 消瘦、貧血明顯、呈惡病消瘦、貧血明顯、呈惡病質(zhì)質(zhì)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查1 1、內(nèi)鏡檢查：纖維胃鏡（準(zhǔn)確率、內(nèi)鏡檢查：纖維胃鏡（準(zhǔn)確率90%90%以上）以上）2 2、影像學(xué)檢查：、影像學(xué)檢查：X X線鋇餐或氣鋇雙重造影，腹部超聲，螺旋線鋇餐或氣鋇雙重造影，腹部超聲，螺旋CTCT3 3、實驗室檢查：胃液細(xì)胞學(xué)檢查（沖洗、實驗室檢查：胃液細(xì)胞學(xué)檢查（沖洗 、離、離 心、涂片、鏡檢）心、涂片、鏡檢） 大便潛血試驗：持續(xù)陽性者應(yīng)高度考大便潛血試驗：持續(xù)陽性者應(yīng)高度考 慮本病。慮本病。 胃液分析示游離酸缺乏；血清癌胚抗胃液分析示游離酸缺乏；血清癌胚抗 原或基因檢查等有助診斷原或基因檢查等有助診斷處理原則處理原則 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。是提高胃癌病人生存率和早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。是提高胃癌病人生存率和治愈率的關(guān)鍵。治愈率的關(guān)鍵。手術(shù)治療為主，輔以化療、放療手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、免疫治療、免疫治療1 1、手術(shù)治療：手術(shù)治療：胃癌根治術(shù)（早期）胃癌根治術(shù)（