猩紅熱個(gè)案調(diào)查表

1、. 海量資料 超值下載猩紅熱個(gè)案調(diào)查表病例編碼 1.一般情況1.1姓名： 1.2身份證號(hào)碼: 1.3出生日期： 年 月 日 （如出生日期不詳，實(shí)足年齡 歲 月 天） 1.4性別： 男 女 ； 1.5職業(yè)： 幼托兒童 散居兒童 學(xué)生 教師 醫(yī)務(wù)人員 餐飲業(yè) 商業(yè)服務(wù) 工人 民工 農(nóng)民 牧民 漁(船)民 干部職員 保育保姆 離退人員 家務(wù)待業(yè) 其他 1.6文化程度 學(xué)齡前兒童 小學(xué) 初中 高中或中專 大學(xué)及以上 文盲 不詳1.7現(xiàn)居住地或工作學(xué)習(xí)單位： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 聯(lián)系電話 1.8家長或監(jiān)護(hù)人姓名： 1.9病人屬于 本縣區(qū) 本市其他縣區(qū) 本省其他地市 外省 港澳臺(tái) 外籍1.1

2、0病例分類 疑似病例 臨床診斷病例 實(shí)驗(yàn)室確診病例 1.11發(fā)病日期： 年 月 日 1.12初診日期： 年 月 日 1.13初診單位： 1.14初診病名： 1.15確診日期： 年 月 日 1.16確診單位： 1.17入院日期： 年 月 日 1.18住院單位： 1.19出院日期： 年 月 日 1.20出院時(shí)病原攜帶情況：不明、無、有（如有，注明病原血清學(xué)陽性指標(biāo)） 2.主要臨床表現(xiàn)2.1發(fā)熱： 有 無 不詳 2.2.持續(xù)天數(shù)： 天 2.3體溫最高： 2.4咽喉痛：有 無 不詳 2.5口周蒼白圈：有 無 不詳 2.6楊莓舌： 有 無 不詳 2.7粘膜疹： 有 無 不詳 2.8咽峽部和扁桃體紅腫：有

3、 無 不詳 2.9出疹日期： 月 日 2.10 出疹持續(xù)天數(shù)： 天 2.11疹形及分布： 2.12脫皮： 有 無 不詳 2.13性狀： 糠屑狀 片狀 手套狀 襪套狀 3.流行病學(xué)調(diào)查：3.1本地有無猩紅熱流行： 有 無 不詳 3.2有無外出史： 有 無 如有則3.2.1該地有無猩紅熱流行 有 無 3.3與病人接觸史： 有 無 如果有，則3.3.1病人姓名： 3.3.2發(fā)病日期： 年 月 日 3.3.3接觸時(shí)間： 3.3.4接觸方式： 同一家庭 鄰居來往 同班級(jí) 同工作同餐 同玩耍 陪護(hù)其他 3.4家庭人口數(shù) 人； 3.5家庭居住面積 M23.6密切接觸者調(diào)查：姓名性別年齡關(guān)系住址接觸方式發(fā)病情況4.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（包括白細(xì)胞總數(shù)、中性及嗜酸性細(xì)胞所占比例，樣本培養(yǎng)結(jié)果）項(xiàng)目送檢日期結(jié)果5.控制措施5.1病人隔離 有 無 5.2隔離地點(diǎn) 住院 家中 單位或?qū)W校 5.3病人住室消毒 有 無 5.4病人分泌物消毒 有 無 5.5病