病歷書(shū)寫(xiě)與臨床思維

1、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院l 定義：定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫(xiě)成的；是關(guān)于病人整理，按照規(guī)定的格式而寫(xiě)成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。系統(tǒng)記錄。病歷的重要性：病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；）可作

2、為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。病歷書(shū)寫(xiě)的種類：病歷書(shū)寫(xiě)的種類：l住院病歷住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門(mén)診病歷（包括急診病歷）門(mén)診病歷（包括急診病歷） 內(nèi)容要真實(shí)：內(nèi)容要真實(shí)：l格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷l描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，描

3、述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、診通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。斷可使用外文。l填寫(xiě)內(nèi)容要全面、及時(shí)：填寫(xiě)內(nèi)容要全面、及時(shí)：l版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來(lái)的字跡。原來(lái)的字跡。l一般資料一般資料姓名姓名 性別性別年齡年齡 婚姻婚姻民族民族 職業(yè)職業(yè)籍貫籍貫 住址住址入院時(shí)間入院時(shí)間 記錄日期記錄日期病史敘述者病史敘述者 可靠程度可靠程度l 主訴主訴l現(xiàn)病史現(xiàn)病史l既往史既往史l系

4、統(tǒng)查詢系統(tǒng)查詢l個(gè)人史個(gè)人史l婚姻史婚姻史l月經(jīng)史、生育史月經(jīng)史、生育史l家族史家族史 l體格檢查體格檢查 ?？魄闆r?？魄闆rl實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果）陰性結(jié)果）l摘要摘要 初步診斷初步診斷: 1 2 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名： l定義：定義：患者就診的主要癥狀或體征患者就診的主要癥狀或體征+ +持續(xù)的時(shí)間（起持續(xù)的時(shí)間（起病病 到就診的時(shí)間）。到就診的時(shí)間）。l內(nèi)容：內(nèi)容： 1 1感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱發(fā)熱 2 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3 3身體某部形態(tài)異常：身體某部形態(tài)異常： 頸

5、前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 l要求：要求： 1主訴要簡(jiǎn)明扼要，不主訴要簡(jiǎn)明扼要，不2020字字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血個(gè)月，咯血2天天 3. 3. 不用診斷用語(yǔ)，不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀不能用病名代癥狀 4. 4. 能能反應(yīng)疾病起病方式反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為如：持續(xù)時(shí)間為1h急性急性 持續(xù)時(shí)間為持續(xù)時(shí)間為20年年慢性慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞 特殊情

6、況：特殊情況：（1 1）病情不連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2 2周出現(xiàn)周出現(xiàn)氣促、浮腫（氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音2020年，氣促、浮腫年，氣促、浮腫2 2周）周）（2 2）白血病復(fù)發(fā)）白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入院（3 3）患者如無(wú)癥狀，可用：）患者如無(wú)癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3 3天。天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年。 是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。

7、 1 1、起病情況：起病日期、緩急、起病情況：起病日期、緩急 2 2、可能的原因及誘因、可能的原因及誘因 3 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。劇的因素。 （1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛闌尾炎闌尾炎（2 2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3 3）持續(xù)時(shí)間：）持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹

8、持續(xù)性疼痛、陣發(fā)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加劇性加?。? 4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解 4 4、病情發(fā)展與演變、病情發(fā)展與演變（1 1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后（2 2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）如潰瘍病、活動(dòng)期有如潰瘍病、活動(dòng)期有 癥狀癥狀 ，愈合期無(wú)癥狀，愈合期無(wú)癥狀（3 3）逐漸加重）逐漸加重（4 4）加劇：）加?。喝绶谓Y(jié)核（慢性）如肺結(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患

9、者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 要考慮心梗的可能。要考慮心梗的可能。5 5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。是鑒別診斷的依據(jù)。（1 1）腹瀉伴嘔吐）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）等）（2 2）腹瀉伴里急后重）腹瀉伴里急后重可能為菌痢可能為菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種

10、病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀，（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀， 稱為稱為陰性癥狀陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。 6 6、診療經(jīng)過(guò)：、診療經(jīng)過(guò)：（1 1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？結(jié)果診斷如何？（2 2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。有無(wú)不良反應(yīng)

11、。7 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 1 1既往健康情況既往健康情況: : 體健、多病、虛弱體健、多病、虛弱2 2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。傷寒、痢疾等。3 3預(yù)防接種史預(yù)防接種史4 4外傷手術(shù)史外傷手術(shù)史5. 5. 輸血史輸血史6 6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7 7藥物過(guò)敏史：藥物過(guò)敏史：PNCPNC、磺胺藥過(guò)敏等、磺胺藥過(guò)敏

12、等8 8患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 l頭顱五官頭顱五官l呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)l心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)l消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)l泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)l內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝l造血系統(tǒng)造血系統(tǒng)l肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)l神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)l精神狀態(tài)精神狀態(tài) 1 1個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況 3 3月經(jīng)、生育史：月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天）經(jīng)

13、期（天） 初潮年齡初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天）周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。 1 1、家庭中有無(wú)遺傳性疾病：血友?。ㄅ?、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤性遺傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。等。 2 2、直系親屬死亡的原因、直系親屬死亡的原因 l生命體征：生命體征：T P R BPT P R BPl一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)

14、、神志、體位、表情l皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等皮疹、結(jié)節(jié)等l淋巴結(jié)淋巴結(jié): :l頭顱、五官：頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。 鼻、副鼻竇：鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：口、牙、咽、扁桃體：l頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。l胸廓及肺：胸廓形態(tài)、胸廓及肺

15、：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽(tīng)診肺部視、觸、叩、聽(tīng)診l心：視、觸、叩、聽(tīng)診心：視、觸、叩、聽(tīng)診l血管：脈搏、周?chē)苷?。血管：脈搏、周?chē)苷鳌腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。l脊柱四肢：脊柱四肢：l肛門(mén)、外生殖器：肛門(mén)、外生殖器：l神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征l專科情況：?？魄闆r：l 三大常規(guī)等三大常規(guī)等 重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果 l特殊檢查特殊檢查 l將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。l其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了

16、解基本的病情其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了解基本的病情l患者的一般資料：姓名、性別、年齡患者的一般資料：姓名、性別、年齡l主訴主訴l主要的現(xiàn)病史、主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史既往史、個(gè)人史、家族史l體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征l實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果）陰性結(jié)果）l初步診斷初步診斷1.1.調(diào)查研究，收集資料調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\手段：?jiǎn)栐\ 體格檢查體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性系統(tǒng)性 完整性完整性 2. 歸納分析，形成印象歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問(wèn)根據(jù)：病史詢問(wèn) 體格

17、檢查體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn)歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn)已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷初步診斷3.3.驗(yàn)證或修正診斷驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對(duì)性）最后確診（注意檢查的針對(duì)性） 診斷性治療診斷性治療l定義：定義： 對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。l臨床實(shí)踐：臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通

18、過(guò)問(wèn)診、體檢即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法。和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法。l科學(xué)思維：科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過(guò)程。綜合的過(guò)程。l從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？l從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？l從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。性。l考慮幾個(gè)可能致病的原因?？紤]幾個(gè)可能致病的原因。l考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況?？紤]病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。l提出提出12個(gè)特殊的假說(shuō)。個(gè)特殊的假說(shuō)。

19、l檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。l尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。l縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。l提出進(jìn)一步檢查及處理措施。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。l實(shí)事求是原則實(shí)事求是原則l簡(jiǎn)化思維程序原則簡(jiǎn)化思維程序原則l“一元化一元化”原則原則l用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則l首先考慮可治性疾病的原則首先考慮可治性疾病的原則l首先考慮器質(zhì)性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則l病史資料不完整、準(zhǔn)確病史資料不完整、準(zhǔn)確l觀察不細(xì)致觀察不細(xì)致l檢驗(yàn)結(jié)果有誤差檢驗(yàn)結(jié)果有誤差l先入為主，主觀臆斷先入為主，主觀臆斷l(xiāng)醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)l癥狀、體征不明顯癥狀、體征不明顯l偽病偽病一、臨床診斷的種類：一、臨床診斷的種類：l直接診斷：病情簡(jiǎn)單直觀，無(wú)需特殊檢查即能直接診