感染檢測(cè)新指標(biāo)——降鈣素原(PCT)

1、降鈣素原（降鈣素原（PCT）與感染）與感染羅羅 軍軍診斷上的困難lSIRS 的表征非常不特異， 而且很多非膿毒癥的病人也會(huì)出現(xiàn)該表征l膿毒癥: 缺乏特異的臨床癥狀l微生物學(xué)上對(duì)感染的檢測(cè)通常是陰性， 或需要較長(zhǎng)時(shí)間才獲得結(jié)果l微生物培養(yǎng)時(shí)，不一定能反映全身炎癥的主體反應(yīng)或器官機(jī)能障礙的出現(xiàn) 過度使用抗生素 使用抗生素療程過長(zhǎng) 病人: 抗生素耐藥, 醫(yī)院內(nèi)感染. 醫(yī)院: 病人留院，抗生素成本如何克服這些困難?有效指標(biāo)協(xié)助臨床判斷 增加臨床細(xì)菌感染診斷的準(zhǔn)確性 更早作出適當(dāng)?shù)闹委煕Q定降鈣素原的一般概況降鈣素原的一般概況1降鈣素原的臨床意義降鈣素原的臨床意義2 降鈣素原指導(dǎo)抗生素使用的研究進(jìn)展降鈣素

2、原指導(dǎo)抗生素使用的研究進(jìn)展3一、降鈣素原的一般概況PCT的發(fā)現(xiàn)的發(fā)現(xiàn) 1993年，法國學(xué)者（ Assicot M ）第一個(gè)發(fā)現(xiàn)PCT在嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)顯著升高，而在不是細(xì)菌感染時(shí)不升高或輕微升高，從而可以在臨床上鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染PCT結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 降鈣素原(PCT)是無激素活性的降鈣素前體 (116 AA;13 KD)，是11號(hào)染色體上(11p15，4)降鈣素基因（CALC-1）的表達(dá)產(chǎn)物PCT來源來源對(duì)照組：在不存在感染的情況下，甲狀腺外CALCI表達(dá)被抑制，而主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞有一定程度的表達(dá)膿毒癥組：在細(xì)菌感染時(shí)可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細(xì)胞CALCI表達(dá)和PCT連續(xù)

3、性釋放PCT代謝代謝2-3h開始升高，6-12h快速升高，24h達(dá)到峰值，2-3d正常半衰期：25-30h，且不受腎功影響血漿和血清中均易檢測(cè)，且在體內(nèi)外都很穩(wěn)定PCT檢測(cè)檢測(cè)l德國BRAHMS公司開發(fā)的雙抗體夾心免疫發(fā)光法最常用樣本量：20ul血漿或血清孵育：半定量30min，定量2h靈敏度：0.1ng/ml二、降鈣素原的臨床意義對(duì)象 PCT（ng/ml）健康人 0.1慢性炎癥反應(yīng)性和自身免疫性疾病 0.5病毒感染 0.5輕微至中度局部細(xì)菌感染 0.5嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒血癥、MODS 0.5（常為10-100）不同人群血漿PCT的醫(yī)學(xué)決定水平Gramm HJ,Dollinger P,Beie

4、r calcitonin:a new marker of inflammation Wirtsantwort Longitudinalstudien in patient with sepsis and peritonitisJ.Chir Gastroeterol,1995,11:5154 細(xì)菌感染后PCT快速升高PCT濃度同疾病嚴(yán)重程度緊密相關(guān)50403020100No SepsisSepsisPCT (ng/ml)n = 19n = 8n = 22n = 96 Severe SepsisSepticShockZeni et al.Clin Intens Care (1994),

5、suppl.PCT的臨床價(jià)值的臨床價(jià)值鑒別診斷鑒別診斷發(fā)熱原因待查 細(xì)菌or病毒、自身免疫性、腫瘤等 ARDS 細(xì)菌性or非感染性腦膜炎 細(xì)菌性or病毒性急性胰腺炎 水腫性、無菌壞死性or感染壞死性移植術(shù)后 細(xì)菌感染or排斥反應(yīng)PCT的臨床價(jià)值的臨床價(jià)值臨床監(jiān)測(cè)臨床監(jiān)測(cè)u大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測(cè)u自身免疫性疾病和腫瘤患者細(xì)菌感染并發(fā)癥監(jiān)測(cè)u其他：寄生蟲感染、ICU等PCT的臨床價(jià)值的臨床價(jià)值提示預(yù)后提示預(yù)后u膿毒癥：PCT濃度升高提示預(yù)后不良uMODS：PCT濃度持續(xù)升高暗示預(yù)后不良u感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常PCT與傳統(tǒng)炎性指標(biāo)的比較與傳統(tǒng)炎性指標(biāo)的比較WBC計(jì)

6、數(shù)計(jì)數(shù) :不同微生物感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響WBC計(jì)數(shù)，缺乏敏感性和特異性ESR：可作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標(biāo)，但無特異性，影響因素多CRP：是一種急性時(shí)相蛋白，多種感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎癥發(fā)生12h后才能檢出。因此，CRP對(duì)細(xì)菌感染診斷準(zhǔn)確性較差。IL6：一種前炎癥細(xì)胞因子，膿毒癥時(shí)IL6的水平可以診斷感染及判定預(yù)后,但其他非感染因素也會(huì)引起IL6的非特異性升高PCT與其它炎癥反應(yīng)因子與其它炎癥反應(yīng)因子細(xì)菌感染引起的細(xì)菌感染引起的PCT產(chǎn)生的高特異性產(chǎn)生的高特異性Beat Mller et al., J Clin Endoc

7、rinol Metabol, 2000, 86: 396-404 PCT診斷的特異性與敏感性Meta- analysis：10篇文獻(xiàn)，905個(gè)病人PCT: 88%敏感性 81%特異性CRP: 75%敏感性 67%特異性 Silmon K. et al.,Clin. Infect. s.2004,39:206-17PCT水平增加但沒有系統(tǒng)細(xì)菌感染的幾種水平增加但沒有系統(tǒng)細(xì)菌感染的幾種情況：情況：l大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、OKT3-抗體治療的前幾天l小細(xì)胞肺癌和甲狀腺c細(xì)胞癌l持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病人l出生48小時(shí)內(nèi)的嬰兒l長(zhǎng)期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml三

8、、降鈣素原指導(dǎo)抗生素使用的研究進(jìn)展 細(xì)菌耐藥是當(dāng)今抗菌治療的一個(gè)重要問題，細(xì)菌耐藥之所以日趨嚴(yán)重，與人們?yōu)E用抗生素不無關(guān)系，PCT提供了一個(gè)非?？煽康闹笇?dǎo)抗生素應(yīng)用的指標(biāo)。 Mirjam Christ-Crain等將PCT值分成如下數(shù)值，并且依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床抗生素的治療Christ-Crain et al., Lancet 2004Effect of procalcitonin-guided treatment on Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respirat

9、ory antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections:cluster-randomised,single-tract infections:cluster-randomised,single-blindedblinded intervention trial intervention triall隨機(jī)單盲干預(yù)試驗(yàn)l研究對(duì)象：2002年12月-2003年4月瑞士巴塞爾大學(xué)附屬醫(yī)院中的243例懷疑下呼吸道感染患者l對(duì)照組：119例；PCT組：124例l旨在基于一種以降鈣素原PCT為新的臨床治療策略，用來減少臨床懷疑

10、下呼吸道感染（LRTI）病人抗生素的使用，以及臨床效果的觀察。Christ-Crain et al., Lancet 2004l結(jié)果：與常規(guī)抗生素治療組相比，PCT指導(dǎo)組使用抗生素患者的比例減少了47%，平均每個(gè)患者的抗生素花費(fèi)減少了52%；而兩組臨床預(yù)后指標(biāo)及長(zhǎng)期預(yù)后指標(biāo)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。l結(jié)論：通過測(cè)定PCT 水平以及在整個(gè)抗生素治療過程中的動(dòng)態(tài)變化，可以有效的確定其抗生素治療的啟用和持續(xù)時(shí)間，有效的控制抗生素的使用,但卻可以達(dá)到同樣的治療效果。降鈣素原指導(dǎo)降鈣素原指導(dǎo)ICU重癥感染抗生素應(yīng)重癥感染抗生素應(yīng)用的用的Meta分析分析lMeta分析l國內(nèi)外公開發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)l927例I

11、CU治療的嚴(yán)重細(xì)菌感染的成年患者l干預(yù)措施: 應(yīng)用血清PCT 濃度指導(dǎo)抗生素治療方案對(duì)比傳統(tǒng)抗生素治療方案。l測(cè)量指標(biāo): 主要指標(biāo)：抗生素使用率、抗生素使用療程; 次要指標(biāo): 病死率、ICU 治療天數(shù)、住院天數(shù)。 鄧佳，陳紅，唐永江等. 降鈣素原指導(dǎo)ICU 重癥感染抗生素應(yīng)用的Meta 分析J.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011,10（2）：176-180l結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，PCT 組縮短抗生素使用周期(MD=-2.01，95%CI(-2.37，-1. 64)，P0.00001)，而死亡率OR=1.11， 95%CI( 0. 83，1. 49) ，P = 0. 57及ICU 治療天數(shù)MD

12、= 0. 49， 95%CI( -1. 44，2. 42) ，P = 0. 62無顯著差異。l結(jié)論：PCT 指導(dǎo)ICU 嚴(yán)重感染的抗生素治療能有效減少抗生素的應(yīng)用，并且是安全的。Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial.l多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)l研究對(duì)象：06年10月-08年3月瑞士6家醫(yī)院共1381名下呼吸道感染患者lP

13、CT組671人，對(duì)照組：688人l目的：評(píng)價(jià)PCT能否降低抗生素的暴露率，而不增加嚴(yán)重副作用的風(fēng)險(xiǎn) JAMA， 2009， 302( 10) :1059-1066 研究結(jié)果研究結(jié)果 主要終點(diǎn)：兩組無明顯差異。PCT組在安全性及有效性方面并不亞于對(duì)照組。 次要終點(diǎn)：PCT組比對(duì)照組減少了抗生素的使用 Published online DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：背景：在重癥監(jiān)護(hù)室（在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療中縮短抗生素療程可能會(huì)造成具有多）治療中縮短抗生素療程可能會(huì)造成具有多重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn)。重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個(gè)有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素我們旨在建立一個(gè)有效