肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防

1、食管胃底靜脈曲張出血的防治共識（2009年版）內(nèi) 容 食管胃靜脈曲張的自然史 消化道靜脈曲張的記錄方法 食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級 食管胃底靜脈曲張出血的一級預(yù)防 急性食管胃底靜脈曲張出血的治療 食管胃底靜脈曲張出血的二級預(yù)防 常用內(nèi)鏡下治療方法及并發(fā)癥處理 食管胃底靜脈曲張的治療標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 食管靜脈曲張的自然史食管靜脈曲張的自然史靜脈曲張出血輕度靜脈曲張 重度靜脈曲張 無靜脈曲張 年8%靜脈曲張 1年12%3年31%輕度靜脈曲張 靜脈曲張出血 年5-15%首次出血后再出血2年60%HVPG肝貯備功能（Child分級）靜脈曲張10mmHg決定靜脈曲張破裂的主要因素 曲張靜脈壁的張力血管直徑 在相同

2、壓力下，直徑大的血管會破裂而直徑小者不會 靜脈內(nèi)的壓力 HVPG 當(dāng)HVPG降至12mmHg時不會發(fā)生靜脈曲張破裂 HVPG從基線水平減少20再出血的風(fēng)險明顯降低 出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和死亡的風(fēng)險也低 消化道靜脈曲張的內(nèi)鏡記錄方法消化道靜脈曲張的內(nèi)鏡記錄方法2003版形態(tài)（Form,F）顏色（color,C）部位（location,L）2009版直徑（diameter,D）危險因素（risk factor,RF）部位（location,L） 部位（L） Le：靜脈曲張位于食管（s m i） Lg：靜脈曲張位于胃部（f b a） Ld：靜脈曲張位于十二指腸（d1 d2 d1,2） Lr：

3、 靜脈曲張位于直腸 注：多段或多部位使用相應(yīng)部位代號聯(lián)合 表示 直徑(D) D0.3 曲張靜脈0.3cm D1.0 曲張靜脈最大直徑0.3-1.0cm D1.5 曲張靜脈最大直徑1.0-1.5cm D2.0 曲張靜脈最大直徑1.5-2.0cm D3.0 曲張靜脈最大直徑2.0-3.0cm D4.0 曲張靜脈最大直徑3.0-4.0cm 曲張靜脈最大直徑4.0cm，按D+直徑數(shù)字方 法表示 危險因素（Rf） Rf0：RC-，未見糜爛、血栓及活動性出血 Rf1：RC+或HVPG12mmHg，未見糜爛、 血栓及活動性出血 Rf2：可見糜爛、血栓、活動性出血，或 鏡下能見到新鮮血液，并能排除非 靜脈曲張

4、出血因素食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級 我國按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度分輕、中、重3級(IIa,C) G1G2G3曲張靜脈呈直線型， D0.3，無紅色征曲張靜脈呈直線型， D0.3，有紅色征或曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起， D1.0 ，無紅色征曲張靜脈D1.0有曲張靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀或曲張靜脈直徑D1.5及以上，無論有無紅色征輕度中度重度食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防 目的 防止曲張靜脈形成和進(jìn)展 預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血 防止并發(fā)癥發(fā)生 從而提高生存率 食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防普萘洛爾（心得安,萘心安）劑量：

5、起始10mg Bid，漸增至最大耐受劑量目標(biāo)：HR較基線水平降低25%或靜息心率50-60次/分 禁忌證：哮喘、I型糖尿病、周圍血管病變、竇緩、COPD、 心衰等 療程：長期應(yīng)用，無明確期限一、一級預(yù)防的藥物一、一級預(yù)防的藥物-非選擇性非選擇性受體阻滯劑受體阻滯劑選擇性阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級預(yù)防不是最佳選擇非選擇性阻斷劑作用機(jī)理降低心輸出量（1效應(yīng)）通過產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（2效應(yīng)）非選擇性阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(Esophageal variceal ligation )食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防二

6、二.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施無靜脈曲張的患者無靜脈曲張的患者不推薦使用非選擇性-受體阻滯劑預(yù)防出血（III，B）代償期肝硬化患者，建議每2-3年胃鏡檢查一次（I，C）失代償期肝硬化患者，建議每年胃鏡檢查一次（I，C） 食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防輕度靜脈曲張的患者如果出血風(fēng)險較大（Child B/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（IIa,C）如果出血風(fēng)險不大，使用非選擇性-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實(III,B)重視對原發(fā)病的治療；1-2年復(fù)查胃鏡。如果有肝臟失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)每年檢測一次(I,C)

7、食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防食管胃靜脈曲張出血的一級預(yù)防肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者如果出血風(fēng)險較大（Child B/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑或者EVL治療 (I,A)。如果出血風(fēng)險不大（Child A或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑而不用內(nèi)鏡下治療對-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮EVL。急性食管胃底靜脈曲張出血的治療急性食管胃底靜脈曲張出血的治療 綜合治療 內(nèi)鏡下治療 介入治療 外科手術(shù)治療控制活動性急性出血：綜合治療控制活動性急性出血：綜合治療血容量的恢復(fù)保持靜脈通暢，以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在8g/dl以上(I,B)

8、血容量的恢復(fù)要適當(dāng)保守，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，否則會加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積必要時應(yīng)及時補(bǔ)充血漿、血小板等血容量充足的指征 收縮壓90mmHg120mmHg 脈搏100次/分 尿量40ml/H 臨床表現(xiàn)： 神志清楚/好轉(zhuǎn)；無明顯的脫水貌控制活動性急性出血：綜合治療控制活動性急性出血：綜合治療 降低門靜脈壓和其他藥物應(yīng)用藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段（I，B），受體阻滯劑在急性出血期時不宜使用血管加壓素及其類似物+/-硝酸酯類藥物 垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素生長抑素及其類似物（I，A） 生長抑素：首劑250ug靜推，之后250u

9、g/h持續(xù)靜滴 奧曲肽：首劑50ug靜推，之后50ug/h持續(xù)靜滴 控制活動性急性出血：綜合治療控制活動性急性出血：綜合治療H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑 提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解抗生素治療 對肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者應(yīng)短期使用抗生 素?？墒褂绵Z酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者，也可 使用頭孢類抗生素（I，B）控制活動性急性出血：綜合治療控制活動性急性出血：綜合治療3、三腔二囊管壓迫止血（I，B） 氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例；或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機(jī)。 胃囊注氣200-2

10、50ml，食管囊注氣70-100ml。根據(jù)病情824小時放氣1次，拔管時機(jī)應(yīng)在血止后24小時，一般先放氣觀察24小時若仍無出血即可拔管?？刂苹顒有约毙猿鲅簝?nèi)鏡下治療控制活動性急性出血：內(nèi)鏡下治療 目的 控制急性食管靜脈曲張出血 盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血 內(nèi)鏡治療包括（I，A） 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL) 硬化劑(EIS)或組織粘合劑（氰基丙烯酸鹽Histocryl,butyl cyanoacrylate）注射治療控制活動性急性出血：介入治療控制活動性急性出血：介入治療-TIPS 適應(yīng)證食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血終末期肝

11、病，在等待肝移植術(shù)期間需要處理靜脈曲張破裂出血者有爭議的適應(yīng)證: 肝功能Child-PughC級；門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無效者經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門-肝靜脈支架分流術(shù)（TIPS）介入治療在短期內(nèi)能明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療EVB（I，C）控制活動性急性出血：介入治療控制活動性急性出血：介入治療-TIPS 禁忌證 對于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPS無絕對禁忌證 但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度：重要臟器功能有嚴(yán)重障礙者；相對禁忌證：多囊肝或多發(fā)性肝囊腫；肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性控制活動性急性出血：介入治療其他方法控制活動性急性出血：介入治療其他方法 有待進(jìn)一步研究有待

12、進(jìn)一步研究 經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BORTO） 脾動脈栓塞術(shù)脾動脈栓塞術(shù)(Transcatheter Splenic Arterial Embolization) 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃-食管靜脈曲張栓食管靜脈曲張栓塞術(shù)（塞術(shù)（percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE）控制活動性急性出血：外科手術(shù)控制活動性急性出血：外科手術(shù) 大約20%左右的患者經(jīng)非手術(shù)治

13、療后出血不能控制或者出血停止之后24小時內(nèi)復(fù)發(fā)出血 HVPG20mmHg者（出血24小時之內(nèi)測量）急診分流手術(shù)（Child A級患者）有可能挽救生命 反復(fù)出血內(nèi)科治療無效， Child A級患者 Child C級者手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率50%）食管胃靜脈曲張出血的二級預(yù)防（預(yù)防再出食管胃靜脈曲張出血的二級預(yù)防（預(yù)防再出血）血）目的：根除靜脈曲張對于未接受一級預(yù)防的患者建議使用非選擇性受體阻滯劑、EVL和EIS, 或者藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用（I,A）對于已接受非選擇性受體阻滯劑進(jìn)行一級預(yù)防的患者，二級預(yù)防建議加用 EVL和EIS（I,A）二級預(yù)防一般在首次出血1周后進(jìn)行二級預(yù)防：藥物預(yù)防二級預(yù)防：藥

14、物預(yù)防非選擇性受體阻滯劑 聯(lián)合套扎治療療效優(yōu)于單純套扎治療 對于肝硬化Child A/B級患者，如果對普萘洛爾的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，但仍需要更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。 對于Child C級患者，普萘洛爾可因減少肝動脈及門靜脈血流而加重肝功能損害，其他禁忌證同前。 其它藥物：近期報道長效奧曲肽（善龍其它藥物：近期報道長效奧曲肽（善龍）可有效降低可有效降低HVPG,可試用于二級預(yù)防可試用于二級預(yù)防二級預(yù)防：內(nèi)鏡下治療二級預(yù)防：內(nèi)鏡下治療 根據(jù)靜脈曲張的部位、直徑選擇不同的方法若食管曲張靜脈與胃底曲張靜脈相通，可選擇從食管注射硬化劑或從胃底注射組織膠，不建議行EVL，可加重胃底靜

15、脈曲張。二級預(yù)防：內(nèi)鏡下治療二級預(yù)防：內(nèi)鏡下治療曲張靜脈直徑 治療方法建議D0.3適用：APC、激光不適用：EVL、EIS、組織膠注射D1.0適用：EVL、EIS不適用：APC、激光D1.5適用：EVL、EIS不適用：APC、激光D2.0適用：EIS（在食管）、組織膠注射（主要在食管外）不適用：EVL、APC、激光D3.0適用：EIS+賁門部組織膠注射（在食管）、組織膠注射主要在食管外D4.0及以上適用：組織膠注射不適用：EVL、EIS、APC、激光二級預(yù)防：介入治療二級預(yù)防：介入治療 TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或是作為肝移植前的過渡。 PTVE（經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)）是否可作為預(yù)

16、防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 脾動脈栓塞。二級預(yù)防：外科手術(shù)二級預(yù)防：外科手術(shù) 外科手術(shù)指征 反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效，Child A級，全身情況能耐受手術(shù) 當(dāng)患者肝功能屬Child A/B級且伴有顯著（中/重度）曲張靜脈時，為預(yù)防可能發(fā)生的再出血，可實施門奇靜脈斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)） 肝臟移植 從理論上講，肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法，目前我國已有關(guān)于肝臟移植技術(shù)的準(zhǔn)入、適應(yīng)癥及管理方面的法規(guī)，應(yīng)參照執(zhí)行 常用內(nèi)鏡下治療方法常用內(nèi)鏡下治療方法常用內(nèi)鏡下治療方法常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL 方法：從食管-胃連接部開始，螺旋形向口側(cè)食管移動進(jìn)行套扎；每根靜脈根據(jù)需

17、要結(jié)扎多個圈套器，2個環(huán)之間間隔1.5cm左右。 首次套扎術(shù)后間隔10-14天可行第二次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失。 治療結(jié)束1月后復(fù)查胃鏡，之后每3個月復(fù)查，3次以后可6-12月復(fù)查1次常用內(nèi)鏡下治療方法常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL 適應(yīng)證 急性食管靜脈曲張破裂出血 二級預(yù)防 外科手術(shù)后靜脈曲張再發(fā)常用內(nèi)鏡下治療方法常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL 禁忌證肝性腦病2級有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸曲張靜脈直徑2cmLe，g患者，胃靜脈直徑2cm乳膠過敏環(huán)咽部或食管狹窄、穿孔常用內(nèi)鏡下治療方法常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL 并發(fā)癥及處理（1）消化道出血 術(shù)中出血 術(shù)后早期出血-EVL術(shù)后7

18、2h至6周 術(shù)后遲發(fā)性出血-EVL術(shù)后6周后 術(shù)中出血 危險因素 措施 病人不配合 精神緊張 劇烈嘔吐 醫(yī)源性 操作不熟練 無痛胃鏡 提高操作水平 術(shù)后早期出血： 多發(fā)生于術(shù)后3-7天，病因多為食管潰瘍，飲食不當(dāng)是主要誘因影響因素影響因素 預(yù)防術(shù)后早期出血糾正肝功能：C級 A或B級，HVPG12mmHg：術(shù)前1h-20h、術(shù)后3-5天應(yīng)用生長抑素及其類似物；非選擇性受體阻滯劑術(shù)后飲食指導(dǎo)（禁食24h），降低腹內(nèi)壓抑酸劑的應(yīng)用（40mg/天，3天后改口服20mg bid，1周后減量至20mg qd，2周后停用） （2）食管狹窄 （3）胸骨后疼痛、低熱 （4）門脈高壓性胃病 （5）腹水增加 討論：白蛋白的使用常用內(nèi)鏡下治療方法常用內(nèi)鏡下治療方法-EIS 方法： 常用聚桂醇或5%魚肝油酸納，曲張靜脈內(nèi)注射，初次注射每支血管以10ml左右為宜，一次總量一般不超過40ml，之后依具體情況減少劑量 適應(yīng)癥：同EVL常用內(nèi)鏡下治療方法常用