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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上溫 州 市 勞 動(dòng) 能 力 鑒 定 表 市（縣、區(qū)） 溫勞鑒工/退20 號(hào)姓 名性別出生年月身份證號(hào)碼職工聯(lián)系電話單 位 名 稱單位聯(lián)系電話單 位 地 址工傷認(rèn)定文號(hào) 人社工認(rèn)20 號(hào)申請(qǐng)鑒定、確認(rèn)的事項(xiàng)（打）1.工傷評(píng)殘 2.非法用工單位職工傷殘?jiān)u殘 3.護(hù)理依賴確認(rèn) 4.醫(yī)療期滿 5.工傷直接導(dǎo)致其它疾病確認(rèn) 6.延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn) 7.復(fù)查鑒定 8.配置輔助器具確認(rèn) 9.更換輔助器具確認(rèn) 10.工傷復(fù)發(fā) 11.因病或非因工勞動(dòng)能力鑒定 12.其他申請(qǐng)事由及傷病診治過(guò)程簡(jiǎn)述：本人（或本單位員工） 于 年 月 日，因 （受傷或病癥），即被送往 醫(yī)院治療，被診斷為 （

2、傷、?。?，現(xiàn)經(jīng)治療，傷（?。┣橄鄬?duì)穩(wěn)定，特提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)予受理。 申請(qǐng)人（簽章）：年 月 日醫(yī)療診斷證明書原件和身份證復(fù)印件粘貼處醫(yī)療專家組檢查摘要：根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)（GB/T16180-2014），被鑒定人符合致殘等級(jí)鑒定分級(jí)系列（ ），評(píng)為 級(jí)，護(hù)理等級(jí)為 護(hù)理依賴。根據(jù)職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度標(biāo)準(zhǔn)（試行）之判定依據(jù)（ ），該被鑒定人（ ）完全喪失勞動(dòng)能力條件。確認(rèn)意見： 醫(yī)療專家簽字： 年 月 日市 定勞 委動(dòng) 員能 會(huì)力 結(jié)鑒 論經(jīng)鑒定，（ ）完全喪失勞動(dòng)能力條件。經(jīng)鑒定，致殘程度鑒定為（ ）級(jí)，護(hù)理依賴為（ ）護(hù)理依賴。年 月 日（蓋章）備注注意事項(xiàng)：（1）表格要用黑色鋼筆或簽字筆填寫；（2）醫(yī)療診斷證明書原件、身份證復(fù)印件粘貼要平整，不能超出表格沿邊；（3）申請(qǐng)對(duì)象為被鑒定人本人及家屬或單位；申請(qǐng)登記和面檢時(shí)，被鑒定人必須到場(chǎng)。（4

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