健康自測100問表格

1、健 康 自 測 100 問姓名： 性別： 年齡： 電話: 地址： 1.頭痛 26.眼睛紅血絲 51.反復咳嗽 76. 四肢 浮腫 麻痛 2.頭暈 27.脂肪肝 52.氣喘 77. 腰酸背痛 3.健忘頭腦不清 28.灰脂甲手腳倒刺 53.脂肪瘤 78.手腳易抖 4.注意力不集中 29.白內障 54.消化不良 79.容易被嚇 5.高、低血壓或血脂 30.高、低血糖 55.食量突然增減 80.不孕不育 6.失眠、睡不安寧 31.喜吃甜食 56.偏食 厭食 食欲不振 81. 女性痛經(jīng) 7.懶床睡不飽 32.體乏、倦怠 57.排便不是4A 82.月經(jīng)不調 8.喜吃咸食 33.體重不正常增減 58.常腹瀉

2、 83. 分泌物異常 9.胸口煩悶 34.肥胖或太瘦 59.喜吃辛辣食物 84. 其他婦科疾病 10.舌頭腫脹發(fā)炎 35.身體異味 60.易排氣脹氣 85. 精神緊張 11.牙齒松動易脫落 36.口干舌燥 61.易打嗝嘔吐 86. 夢游 易做惡夢 12.刷牙易流血 37.手腳冰冷 62.口腔異味 口苦 87. 暈車 13.身體局部麻木 38.富貴手、脫皮 63.口腔發(fā)炎 88. 常感冒不易痊愈 14.肌肉酸痛 39.香港腳、腳摯 64.手腳易潮 89. 常上火發(fā)炎 15.肩膀僵硬疼痛 40.潮熱潮紅畏寒 65.痔瘡 90. 體溫較熱 16.脊稚僵硬疼痛 41.易出汗或不出汗 66.胃炎或腸炎

3、91. 易流鼻血 17.關節(jié)痛或變形 42.皮膚過干或過油 67.潰瘍（口胃腸） 92. 十指無小月牙 18.骨折疏松、易骨折 43.皮膚易長異物 68.結石 93. 免疫力低下 19.易抽筋 44.皮膚粗糙暗淡 69.尿色深 濁 有味 94. 常熬夜 20.易怒、心情郁悶 45.皮膚易過敏起疹 70.尿頻 尿急 頻繁起夜 95. 大煙大酒 21.眼睛酸痛脹 46.皮膚發(fā)癢 71.尿等待 尿不盡 96. 不愛運動 22.眼睛疲勞 47.易咳咽炎氣管炎 72.尿痛 尿分叉 97. 愛吃夜宵 23.眼怕光 48.易打噴嚏 73.痛風 高尿酸 98.家族遺傳病 既往病史 24.眼干或流淚 49.經(jīng)常

4、流鼻涕 鼻炎 74耳鳴 耳背 耳癢 99.現(xiàn)正服用何種藥物 25.眼屎多迷糊、飛蚊 50.鼻寒呼吸不暢 75.易脫發(fā) 100. 是否做過手術 113血循環(huán)系統(tǒng) 14-18運動系統(tǒng) 19-44內分泌系統(tǒng)（19-28主肝） 45-53 呼吸系統(tǒng) 54-68消化系統(tǒng) 69-84 泌尿生殖系統(tǒng) 85-86神經(jīng)系統(tǒng) 87-93免疫系統(tǒng) 94-100 其他說明：符合的項目請打“”，為準確了解您的身體情況，請您認真填寫！完 美 健 康 食 品姓名： 年 月 日產(chǎn)品名稱時間用 量水溫與方法備 注蘆薈礦物晶上午（ ）藍勺用涼白開水越?jīng)鲈胶?。與藥、飯和熱水間隔1小時，禁用金屬杯、匙或磁化杯，可直接倒入口中食用。下

5、午（ ）藍勺晚上（ ）藍勺健怡茶上午（ ）藍勺水溫40度一下，與藥物間隔半小時。下午（ ）藍勺晚上（ ）藍勺肽藻營養(yǎng)粉/營養(yǎng)餐上午（ ）湯勺70-80度溫水下午（ ）湯勺晚上（ ）湯勺高纖樂上午（ ）袋水溫40度以下1分鐘內喝完下午 （ ）袋高纖餐上午（ ）袋水溫40度以下1分鐘內喝完下午（ ）袋沙蒜軟膠囊上午（ ）粒用溫水送服飯前半小時服用下午（ ）粒晚上（ ）粒玉米肽上午（ ）片含服與藥物間隔開半小時下午（ ）片晚上（ ）片活力多上午（ ）袋空腹服用較佳早晚服用下午（ ）袋“好轉反應”說明* 醫(yī)學界經(jīng)過研究和實驗證明，服用任何保健品都會出現(xiàn)或多或少的反應，中醫(yī)稱為“瞑眩反應”，這是對人體各個器官進行有效的調節(jié)的一種“奇怪”的現(xiàn)象，好轉反應絕對不是副作用，而是保健品正在發(fā)揮功效，當好轉反應出現(xiàn)時，切勿因身體一時