革蘭陽(yáng)性球菌治療策略

1、革蘭陽(yáng)性球菌治療策略革蘭陽(yáng)性球菌治療策略提綱重要的革蘭陽(yáng)性球菌及其耐藥性重要的革蘭陽(yáng)性球菌感染治療藥物臨床重要的革蘭陽(yáng)性需氧球菌葡萄球菌屬（Staphylococcus）凝固酶甲氧西林MSSAMRCNSMSCNSMRSA鏈球菌屬（Streptococcus）溶血 A組：化膿性鏈球菌 B組：無(wú)乳鏈球菌 溶血 肺炎鏈球菌（肺炎、腦膜炎）（兒童多見(jiàn)，如大葉肺炎） 草綠色鏈球菌（心內(nèi)膜炎50%、齲齒） 腸球菌（Enterococcus）糞腸球菌屎腸球菌2011年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的分離率細(xì)細(xì) 菌菌百分率百分率金葡菌金葡菌35.56腸球菌腸球菌27.22凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌19.87

2、肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌6.66溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌7.28草綠色鏈球菌（無(wú)菌體液）草綠色鏈球菌（無(wú)菌體液）1.2315家醫(yī)院（2011CHINET 2011CHINET ）金葡菌：平均耐藥株檢出率50.6%CNS：平均耐藥株檢出率74.6%MSSA耐藥率（2009-20112009-2011，CHINET)CHINET)）MRSA耐藥率（2009-20112009-2011）MSCNS耐藥率（2009-20112009-2011）MRCNS耐藥率（2009-20112009-2011）糞腸球菌耐藥率（2009-20112009-2011）腸球菌天然耐藥的藥物青霉素類（青、氨芐、阿莫、哌拉除外

3、）頭孢類（1-4代、頭霉素類）氨基苷類（慶大、鏈，低濃度）林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素、SMZ莫匹羅星為什么要測(cè)定高濃度慶大霉素腸球菌是否能采用氨芐西林和氨基苷聯(lián)合治療腸球菌引起的嚴(yán)重感染如果慶大霉素低濃度耐藥，高濃度敏感仍可聯(lián)合用藥屎腸球菌耐藥率（2009-20112009-2011）A組鏈球菌耐藥率（2009-20112009-2011）B組鏈球菌耐藥率（2009-20112009-2011）草綠色鏈球菌耐藥率（2009-20112009-2011）PSSP耐藥率（2009-20112009-2011）PISP耐藥率（2009-20112009-2011）PRSP耐藥率（2009-2011

4、2009-2011）CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物試驗(yàn)藥細(xì)菌推測(cè)藥敏磺胺異惡唑敏感或耐藥所有菌屬所有磺胺類敏感或耐藥青霉素敏感鏈球菌氨芐、阿莫、阿莫/棒酸、氨芐/舒巴坦、克羅、唑林、地尼、吡肟、丙烯、噻肟、布烯、曲松、呋辛、泊肟、噻吩、匹林、拉定、泰能、氯碳頭孢、美平CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物試驗(yàn)藥細(xì)菌推測(cè)藥敏青霉素敏感葡萄球菌所有青霉素、頭孢菌素、酶抑制劑、碳青霉烯敏感青霉素敏感或耐藥腸球菌氨芐、氨芐/舒巴坦、阿莫西林、阿莫/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感或耐藥CLSI推薦G+細(xì)菌可推導(dǎo)應(yīng)用藥物試驗(yàn)藥物菌名推測(cè)藥敏苯唑西林或頭孢西丁耐藥葡萄球菌所有B-內(nèi)酰胺類、酶抑制劑、碳青霉烯報(bào)

5、告耐藥四環(huán)素敏感所有細(xì)菌多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感紅霉素敏感或耐藥鏈球菌屬羅紅、克拉、阿奇、地紅霉素敏感或耐藥氨芐西林敏感或耐藥腸球菌屬阿莫西林、哌拉西林、含酶抑制劑敏感或耐藥氨芐西林敏感糞腸球菌亞胺培南敏感抗G+菌藥物內(nèi)酰胺類糖肽類喹諾酮類氨基苷類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類利福霉素類惡唑烷酮類環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）酮內(nèi)酯類（泰利霉素）鏈陽(yáng)菌素類（奎奴普丁-達(dá)福普?。┞让顾亓酌顾豐MZ-TMP夫西地酸葡萄球菌MSSA：糖肽、利奈唑胺、頭孢（1,2）、氨芐西林舒巴坦、利福平、 磷霉素、SMZ-TMP 、喹諾酮類 根據(jù)自己?jiǎn)挝?青霉素、紅霉素、克林霉素 MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP

6、 頭孢 喹諾酮 氨苷 MRSA（超級(jí)細(xì)菌）（超級(jí)細(xì)菌） 可選藥物：穩(wěn)斯適，SMZ-TMP（依據(jù)藥敏），多西環(huán)素及米諾環(huán)素（如CA-MRSA）。重癥感染還可用聯(lián)用夫西地酸、磷霉素、利福平聯(lián)合用藥方案：糖肽類+磷霉素利福平，糖肽類+氨基糖苷類，糖肽類+夫西地酸 MSCNS：頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹諾酮類（根據(jù)藥敏） 青霉素、紅霉素 MRCNS ：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉素（根據(jù)藥敏）鏈球菌A組鏈球菌：青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺 紅霉素、克林霉素 B組鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素、喹諾酮類（藥敏），余可草綠色鏈球菌：

7、不選紅霉素、克林霉素，余可PSSP 與PISP：不選紅霉素、克林霉素鏈球菌（小結(jié)）可選青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類（根據(jù)藥敏），但不可以選紅霉素、克林霉素PRSP不可以選青霉素氨基苷天然耐藥所有的鏈球菌都不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶，故不用酶抑制劑復(fù)合制劑腸球菌糞腸球菌：萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、磷霉素、氨芐西林、呋喃妥因屎腸球菌：萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（藥敏）腸球菌 首選：青霉素或氨芐西林氨基糖苷類（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（僅用于UTI）青霉素耐藥或過(guò)敏：糖肽類、 喹諾酮類、氯霉素（屎）或多西環(huán)素（根據(jù)藥敏） 、必要時(shí)聯(lián)合磷霉素、利福平 糖肽類耐藥或過(guò)敏：利奈唑胺、奎奴普丁

8、/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素，替加環(huán)素頭孢菌素?zé)o效！ 固有耐藥！懷疑存在G+菌感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療 鏈球菌感染：可以選用青霉素，頭孢菌素葡萄球菌感染：不可選青霉素，紅霉素腸球菌感染：經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該推薦用糖肽類，因腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林有一定的耐藥率，尤其是屎腸球菌耐藥率非常高 這些藥還能不能用？紅霉素：耐藥率高（葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌）克林霉素：耐藥率較高（非耐藥葡萄尚可）CHINET的數(shù)據(jù)是否高估？不推薦克林霉素單獨(dú)用于治療呼吸道感染 肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥率50%，且均為高度耐藥；對(duì)溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差；對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科等G-菌無(wú)抗菌活性；對(duì)不典型病原體無(wú)抗菌活性； 僅可作為抗厭

9、氧菌藥物與其他藥物合用于呼吸道感染磷霉素（磷酸衍生物）l繁殖期殺菌劑，作用于細(xì)胞壁合成的第一步，抗菌藥物中唯一作用于此靶位的藥物（先用）l幾乎不與其它藥物產(chǎn)生交叉耐藥l+內(nèi)酰胺類、氨苷類、萬(wàn)古、喹諾酮類l+甲硝唑（圍術(shù)期預(yù)防感染）分子量小不與血漿蛋白結(jié)合易于彌散進(jìn)入各種組織和體液內(nèi)，在體內(nèi)分布廣泛磷霉素磷霉素（CHINET2011)CHINET2011)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)磷霉素的耐藥率21%，敏感率為77-92%對(duì)尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌的敏感率均90%磷霉素可能作為治療各種耐藥G+菌和G-菌感染的替代選用藥磷霉素鈉（粉針劑）（粉針劑）敏感菌引起的輕中度感染適合于聯(lián)合應(yīng)用每天靜滴2-3

10、次，每次靜滴時(shí)間1-2h引起高鈉血癥，高血壓，心臟病以及水腫的患者需慎用含鈉25%磷霉素鈣（口服制劑）（口服制劑）生物利用度低（30-40%），血藥濃度低每天需要3-4次用藥最佳適應(yīng)癥為腸道感染磷霉素氨丁三醇（口服制劑）生物利用度是磷霉素鈣的4倍每天只需服藥1次，患者依從性好一次口服3g，尿液中可維持磷霉素濃度128mg/L長(zhǎng)達(dá)48h以上最佳適應(yīng)癥為尿路感染夫西地酸肖永紅：我國(guó)臨床治療MRSA感染的抗菌藥物僅有萬(wàn)古霉素與替考拉寧兩種， 長(zhǎng)期頻繁的應(yīng)用勢(shì)必造成細(xì)菌耐藥發(fā)生； 為此應(yīng)該積極開(kāi)發(fā)新的抗菌藥物和重新評(píng)估既有的抗菌藥物， 使臨床治療有更多選擇， 避免單純應(yīng)用糖肽類藥物所導(dǎo)致的耐藥選擇壓力

11、， 減低耐糖肽類藥物葡萄球菌發(fā)生機(jī)會(huì)。夫西地酸呂媛對(duì)2009-2010年CHINET收集的葡萄球菌也進(jìn)行了研究夫西地酸獨(dú)特的作用機(jī)制，40年仍對(duì)葡萄球菌（包括MR）具有高效抗菌作用抗菌譜窄，不易引起其他菌株耐藥，組織、體液分布好，半衰期長(zhǎng)，耐受性好，已成為抗葡萄球菌的又一選擇夫西地酸MIC50MIC90耐藥率MIC50MIC90耐藥率MSSA0.25100.120.124.4MRSA0.25260.1415.2MSSE0.5120.513.0MRSE0.5814.00.51616.2過(guò)去認(rèn)為夫西地酸容易耐藥，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其耐藥主要發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間單用之后，而且停用一段時(shí)間耐藥性會(huì)消失，恢復(fù)敏感性夫西地

12、酸半衰期10h，2/日脂溶性、高擴(kuò)散性、易透細(xì)胞肝代謝，部分代謝物存在弱于母體的活性2022-4-250萬(wàn)古霉素2009年美國(guó)萬(wàn)古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南嚴(yán)重金葡菌感染治療成敗與萬(wàn)古霉素血清濃度有關(guān)2022-4-251萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素治療MIC值為4 mg/L的金葡菌感染，失敗率 60%美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI） 在2006年將萬(wàn)古霉素敏感折點(diǎn)由4 mg/L下調(diào)至2 mg/L（2008年獲FDA批準(zhǔn)）治療失敗與MRSA的 MIC=2 mg/L有關(guān) S I R 2 4-8 162022-4-252非濃度依賴型預(yù)期PK/PD參數(shù)是AUC/MIC=400萬(wàn)古霉素2022-4-253萬(wàn)古霉素初始劑量應(yīng)依據(jù)體重精確計(jì)算病情嚴(yán)重：負(fù)荷劑量2530 mg/kg其后應(yīng)依據(jù)血清濃度調(diào)整劑量，以達(dá)到期望谷濃度1520 mg/L 2022-4-254腎功能正常 MIC400萬(wàn)古霉素2022-4-255萬(wàn)古霉素超過(guò)1克時(shí)（例如1.5 2g），輸注時(shí)間應(yīng)超過(guò)1.52小時(shí)。2022-4-256監(jiān)測(cè)血清谷濃度：最準(zhǔn)確、實(shí)用谷濃度10 mg/L金葡菌暴露于谷濃度400選擇其他藥物替代選擇其他藥物