沉寂的殺手——深靜脈血栓

1、“沉寂的殺手”-深靜脈血栓 滕州市中心人民醫(yī)院 殷俠內(nèi)容大綱 深靜脈血栓（DVT）的概述 幾個(gè)相關(guān)概念 關(guān)于肺栓塞（PE） DVT的形成機(jī)制 DVT的癥狀及預(yù)防深靜脈血栓（DVT）的概述 深靜脈血栓（深靜脈血栓（DVTDVT）是指血液非正常地在深是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。流障礙的一種疾病。 下肢深靜脈血栓（下肢深靜脈血栓（LDVTLDVT）最為常見(jiàn)，其中最為常見(jiàn)，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢。左下肢發(fā)病率高于右下肢。深靜脈血栓（DVT）的概述 癥狀隱匿，漏診、誤診率高，是患者圍手術(shù)癥狀隱匿，漏診、誤診率高，是患者

2、圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院非預(yù)期死亡的期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院非預(yù)期死亡的最常見(jiàn)原因最常見(jiàn)原因-“-“沉寂的殺手沉寂的殺手”。深靜脈血栓（DVT）的概述 據(jù)統(tǒng)計(jì)約據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%80%的深靜脈血栓是的深靜脈血栓是“沉默沉默”的、無(wú)臨床的、無(wú)臨床表現(xiàn)的；表現(xiàn)的；7070以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。 在美國(guó)血栓性疾病是排在第三位的常見(jiàn)血管疾病，在美國(guó)血栓性疾病是排在第三位的常見(jiàn)血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國(guó)家，深靜脈血僅次于冠心病和高血壓，在西方國(guó)家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為11和和0.50.5。 在中

3、國(guó)，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見(jiàn)病、多發(fā)在中國(guó)，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見(jiàn)病、多發(fā)病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)。病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)。幾個(gè)相關(guān)概念 DVT(DVT(深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成) )：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。 PTEPTE（肺血栓栓塞癥）（肺血栓栓塞癥）：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。性疾病。 VTEVTE（靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥) ):VTE=DVT+PTEVTE=DVT

4、+PTE,DVTDVT和和PTEPTE是同一種疾?。ㄊ峭环N疾病（VTEVTE）的不同發(fā)展階段。）的不同發(fā)展階段。 PE(PE(肺栓塞肺栓塞) )或稱(chēng)肺動(dòng)脈栓塞是血栓性或者其它性或稱(chēng)肺動(dòng)脈栓塞是血栓性或者其它性質(zhì)的栓子質(zhì)的栓子 （如氣體、羊水、脂肪），順血流堵塞（如氣體、羊水、脂肪），順血流堵塞肺動(dòng)脈的臨床綜合征。肺動(dòng)脈的臨床綜合征。 “經(jīng)濟(jì)艙綜合癥” 深度靜脈血栓癥深度靜脈血栓癥又名又名“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”是指乘坐是指乘坐飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙的乘客長(zhǎng)時(shí)間坐在狹小的座位上不動(dòng)，飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙的乘客長(zhǎng)時(shí)間坐在狹小的座位上不動(dòng)，導(dǎo)致雙下肢靜脈血液回流減慢，血液淤滯，從而導(dǎo)致雙下肢靜脈血液回流減慢，血液淤

5、滯，從而使下肢靜脈血液發(fā)生凝固形成血栓。在下飛機(jī)活使下肢靜脈血液發(fā)生凝固形成血栓。在下飛機(jī)活動(dòng)后，血栓脫落，隨血流經(jīng)右心室到達(dá)肺動(dòng)脈并動(dòng)后，血栓脫落，隨血流經(jīng)右心室到達(dá)肺動(dòng)脈并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺臟血氧交換困在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺臟血氧交換困難。引起呼吸困難、胸痛、咯血等。因此，久坐難。引起呼吸困難、胸痛、咯血等。因此，久坐的旅客要多起身活動(dòng)，防止深靜脈血栓的形成。的旅客要多起身活動(dòng)，防止深靜脈血栓的形成。深靜脈血栓形成（DVT） 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成與與肺栓塞肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。在我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)，絕大多數(shù)階段。在我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)，絕大多數(shù)P

6、EPE被誤診、漏被誤診、漏診，是診，是 猝死猝死 的重要原因之一。近年來(lái)，由于臨的重要原因之一。近年來(lái)，由于臨床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對(duì)這一高床醫(yī)師高度重視，診斷技術(shù)不斷提高，對(duì)這一高發(fā)病率、高漏診率、高死亡率發(fā)病率、高漏診率、高死亡率 三高三高 疾病進(jìn)行正疾病進(jìn)行正確的診斷治療。成為血栓科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、確的診斷治療。成為血栓科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、周?chē)芸?、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等血液科、周?chē)芸?、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科等臨床醫(yī)師研究的熱門(mén)課題。臨床醫(yī)師研究的熱門(mén)課題。關(guān)于肺栓塞（PE） PEPE的臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性，僅的臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性，僅有有2

7、0%20%的患者出現(xiàn)典型的的患者出現(xiàn)典型的肺梗死三聯(lián)征肺梗死三聯(lián)征：胸：胸痛、咯血、呼吸困難。癥狀的嚴(yán)重程度差痛、咯血、呼吸困難。癥狀的嚴(yán)重程度差別很大，可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)別很大，可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。定，甚或發(fā)生猝死。 PEPE的栓子的栓子90%95%90%95%來(lái)源于下肢來(lái)源于下肢DVTDVT。 致死性致死性PEPE發(fā)生前常無(wú)先兆，生前確診者僅發(fā)生前常無(wú)先兆，生前確診者僅占三分之一。占三分之一。 致死性致死性PEPE的患者多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后的患者多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后3030分鐘分鐘內(nèi)死亡。內(nèi)死亡。關(guān)于肺栓塞（PE） 據(jù)近年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺栓塞在據(jù)近年的流行

8、病學(xué)調(diào)查顯示，肺栓塞在美國(guó)美國(guó)已已成為僅次于腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡成為僅次于腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因。每年新發(fā)生約原因。每年新發(fā)生約6565萬(wàn)人，約萬(wàn)人，約2/32/3漏診，其中漏診，其中1/31/3尚未診斷和治療即死亡。尚未診斷和治療即死亡。 法國(guó)法國(guó)肺栓塞每年發(fā)生率超過(guò)肺栓塞每年發(fā)生率超過(guò)1010萬(wàn)例，幾乎和心萬(wàn)例，幾乎和心肌梗塞一樣常見(jiàn)。肌梗塞一樣常見(jiàn)。英格蘭英格蘭和和威爾士威爾士的住院病人中的住院病人中每年有肺栓塞患者每年有肺栓塞患者6.56.5萬(wàn)例，而在萬(wàn)例，而在意大利意大利每年發(fā)生每年發(fā)生肺栓塞病例不少于肺栓塞病例不少于6 6萬(wàn)例。萬(wàn)例。關(guān)于肺栓塞（PE） 中

9、國(guó)中國(guó)對(duì)于深靜脈血栓的預(yù)防仍處于美對(duì)于深靜脈血栓的預(yù)防仍處于美國(guó)國(guó)1010年前的狀況，認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。過(guò)去一年前的狀況，認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足。過(guò)去一直認(rèn)為肺栓塞較罕見(jiàn)，長(zhǎng)期以來(lái)未得到應(yīng)直認(rèn)為肺栓塞較罕見(jiàn)，長(zhǎng)期以來(lái)未得到應(yīng)有的重視，許多病例在尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。有的重視，許多病例在尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)：每有學(xué)者統(tǒng)計(jì)：每1010萬(wàn)人群中，每年有萬(wàn)人群中，每年有DVTDVT患患者者160160人，其中人，其中6060人并發(fā)人并發(fā)PEPE。大約有大約有80%的的DVT患者無(wú)臨床癥狀患者無(wú)臨床癥狀在所有的致命在所有的致命PE病例中有病例中有小于一半的病例是在瀕臨小于一半的病例是在瀕臨死亡前檢查出來(lái)的死亡前檢查出

10、來(lái)的DVT的形成機(jī)制為何形成血凝塊為何形成血凝塊-VirchowVirchow三聯(lián)征三聯(lián)征血流淤滯血流淤滯血液循環(huán)流速減慢血液循環(huán)流速減慢. .血流淤滯血流淤滯同時(shí)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥同時(shí)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間床時(shí)間. . 血管壁損傷血管壁損傷發(fā)生在手術(shù)肢的操作過(guò)程中發(fā)生在手術(shù)肢的操作過(guò)程中如全膝或全髖成型術(shù)中如全膝或全髖成型術(shù)中, ,會(huì)扭會(huì)扭折折 血管血管靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷.凝血功能改變凝血功能改變術(shù)后血液中促凝血酶原激酶術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都傷組織

11、處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。 VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血流淤滯血流淤滯年齡年齡4040歲歲慢性心力衰竭慢性心力衰竭制動(dòng)制動(dòng)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)下肢骨折下肢骨折惡性腫瘤惡性腫瘤肥胖肥胖癱瘓癱瘓妊娠妊娠既往發(fā)生既往發(fā)生DVTDVT休克休克腹部腹部/ /盆腔腫瘤盆腔腫瘤靜脈曲張靜脈曲張血流瘀滯中心靜脈血管通路中心靜脈血管通路感染相關(guān)內(nèi)皮損傷感染相關(guān)內(nèi)皮損傷骨折骨折低氧低氧靜脈用藥?kù)o脈用藥?kù)o脈注射刺激性藥物靜脈注射刺激性藥物起搏器導(dǎo)線(xiàn)起搏器導(dǎo)線(xiàn)手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷創(chuàng)傷靜脈擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血管壁損傷血管壁損傷血

12、管壁損傷VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-凝血功能改變凝血功能改變年齡年齡4040歲歲麻醉麻醉脫水脫水DICDIC彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血使用肝素使用肝素血小板減少血小板減少激素治療激素治療高纖維蛋白原血癥高纖維蛋白原血癥惡性腫瘤惡性腫瘤真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥妊娠或產(chǎn)后妊娠或產(chǎn)后遺傳性或獲得性疾病遺傳性或獲得性疾病高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)凝血功能改變DVT危險(xiǎn)度分級(jí)危險(xiǎn)度分級(jí) 低危低危 年齡年齡4040歲，較小的外科手術(shù)歲，較小的外科手術(shù)(30 min(30 min以?xún)?nèi)以?xún)?nèi)) )，無(wú)其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。無(wú)其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。中危中危 有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)，有危險(xiǎn)

13、因素的較小手術(shù)，40-6040-60歲歲; ;無(wú)危險(xiǎn)因無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)素的非大手術(shù);40;6060歲，或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)歲，或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù);40-60;40-60歲，歲，有危險(xiǎn)因素，即既往有靜脈血栓栓塞征（有危險(xiǎn)因素，即既往有靜脈血栓栓塞征（VTE)VTE)、腫瘤、血液高凝狀態(tài)的大手術(shù)。腫瘤、血液高凝狀態(tài)的大手術(shù)。極高危極高危 4040歲，既往有靜脈血栓栓塞征病史的大歲，既往有靜脈血栓栓塞征病史的大手術(shù)手術(shù); ;髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù); ; 髖部骨折手術(shù)、重度創(chuàng)髖部骨折手術(shù)、重度創(chuàng)傷、骨髓損傷。傷、骨髓損傷。DVT的臨床癥狀的臨床癥狀 DVTDVT經(jīng)常是無(wú)癥狀的經(jīng)常是

14、無(wú)癥狀的 小腿痛或觸痛，或者兩者兼具小腿痛或觸痛，或者兩者兼具 腫脹與浮腫腫脹與浮腫 遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端DVTDVT膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端DVTDVT腫脹直腫脹直至腹股溝至腹股溝 皮膚溫度升高皮膚溫度升高 淺靜脈擴(kuò)張淺靜脈擴(kuò)張 股青腫或股白腫股青腫或股白腫DVT的診斷的診斷 靜脈造影證實(shí)有靜脈造影證實(shí)有DVTDVT的病人，僅的病人，僅20-30%20-30%具有具有標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)DVTDVT癥狀和體征。癥狀和體征。5050患者缺乏患者缺乏DVTDVT的的臨床癥狀及體征，故單憑臨床診斷臨床癥狀及體征，故單憑臨床診斷DVTDVT常較常較困難，必須有輔助檢查幫助診斷困難，必須有輔助檢查幫助診斷 。

15、目前。目前多多普勒超聲檢查普勒超聲檢查和和MRIMRI為首選檢查方法。為首選檢查方法。靜脈靜脈造影造影仍是診斷仍是診斷DVTDVT的的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)。 防防 微微 杜杜 漸漸下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理 深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先 加強(qiáng)評(píng)估及時(shí)處理預(yù)防與護(hù)理之預(yù)防與護(hù)理之-重點(diǎn)觀察和宣教重點(diǎn)觀察和宣教 針對(duì)針對(duì)DVTDVT的危險(xiǎn)度分級(jí)，加強(qiáng)對(duì)具有高危的危險(xiǎn)度分級(jí)，加強(qiáng)對(duì)具有高危和極高危發(fā)生和極高危發(fā)生DVTDVT病人的觀察和護(hù)理，護(hù)士病人的觀察和護(hù)理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，講解發(fā)生應(yīng)主動(dòng)與患者交流，講解發(fā)生DVTDVT的病因、的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性危險(xiǎn)因

16、素及后果，提高患者的警惕性; ;講解講解下肢下肢DVTDVT常見(jiàn)的癥狀，告知患者如有不適及常見(jiàn)的癥狀，告知患者如有不適及時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士 預(yù)防與護(hù)理之預(yù)防與護(hù)理之-環(huán)境環(huán)境. .創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流；濕溫度，以利于靜脈回流；. .保暖，室溫應(yīng)保持在保暖，室溫應(yīng)保持在2525左右，室溫過(guò)低會(huì)左右，室溫過(guò)低會(huì)導(dǎo)致血管痙攣；導(dǎo)致血管痙攣；. .創(chuàng)造無(wú)煙環(huán)境，關(guān)注吸煙患者，勸其戒煙，創(chuàng)造無(wú)煙環(huán)境，關(guān)注吸煙患者，勸其戒煙，長(zhǎng)期吸煙患者血液中所含的有毒物質(zhì)抑制長(zhǎng)期吸煙患者血液中所含的有毒物質(zhì)抑制了血管內(nèi)皮細(xì)胞合成

17、和分泌血管活性物質(zhì)，了血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌血管活性物質(zhì)，周?chē)軆?nèi)皮細(xì)胞釋放的內(nèi)源性舒張因子周?chē)軆?nèi)皮細(xì)胞釋放的內(nèi)源性舒張因子減少，使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)減少，使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)DVT DVT 。預(yù)防與護(hù)理之預(yù)防與護(hù)理之-嚴(yán)密觀察早期癥狀嚴(yán)密觀察早期癥狀 典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深；皮溫高和膚色加深；早期診斷，早期治療早期診斷，早期治療DVTDVT的關(guān)鍵：加強(qiáng)觀察，的關(guān)鍵：加強(qiáng)觀察，認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴，對(duì)比觀察雙下肢顏認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴，對(duì)比觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況；色、溫度、腫脹程度

18、和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況；為早期診斷提供臨床依據(jù)：測(cè)量肢體周徑，為早期診斷提供臨床依據(jù)：測(cè)量肢體周徑，因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn)，可因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn)，可伴淤血和靜脈曲張，如兩側(cè)肢體同一平面伴淤血和靜脈曲張，如兩側(cè)肢體同一平面的周徑差的周徑差0.5cm0.5cm，及時(shí)通知醫(yī)師，警惕有，及時(shí)通知醫(yī)師，警惕有DVTDVT發(fā)生的可能發(fā)生的可能 。預(yù)防與護(hù)理之預(yù)防與護(hù)理之- 促進(jìn)血液回流促進(jìn)血液回流 體位和活動(dòng)體位和活動(dòng)梯度加壓彈力襪梯度加壓彈力襪間斷充氣加壓間斷充氣加壓肌體肌肉電刺激肌體肌肉電刺激足底泵等機(jī)械方法足底泵等機(jī)械方法抬高下肢抬高下肢2020一一3030度度，膝膝關(guān)節(jié)屈曲關(guān)節(jié)屈曲

19、5 5度度目的：保護(hù)護(hù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)目的：保護(hù)護(hù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和利于患肢血?jiǎng)庸δ芎屠诨贾夯亓鳎A(yù)防水腫。液回流，預(yù)防水腫。要求要求: :患肢遠(yuǎn)端足尖應(yīng)高患肢遠(yuǎn)端足尖應(yīng)高于心臟水平于心臟水平 抬高下肢梯度加壓彈力襪 (GCS)感應(yīng)抗血栓泵感應(yīng)抗血栓泵預(yù)防與護(hù)理之預(yù)防與護(hù)理之- 避免血管內(nèi)膜的損避免血管內(nèi)膜的損傷傷 提高靜脈穿刺技能提高靜脈穿刺技能 減少和避免下肢靜脈的穿刺減少和避免下肢靜脈的穿刺 減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。 避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物 持續(xù)靜脈滴注不要超過(guò)持續(xù)靜脈滴注不要超過(guò)4848小時(shí)小時(shí) 造影劑使用注意事項(xiàng)造影劑使用注意事項(xiàng)預(yù)防與護(hù)理之預(yù)防與護(hù)理之- 防止血液的高凝狀防止