CRRT的指征和劑量-血液凈化治療

1、 2007, Gambro Lundia AB1CRRT的指征和劑量中區(qū)培訓(xùn)師 黎廣祥Debates continued . 2007, Gambro Lundia AB21.關(guān)于CRRT概念2.關(guān)于AKI與ARF3.關(guān)于ARF的存活率4.關(guān)于CRRT時(shí)機(jī)與生存率5.關(guān)于CRRT的適應(yīng)癥6.關(guān)于CRRT的劑量關(guān)于？關(guān)于？ 2007, Gambro Lundia AB3關(guān)于CRRT的概念 2007, Gambro Lundia AB4CRRT的概念的概念ContinousRenalReplacementTherapy連續(xù)性腎替代治療 2007, Gambro Lundia AB5Any extr

2、acorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.旨在代替長(zhǎng)時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行 2007, Gambro Lundia AB61.關(guān)于CRRT概念2.關(guān)于AKI與ARF3.關(guān)于ARF的存活率4.關(guān)于CRRT時(shí)機(jī)與生存率5.關(guān)于C

3、RRT的適應(yīng)癥6.關(guān)于CRRT的劑量關(guān)于？關(guān)于？ 2007, Gambro Lundia AB7關(guān)于AKI與ARF 2007, Gambro Lundia AB8急性腎損傷（急性腎損傷（AKI）與急性腎衰竭（）與急性腎衰竭（ARF）1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。近年來(lái)國(guó)際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷（acute kidney injury）替代急性腎衰竭。 2007, Gambro Lundia AB91.關(guān)于CRRT概念2.關(guān)于AKI與ARF3.關(guān)于ARF的存活率4.關(guān)于CRRT時(shí)機(jī)與

4、生存率5.關(guān)于CRRT的適應(yīng)癥6.關(guān)于CRRT的劑量關(guān)于？關(guān)于？ 2007, Gambro Lundia AB10關(guān)于關(guān)于ARF的存活率的存活率 2007, Gambro Lundia AB11背景迄今為止，急性腎功能衰竭ARF仍是威脅生命的重癥之一。第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期，ARF的病死率為91%。朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)和越南戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，病死率下降至68%和67%。近年來(lái)，單純的ARF的病死率已下降至7%-23%。但是加雜的ARF，或稱加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房ICU的ARF，病死率仍高達(dá)50%-80%。 2007, Gambro Lundia AB121.關(guān)于CRRT概念2.關(guān)于AKI與ARF3.關(guān)于ARF的存活率4.關(guān)于C

5、RRT時(shí)機(jī)與生存率5.關(guān)于CRRT的適應(yīng)癥6.關(guān)于CRRT的劑量關(guān)于？關(guān)于？ 2007, Gambro Lundia AB13關(guān)于CRRT時(shí)機(jī)與生存率 2007, Gambro Lundia AB14如何界定如何界定CRRT干預(yù)干預(yù)AKI的的 “早早”與與“晚晚”？Which one is the best ？BUN/Cr尿量RIFLE標(biāo)準(zhǔn)ICU住院時(shí)間 2007, Gambro Lundia AB15BUN能否界定CRRT的介入時(shí)機(jī)無(wú)論是無(wú)論是2002年質(zhì)量較高的年質(zhì)量較高的RCT研究還是近期樣本量最大的研究還是近期樣本量最大的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)均顯示，使用前瞻性對(duì)照試驗(yàn)均顯示，使用BUN界定界

6、定CRRT介入時(shí)機(jī)并不介入時(shí)機(jī)并不能改善能改善AKI患者的生存率患者的生存率Gibney. When Should Renal ReplacementTherapy for Acute Kidney Injury BeInitiated andDiscontinued?Blood Purif.2008;26:473484. 2007, Gambro Lundia AB16腎小球?yàn)V過(guò)率 vs 血清肌酐含量A. Jrres, U. Frei; Internist 2001, 42: 379-4030246810120255075100125腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率 (GFR) in ml/min血

7、清肌酐血清肌酐 (mg/dl)“肌酐正常范圍肌酐正常范圍” 2007, Gambro Lundia AB17肌酐變化沒(méi)有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。血肌酐對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）。同時(shí)其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。 2007, Gambro Lundia AB18尿量能否界定CRRT的介入時(shí)機(jī)Souichi. Hemodialysis

8、International. 2004; 8: 320-32586%14%Early groupLate groupA Randomized Controlled study28例冠脈搭橋術(shù)后AKI患者Early group尿量30ml/h 持續(xù)3h , 14 cases Late group尿量25%UO 50%UO 75% 或血清肌酐或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高并且急性升高 0.5 mg/dlUO 4 周周終末期腎病終末期腎病 (3 個(gè)月個(gè)月)ESRD早期開(kāi)始早期開(kāi)始腎小腎小球?yàn)V過(guò)率球?yàn)V過(guò)率 GFR準(zhǔn)則準(zhǔn)則尿輸出量準(zhǔn)則尿輸出量準(zhǔn)則 2007, Gambro Lundia AB222

9、005年BELL等回顧性的分析了207名CRRT治療的AKI患者 首次采用RIFLE分期評(píng)價(jià)AKI的預(yù)后Bell. NephrolDial Transplant(2005) 20: 354360L+EF 2007, Gambro Lundia AB23AKI的RIFLE分期與預(yù)后該研究發(fā)現(xiàn)，ICU住院AKI患者預(yù)后與RIFLE分期有顯著相關(guān)，與APACHEII評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)性。 2007, Gambro Lundia AB100清除率較高和病情嚴(yán)重程度評(píng)分較低的病人有更好的結(jié)局?！癙aganini et al, AJKD, 1996, Cleveland Clinic Foundation”病

10、人結(jié)局/存活率BUN 60mg/dl的病人有更高的存活率?！癎ettings, et.al. Outcome in post-traumatic ARF, Intensive Care Medicine” 2007, Gambro Lundia AB25病人結(jié)局/存活率CVVH開(kāi)始時(shí)，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的開(kāi)始)無(wú)論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00開(kāi)始CRRT血尿素氮

11、BUN生存者死亡者 2007, Gambro Lundia AB26合計(jì)衰竭損傷風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有急性腎損傷住院死亡率住院死亡率住院時(shí)間（天數(shù)）ICU住院時(shí)間（天數(shù)）達(dá)到最大RIFLE級(jí)別后住院時(shí)間（天數(shù)）腎臟替代治療連續(xù)性變量以中值（四分位數(shù)間距 ）表示，而分類(lèi)變數(shù)則以百分?jǐn)?shù)表示。LOS，住院時(shí)間；ICU，重癥監(jiān)護(hù)病房。*P= 0.001在無(wú)急性腎損傷、RIFLE類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)、 RIFLE類(lèi)損傷及 RIFLE類(lèi)衰竭等四個(gè)子群之間在 ADQI “RIFLE” 分級(jí)中的患者結(jié)局參數(shù) Hoste et al, Crit Care 2006;10(3)R73住院死亡率住院死亡率:5.5% 8.8% 11.4%26.

12、3% 13.3% 2007, Gambro Lundia AB27心臟手術(shù)后血漿肌酐濃度改變對(duì)死亡率的影響30天天內(nèi)死內(nèi)死亡率亡率(%)在血漿肌酐濃度低的狀況下，即使輕微的增加都對(duì)腎臟功能有顯著的沖擊再者，這些結(jié)果顯示輕微的血漿肌酐濃度增加對(duì)患者結(jié)局也會(huì)有重大的影響Lassnigg et al, J Am Soc Nephrol 2004 2007, Gambro Lundia AB28CRRT開(kāi)始的時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響Gettings 等人的研究展示了早期開(kāi)始對(duì)預(yù)后的益處，研究人員就早期開(kāi)始 CRRT 對(duì)住院時(shí)間(LOS)、CRRT時(shí)間、腎功能恢復(fù)和生存率的影響進(jìn)行了研究。雖然對(duì)大多數(shù)其他參數(shù)的

13、影響并不顯著，但最重要的參數(shù)（生存率）卻例外。在早期開(kāi)始組中，生存率明顯更高。Gettings et al., Intensive Care Med 1999 2007, Gambro Lundia AB29急性腎衰竭ARF診斷與CRRT開(kāi)始時(shí)機(jī)衛(wèi)衛(wèi)生部血液生部血液凈凈化化SOP2010年年1月月 - 第六章第六章_連續(xù)連續(xù)性性腎臟腎臟替代替代療療法法四、治療時(shí)機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12 小時(shí)；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時(shí)間達(dá)12 小時(shí)，即可行 CRRT

14、。對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始 CRRT 治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。衛(wèi)生部血液凈化SOP2010ARF診斷方法內(nèi)容主要來(lái)源于國(guó)際急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)小組開(kāi)發(fā)的一個(gè)臨床應(yīng)用指標(biāo) - RIFLE分期系統(tǒng)但要求明顯要低一些，即患者失去腎功能的風(fēng)險(xiǎn)高一些。但要求明顯要低一些，即患者失去腎功能的風(fēng)險(xiǎn)高一些。 2007, Gambro Lundia AB30結(jié)論CRRTCRRT開(kāi)始的時(shí)機(jī)開(kāi)始的時(shí)機(jī)對(duì)患者結(jié)局的影對(duì)患者結(jié)局的影響響- - 越早開(kāi)始生存越早

15、開(kāi)始生存率越高率越高 2007, Gambro Lundia AB311.關(guān)于CRRT概念2.關(guān)于AKI與ARF3.關(guān)于ARF的存活率4.關(guān)于CRRT時(shí)機(jī)與生存率5.關(guān)于CRRT的適應(yīng)癥6.關(guān)于CRRT的劑量關(guān)于？關(guān)于？ 2007, Gambro Lundia AB32關(guān)于CRRT的適應(yīng)癥 2007, Gambro Lundia AB33CRRT的臨床適應(yīng)癥（分類(lèi)一）腎臟適應(yīng)證伴有少尿或無(wú)尿的ARF氮血癥液體超負(fù)荷腫瘤溶解綜合癥膿毒血癥腦水腫非腎臟適應(yīng)證藥物過(guò)量代謝性疾病擠壓傷CPB、IABP、ECMO膿毒血癥ARDS液體超負(fù)荷CHF 充血性心臟衰竭 2007, Gambro Lundia A

16、B34非腎臟疾病適應(yīng)癥的癥狀分類(lèi)心源性心源性 / 手術(shù)后手術(shù)后水鈉儲(chǔ)留水鈉儲(chǔ)留 / 容量過(guò)負(fù)荷容量過(guò)負(fù)荷電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂心力衰竭 / 容量負(fù)荷過(guò)多心源性休克擠壓綜合癥 / 擠壓性心衰肺水腫心肺旁路手術(shù)后器官移植手術(shù)后肺功能相關(guān)肺功能相關(guān)水鈉儲(chǔ)留水鈉儲(chǔ)留/容量過(guò)負(fù)荷容量過(guò)負(fù)荷急性呼吸窘迫綜合癥 (ARDS)炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) / 感染相關(guān)感染相關(guān)敗血病 / 全身炎癥反應(yīng)綜合癥 / 敗血性休克急性壞死性胰腺炎擠壓綜合癥器官衰竭器官衰竭多器官功能障礙綜合癥 (MODS) 或 多器官衰竭 (MOF)肝腎衰竭水溶性藥物或毒物中毒水溶性藥物或毒物中毒體溫過(guò)高體溫過(guò)高/發(fā)熱發(fā)熱 200

17、7, Gambro Lundia AB35CRRT 的適應(yīng)證腎臟替代與腎臟支持腎臟替代危及生命的適應(yīng)證： 高鉀血癥 酸血癥 肺水腫 尿毒癥并發(fā)癥溶質(zhì)控制脫水調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡METHA腎臟支持營(yíng)養(yǎng)CHF時(shí)的脫水細(xì)胞因子清除（膿毒血癥）癌癥化療ARDS時(shí)的呼吸性酸中毒MOF時(shí)的液體管理R.L. Metha. Blood Purification 2001; 19: 227-232 2007, Gambro Lundia AB36CRRT 的適應(yīng)證非梗阻性少尿（尿量200ml/12h）或無(wú)尿嚴(yán)重酸血癥（pH30mmol/l）臨床顯著的器官水腫（特別是肺水腫）高鉀血癥（K6.5 mmol/l）嚴(yán)重

18、的進(jìn)行性血鈉紊亂（Na180或39.5）RONCOR.Bellomo, C.Ronco. Critical Care 2000 4: 339-345 2007, Gambro Lundia AB37ICU 內(nèi)的CRRT 適應(yīng)證AEIOUAcidosisElectrolytesIntoxicationsOverloadUremiaMOLITORIS酸中毒酸中毒電解質(zhì)電解質(zhì)中毒中毒液體過(guò)載液體過(guò)載尿毒癥尿毒癥Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154 2007, Gambro Lundia AB38Bruce Molitor

19、is 的 AEIOU分類(lèi)ASA: acetyl salicylic acid 乙酰水楊酸 or阿斯匹林Theophyline 茶堿Ethylene glycol 乙二醇 Cytonxan or cyclophosphamide or 環(huán)磷酰胺 CHF: congestive heart failure充血性心臟衰竭Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154 2007, Gambro Lundia AB39哪些科室什么樣的病人需要 CRRT 適合下列標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，需要血透，但在進(jìn)行血透時(shí)可能出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)需要

20、徹底糾正機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡：1、心輸出量很低，又有尿毒癥的病人，如急性腎衰合并心衰腎科；2、利尿不適當(dāng)或利尿藥無(wú)效，而高血容量的病人；溶質(zhì)清除的超濾率超出基本CAVH能力的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延遲恢復(fù)燒傷科、心外科、泌外科。3、腎功能低下，需要大量血液制品和/或靜脈高營(yíng)養(yǎng)以提供營(yíng)養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后外科、ICU。 2007, Gambro Lundia AB40CRRT在ARF中的扮演什么樣的角色清除毒素（尿素、肌酐）調(diào)節(jié)電解質(zhì)和水平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡防止腎臟組織的進(jìn)一步損傷促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù) 2007, Gambro Lundia AB411.關(guān)于CRRT

21、概念2.關(guān)于AKI與ARF3.關(guān)于ARF的存活率4.關(guān)于CRRT時(shí)機(jī)與生存率5.關(guān)于CRRT的適應(yīng)癥6.關(guān)于CRRT的劑量關(guān)于？關(guān)于？ 2007, Gambro Lundia AB42關(guān)于CRRT的劑量 2007, Gambro Lundia AB43溶質(zhì)清除率 尿素、肌酐 Kt/V = K (透析器清除率) * t (治療時(shí)間)/ V (病人液體容量) PRU (尿素減少的百分比 Percentage Reduction of Urea)在IHD時(shí)，PRU = （治療前 治療后）/ 治療前在CRRT時(shí)，PRU = 輸入管數(shù)值 回輸管數(shù)值 (尿素/肌酐)在CRRT時(shí)，PRU= CVVHD或后稀

22、釋CVVH/DF的廢液數(shù)值根據(jù)廢液流速制定劑量要優(yōu)于溶質(zhì)清除率 根據(jù)Ronco和Bellomo進(jìn)行的存活研究CRRT 的劑量清除率(K) 單位時(shí)間內(nèi) (ml/min)能夠從中完全清除某種物質(zhì)的血液容量。 2007, Gambro Lundia AB44CRRT 的劑量“什么劑量對(duì)于ARF病人是足夠的？”Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000 共研究了492例病人除去67例病人 隨機(jī)抽取425例病人 取146人接受 20ml/kg/hr的超濾 取139人接

23、受 35ml/kg/hr的超濾 取140人接受 45ml/kg/hr的超濾 146人以85處方的超濾完成了研究 139人以85處方的超濾完成了研究 140人以85處方的超濾完成了研究 2007, Gambro Lundia AB45CVVH 劑量 結(jié)局Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000 2007, Gambro Lundia AB46CVVH 劑量 結(jié)局治療劑量對(duì)ARF病人的病死率/殘疾率有影響以35 ml/h/kg的劑量開(kāi)始CVVH（例如70 kg

24、重的病人 = 2450 ml/h）持續(xù)性治療比間歇性治療更有效并且更易耐受早期開(kāi)始對(duì)結(jié)局有益Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000 2007, Gambro Lundia AB47Saudan et al, Kidney Int, 200642 ml/kg/h25 ml/kg/h生存率比較CVVH與CVVHDF CVVHDF 高劑量組的生存率明顯高于通常的報(bào)道值 CVVH 低劑量組的生存率與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的一致並與Ronco 的35ml/kg.hr 組一致

25、 CVVHDF組中，約有60%的劑量是對(duì)流與30%是彌散 2007, Gambro Lundia AB48Gambro 衛(wèi)星會(huì)全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議 2009V.A. / N.I.H. 急性急性腎腎功能衰竭功能衰竭試試驗(yàn)驗(yàn)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)絡(luò)（ （ATN）研究）研究英國(guó)皇家珀斯醫(yī)院英國(guó)皇家珀斯醫(yī)院 David Morgan 博士博士2008 發(fā)表 2007, Gambro Lundia AB49急性腎功能衰竭試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)（Acute Renal Failure Trial Network, ATN）研究 ATN研究是一項(xiàng)包括1124例危重癥患者的多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)。研究受試者被隨機(jī)分配到強(qiáng)化劑量組或

26、非強(qiáng)化劑量組。根據(jù)貫序器官衰竭評(píng)估（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）評(píng)分將研究受試者分為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定，然后分配適當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?。SOFA評(píng)分能夠測(cè)定患者器官功能的范圍或器官衰竭的速率。根據(jù)6項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝臟、凝血系統(tǒng)、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)各1分。評(píng)分越高，說(shuō)明器官衰竭越嚴(yán)重。 2007, Gambro Lundia AB50ATN 研究- 治療參數(shù) 研究受試者被隨機(jī)分配到強(qiáng)化劑量組或非強(qiáng)化劑量組。 對(duì)于CRRT (CVVHDF_100%前稀釋) 患者，強(qiáng)化劑量為 35mL/kg/hr，非強(qiáng)化劑量為 20mL/kg/

27、hr。 對(duì)于IHD患者，強(qiáng)化劑量為每周6次，每次Kt/V約為1.2；非強(qiáng)化劑量為每周3次，每次治療Kt/V約為1.2 所有治療中 80% 采用 Gambro AN 69 膜濾器 CRRT組 100% 采用 Gambro 袋裝碳酸氫鹽 透析液 & 置換液 2007, Gambro Lundia AB51ATN 研究分組 1124例患者例患者27家醫(yī)院家醫(yī)院3年年強(qiáng)化治療策略強(qiáng)化治療策略（561例患者）例患者）隨機(jī)分組非強(qiáng)化治療策略非強(qiáng)化治療策略（563例患者）例患者） 2007, Gambro Lundia AB52ATN 研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)： “Intensive renal suppor

28、t in critically ill patients with acute kidney injury did not decrease mortality, improve recovery of kidney function or reduce rate of non-renal organ failures.” 對(duì)并發(fā)急性腎衰的重癥患者強(qiáng)化腎臟支持并不能減少死亡率，也無(wú)法改善其腎功能恢復(fù)和減少非腎臟器官衰竭發(fā)生率。N. Engl. J. Med 2008:359RENAL 研究研究Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level

29、 of Renal Replacement 2009 發(fā)表 2007, Gambro Lundia AB54RENAL 研究設(shè)計(jì)1508 位病人位病人35 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)3 年年加強(qiáng)劑量加強(qiáng)劑量CRRT(后稀釋后稀釋CVVHDF 廢液劑量廢液劑量 40 ml/kg/hr )(747 位病人位病人)隨機(jī)分組常規(guī)劑量常規(guī)劑量CRRT(后稀后稀釋釋 CVVHDF 廢廢液液劑劑量量25 ml/kg/hr)(761位病人位病人) 2007, Gambro Lundia AB55RENAL 治療參數(shù)所有患者均采用CVVHDF治療模式100%后稀釋置換液輸入透析液與置換液比為 1:1 廢液流速：25 ml/kg/hour (低劑量：“較低強(qiáng)度”) 廢液流速：40 ml/kg/hour (高劑量：“較高強(qiáng)度”)血流速 150 mL/min100% 治療采用 Gambro AN 69 膜濾器 100% 治療采用 Gambro 袋裝碳酸氫鹽 透析液 & 置換液 2007, Gambro Lundia AB56RENAL研究中CRRT的開(kāi)始時(shí)間 患者全部以CRRT開(kāi)始腎替代治療，平均開(kāi)始時(shí)間為進(jìn)入ICU的 2.1天 病人入選標(biāo)