外科課件骨與關節(jié)感染1

1、 Osteomyelitis is an inflammation of bone caused by an infecting organism. It may remain localized,or it may spread through the bone to involve the marrow,cortex,periosteum,and soft tissue surrounding the bone. 化膿性骨髓炎是一種常見病，病因為化膿性細菌感染，它涉及骨膜、骨松質、骨密質與骨髓組織。acute suppurative osteomyelitis急性血源性骨髓炎 w Acut

2、e hematogenous osteomyelitis is the most common type of bone infection and is commonly seen in children.w In children the metaphyses of rapidly growing long bones are most frequently involved.The infection causes an inflammatory reaction,local ischemic necrosis of the marrow and then bone,and subseq

3、uent abscess formation.w 在急性化膿性骨髓炎中，急性血源性骨髓炎最多見；約80%以上為12歲以下的兒童，男女比例約為4：1。長骨干骺端為好發(fā)部位，其中以脛骨上下端，股骨下端及肱骨上端最多見。其他骨骼也可發(fā)生，但較少見。w Bacteremia is an almost daily event in childhood,and other etiological factors, such as localized trauma or debilitation from a chronic illness,malnutrition, or inadequacy of th

4、e immune system, must be present for the infectionto develop. w 在急性血源性骨髓炎發(fā)病前，身體其他部位常有明顯或不明顯的感染性病灶，當處理不當或機體抵抗力降低時，感染灶內的致病細菌經(jīng)血液循環(huán)至骨內停留而引起骨組織的急性感染。 w As the abscess increases in size, intramedullary pressure increases; this causes more bone to e ischemic, and eventually purulent material escapes throug

5、h the cortex into the subperiosteal space and forms a subperiosteal abscess. If inadequately treated,this process eventually results in extensive sequestra. Pathophysiology of hematogenous seeding. When under pressure,exudate or abscess can extend through Volkmann canals into subperiosteal region an

6、d from there into medullary cavity or epiphysis.w 大量的細菌停滯在長骨的干骺端滲出形成膿腫，并向各方向擴散。Clinical manifestation臨床表現(xiàn)w 1）起病急，全身中毒癥狀重。病人高熱，體溫常在攝氏3940度，伴寒戰(zhàn)，精神不振，食欲不佳，脈快，小兒驚厥等。w 2）感染早期，局部劇痛，皮溫升高，患肢呈半屈曲制動狀。 w 3）膿腫進入骨膜下時，局部明顯壓痛。當膿腫穿進皮下時，局部紅，腫，痛，熱明顯。w 4）病情嚴重者可發(fā)生中毒休克，出現(xiàn)多處感染灶等。Diagnose 診斷w 1）高熱，患肢疼痛劇烈，局部腫脹，皮溫升高，長骨干骺端有深

7、壓痛，拒絕主動和被動活動；白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞比值增大。w 2）局部分層穿刺 對早期診斷有重要價值。在骨膜下或骨髓內可抽出膿液，涂片檢查有膿細胞或細菌可明確診斷。 3）X線的檢查 早期無骨膜反應不能否定診斷。2周后逐漸出現(xiàn)松質骨蟲蛀樣散在骨破壞。如出現(xiàn)骨膜反應新骨形成表示感染已至骨膜。病變繼續(xù)發(fā)展，可見分層骨膜增生。圖1：健側 圖2：患側2周 圖3：患側3周 w 4) ECT bone scan Technetium 99m bone scan can confirm the diagnosis as early as 24to 48 hours after onset in 90% t

8、o 95% of patients.w 4）ECT 骨掃描 感染病灶在發(fā)病48小時內即可顯示99mTc濃集，對早期診斷有幫助。w MRI Magnetic resonance imaging shows changes in the marrow and soft tissues from an inflammatory response.w MRI 骨內病灶顯示T1信號加強，有早期診斷價值。發(fā)病6月的MRI顯像Differential diagnosis鑒別診斷w 1）Acute cellulitisw 急性蜂窩組織炎w 2）Suppurative arthritisw 化膿性關節(jié)炎w 3)

9、 Maligant lymphoma w 惡性組織細胞淋巴瘤Treat principle治療原則w An appropriate antibiotic will be effective before pus formation; antibiotics will not sterilize avascular tissues and purulent material that must be removed surgically;if such removal is effective, then antibiotics shuld phould ptevevt their reform

10、ation and therefore primary wound closure should be safe; surgery should not further damaga already ischemic bone and soft tissue ;and antibiotics should be sontinued after surgery.w 預防中毒性休克和并發(fā)多處感染。局部治療應早，預防中毒性休克和并發(fā)多處感染。局部治療應早，力爭急性期治愈，防止死骨形成而轉變?yōu)槁怨撬枇幖毙云谥斡乐顾拦切纬啥D變?yōu)槁怨撬柩?。炎。Treat 治療w General support

11、ive measures general supportive measures are begun, including intravenous fluids. If subperiosteal and bone aspirations donot showany evidence sf an abscess of an w 全身支持療法 提高機體免疫力，可少量多次輸新鮮血或球蛋白。給予高蛋白，維生素飲食。高熱時物理降溫，保持體內水電解質的平衡，糾正酸中毒。 w Antibiotic use antibiotic treatment for acute hematogenous osteom

12、yelitis are complementary. In some patients,antibiotic treatment alone will cure the disease, in others, prolonged antibiotic treatment is doomed to failure without surgical treatment. w 抗生素的應用 早期大量聯(lián)合使用廣譜抗生素，依據(jù)細菌學藥敏檢測，在調整敏感抗生素，直到體溫正常，局部炎癥消失。 w 局部處理w 目的：早期引流病灶，降低骨內壓，減少毒血癥狀；阻止炎癥擴散及死骨形成，防止轉變成慢性骨髓炎。w 方法

13、：病灶處開窗減壓沖洗引流術。維持2周后，如引流無膿液先拔滴注管；3日后可考慮拔出引流管。 w 肢體制動 患肢用石膏托或皮牽引制動，有利于炎癥消散和減輕疼痛防止病理性骨折和關節(jié)攣縮。chronic suppurative osteomyelitis慢性血源性骨髓炎急性感染未能徹底控制病理w 死骨w 竇道w 細菌臨床表現(xiàn)w 骨畸形w 皮膚菲薄w 多處疤痕、潰瘍w 竇道、臭味膿液w 放射學改變：早期階段有蟲蝕骨破壞、骨吸收、骨硬化。層狀骨膜反映、死骨。治療w 原則：清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔病灶清除術。w 指征：死骨形成、死腔和竇道流膿者。w 手術禁忌癥：w 1、急性發(fā)作時。w 2、死骨未完全

14、脫離時，和包殼尚未充分生成者。 w 手術方法w 1、清除病灶w 2、消滅死腔w （1）碟形手術w （2）肌瓣添塞w （3）閉式灌洗w （4）慶大霉素珠鏈w w 3、傷口閉合w （1）一期縫合置管引流w （2）Orr療法 創(chuàng)傷后骨折繼發(fā)其周圍軟組織感染所致骨不連接稱為創(chuàng)傷感染性骨不連接。Truamatic Infected Non-union (TIN)，可因原發(fā)損傷過重，嚴重開放、粉碎性骨折、軟組織嚴重缺損，壞死而一期清創(chuàng)又無法完全去除壞死組織及修復后的感染導致，也可因醫(yī)源性因素，如閉合骨折開放復位，內固定所致。 三、TIN分型分為： 1.增殖型 2.萎縮型 3.大段缺損型(難治型骨不連接)增

15、殖型： 骨端接觸，局部可見超出骨干原體積的骨痂，但假關節(jié)存在。 萎縮型： 骨 端 接觸 ， 局 部 可見 日 漸 增 寬的 骨 間 隙 ，無 骨 痂 生 長或 少 許 骨 痂生長。 大段缺損型(難治型骨不連接) 骨 缺 損 在2cm以上，或多次局部植骨不能成活者。四、診斷A. 創(chuàng)傷骨折并繼發(fā)感染史B. 骨缺損或骨折間隙逐漸增大在三個月以上者C. 具備一般骨不連X線征象者。五、治療感染的處理： 原則：消滅創(chuàng)面，治愈感染。 方法：取除內固定，藥敏后全身及局部抗生素治療。灌洗深部傷口，生肌膏外敷淺表創(chuàng)面，應用各種皮瓣覆蓋創(chuàng)面。骨不連的處理 原則：固定，促進骨折愈合，糾正短縮畸形。 鐘某，男，11歲，

16、右股骨干上段粉碎性骨折，鋼板內固定術后感染，骨不連，行兩次內固定失敗，改用單邊單臂外固定支架固定加壓治愈。w 唐某，男，礦工，因塌方致右脛腓骨開放性骨折，創(chuàng)傷感染性骨不連。 w w 治愈后。 兒童長骨血源性化膿性骨髓炎大塊骨溶解造成的骨干缺損是臨床上的難題之一。這種大塊骨缺損段長，骨端溶解萎縮、髓腔封閉、波及骨骺者及關節(jié)者尚可見骨骺萎縮及關節(jié)破壞，在脛骨者易出現(xiàn)單根腓骨生長，負重后彎曲而致的園軍刀狀畸形，由于這種缺損后大塊骨移植成活的可能性小。因此，很多病人面臨截肢的危險。 肱骨骨痂延長，圖中所示患兒術后功能鍛煉情況。手術后一周箭頭所指為截骨面術后 箭頭所指延長段骨痂生長情況 延長后行固定術使

17、肱骨頭與肱骨干愈合治療結束后患肢功能情況賀某 女 2歲時患急性化膿性股骨骨髓炎，大塊骨干缺損，雙骨折端萎縮，局部硬化，曾行多次自體及異體骨移植失敗，面臨截肢。第一次延長手術時情況94年春，患兒首次接受骨痂延長術，當時左股骨僅僅7CM，肢體短縮15CM。第二次術后X光片，片中箭頭所示為第二次手術后的截骨面骨痂生長情況患兒兩次骨痂延患兒兩次骨痂延長術后，延長長術后，延長25CM25CM，圖中所示，圖中所示雙下肢等長。雙下肢等長。 圖為患者術后7年肢體恢復情況。目前患者已恢復正常生活。suppurative arthritis 化膿性關節(jié)炎 w 化膿性關節(jié)炎為關節(jié)內化膿性感染。w 最常見的致病菌：金黃色葡萄球菌。w 細菌進入關節(jié)內的途徑：w 1、血源性傳播w 2、臨近關節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關