結(jié)核性腦膜炎8

1、結(jié)核性腦膜炎(6月份)蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主講人：王超 汪玲指導(dǎo)老師：高雅陳蓮芳護(hù)士長(zhǎng)：各位老師、各位同學(xué)大家下午好，今天下午我們組織了一個(gè)關(guān)于結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理查房，希望大家認(rèn)真聽，積極踴躍發(fā)言，有什么疑問就提出來，下面就請(qǐng)我們的王超老師帶大家共同學(xué)習(xí)一下。 王超：病史簡(jiǎn)介 患者馮開繼，男，21歲，系納差、乏力、低熱盜汗不適半月，意識(shí)不清肢體抽搐半天入院。查肺部CT提示：左肺感染，左側(cè)胸腔大量包裹性積液，頭顱CT提示：幕上腦室積水。半天前，患者出現(xiàn)意識(shí)不清，伴肢體抽搐，口吐白沫，鼾式呼吸明顯，請(qǐng)麻醉科給予留置經(jīng)口氣管插管，因患者病情危重，家屬要求轉(zhuǎn)至我科進(jìn)一步治療，門診擬”肺部感染“

2、于2013年6月10號(hào)收治我科，病程中，患者由神志清楚轉(zhuǎn)為昏迷狀態(tài)，納差。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核、傷寒等傳染性疾病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)食物藥物過敏史。初步診斷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，結(jié)核性腦膜炎可能， 幕上腦室積水，肺部感染，左側(cè)胸腔包裹性積液（大量）。診斷依據(jù) 1.2013.6.9我院CT肺部提示:左肺感染，左側(cè)胸腔包裹性積液（大量）。2.2013.6.10頭顱提示：幕上腦室積水。 診療計(jì)劃 1.ICU護(hù)理常規(guī)2.脫水降顱壓3.抗感染4.營(yíng)養(yǎng)支持5.病情觀察此患者具有結(jié)核性腦膜炎確診價(jià)值表現(xiàn) 納差、乏力、低熱不適半月，意識(shí)不清，肢體抽搐半天，局灶性神經(jīng)

3、功能缺失。 CSF：>300mmH2O,WBC升高（>20ul,淋巴細(xì)胞>60%），蛋白增加（>100mg/dl）,糖低（低于血糖的60%） 影像：幕上腦室積水，左側(cè)胸腔包裹性積液（大量）知識(shí)鏈接結(jié)腦相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液檢查外觀、壓力、白細(xì)胞數(shù)及分類、薄膜圖片，蛋白，糖和氯化物，結(jié)核桿菌培養(yǎng)。 A.CSF:無(wú)色或渾濁毛玻璃樣變，放置數(shù)小時(shí)可見白色纖膜。B.壓力明顯增高（>400毫米水柱）。C.主要為淋巴細(xì)胞反應(yīng)（感染早期多核細(xì)胞顯著增多，幾周或數(shù)周后被淋巴細(xì)胞代替）。D.蛋白升高（0.8-4.0g/l）。E.糖逐漸降低，低于血糖50%（1845mg/dl）。F

4、.肯定診斷依賴于CSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌（涂片染色和細(xì)菌培養(yǎng)），若腦脊液良多并仔細(xì)檢查，90%的離心標(biāo)本可檢測(cè)到結(jié)核菌，腦室液中檢出率最高CSF培養(yǎng)并非均為陽(yáng)性（20%70%）。2.胸部X線檢查（常規(guī)進(jìn)行胸片檢查）3.PPD(結(jié)核菌素試驗(yàn))4.頭顱CT和磁共振掃描（MRI）知識(shí)鏈接 正常顱內(nèi)壓的值 正常腦脊液 結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)臨床判斷正常顱內(nèi)壓1015mmHg(70200cmH2O)正常腦脊液1.外觀：無(wú)色、清晰、透明。2.蛋白定性試驗(yàn)：陰性。3.葡萄糖定量：成人2.8-4.5mmol/l,兒童3.1-4.4mmol/l,嬰兒。4. 氯化物測(cè)定：成人：120-132mmol/L；兒童111-123mmol

5、/L； 嬰兒：110-122mmol/L。 5.蛋白定量：腰椎穿刺：0.15-0.45g/L；腦室穿刺：0.05-0.15g/1；腦池穿刺：0.10-0.25g/L。 高雅：結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)臨床判斷有哪位老師講解一下陳振：硬結(jié)直徑=橫徑+縱徑硬結(jié)直徑 <4mm 陰性 59 弱陽(yáng)性 1019 陽(yáng)性 >20mm或雖<20局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎 強(qiáng)陽(yáng)性 王超：下面我們繼續(xù)進(jìn)行。結(jié)核性腦膜炎概念由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病,是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。病因和發(fā)病機(jī)制 結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié)，因菌血癥經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì)，包括室管膜下等部位，并在此復(fù)制。隨

6、腦脊液播散，歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎。 腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內(nèi)壓輕、中度增高。晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，引起顱內(nèi)壓明顯增高。 隨著疾病的進(jìn)展，淋巴細(xì)胞和結(jié)締組織占優(yōu)勢(shì)。滲出物經(jīng)過的小動(dòng)脈和中動(dòng)脈，以及其他一些血管（毛細(xì)血管和靜脈）可被感染，形成結(jié)核性血管炎，導(dǎo)致血管堵塞，引起腦梗死。臨床表現(xiàn) 結(jié)核中毒癥狀腦實(shí)質(zhì)損害腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高腦神經(jīng)損害老年人TBM的特點(diǎn)結(jié)核中毒癥狀低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無(wú)力、精神萎靡不振。 腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高早期表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高在早期由于腦膜、脈絡(luò)

7、叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內(nèi)壓多為輕、中度增高，通常持續(xù)12周。 晚期表現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。老年人TBM的特點(diǎn) 頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。 鑒別診斷（詳見圖）病名項(xiàng)目結(jié)核性腦膜炎化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜腦炎起病慢性急更緩慢急發(fā)熱不規(guī)則低熱高熱不規(guī)則低熱高熱感染中毒癥狀慢性結(jié)核中毒癥狀急性感染中毒癥狀多無(wú)明顯感染中毒癥

8、狀無(wú)明顯感染中毒癥狀精神和意識(shí)改變初為性格改變嗜睡昏迷很快發(fā)展到昏迷類似結(jié)核性腦膜炎以嗜睡最為多見，重者可以出現(xiàn)昏迷顱內(nèi)壓升高明顯、進(jìn)展緩慢明顯、進(jìn)展快進(jìn)展緩慢進(jìn)展較快伴隨癥狀多伴有肺結(jié)核或其他部位結(jié)合表現(xiàn)多有皮膚或其他部位化膿性病灶多無(wú)其他表現(xiàn)有相應(yīng)病毒感染的癥狀腦脊液檢查外觀似清非清渾濁米湯樣似清非清清亮壓力升高升高升高升高常規(guī)蛋白強(qiáng)陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性五官糖降低明顯降低降低正常白細(xì)胞個(gè)數(shù)×104/L數(shù)十?dāng)?shù)百分類：以單核為主數(shù)百數(shù)萬(wàn)分類：多核為主數(shù)十?dāng)?shù)百分類：以單核為主數(shù)十?dāng)?shù)百分類：以單核為主生化蛋白明顯增加明顯增加增加稍增加糖降低明顯降低降低正常生化明顯降低降低降低正常涂片抗酸染

9、色有結(jié)核桿菌化膿菌印度墨汁染色有隱球菌無(wú)疾病治療 抗結(jié)核治療 激素治療 藥物鞘內(nèi)注射 降顱壓王超：講抗結(jié)核治療之前，有哪位老師或同學(xué)跟我們講一下抗結(jié)合治療的殺菌劑有哪些紀(jì)潔（輪轉(zhuǎn)）：異煙肼 利福平王超：抗結(jié)核治療 殺菌劑：異煙肼 利福平 半個(gè)殺菌劑：吡嗪酰胺 鏈霉素 抑菌劑：乙胺丁醇 激素使用的指證及應(yīng)用 意識(shí)障礙 局灶性神經(jīng)功能缺失 CSF壓力300mmH2O 脊髓梗阻 CSF蛋白400mg/dl 存在結(jié)核瘤，顱低滲出 強(qiáng)的松成人推薦量60mg/d,兒童13mg/kg/d,2-3周減量50%，再過四周左右逐漸停藥。 地塞米松1020mg/d,兒童8mg/d。藥物鞘內(nèi)注射 異煙肼0.1g、地塞

10、米松510mg、a-糜蛋白酶4000U、透明質(zhì)酸酶1500U，每隔23天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后12周1次，直至CSF檢查正常 高雅：這個(gè)患者目前存在哪些護(hù)理問題及相應(yīng)的護(hù)理措施？鄭瑩瑩（輪轉(zhuǎn)）：護(hù)理問題：1.氣體交換受損護(hù)理措施：A.留置胸腔引流管，今早引流胸腔內(nèi)積液；B.應(yīng)該加強(qiáng)痰液抽吸，注意無(wú)菌操作；C.密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。汪玲：護(hù)理問題：2.有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施：A.加強(qiáng)引流管的護(hù)理，防止引流管滑脫、扭曲；B.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生；C.加強(qiáng)引流管周圍皮膚的清潔消毒，保持傷口敷料干燥，D.嚴(yán)格按照口腔護(hù)理q

11、8h和會(huì)陰護(hù)理bid去執(zhí)行。潘祥：護(hù)理問題：3.營(yíng)養(yǎng)不足護(hù)理措施：A.結(jié)核病人由于長(zhǎng)期發(fā)熱、盜汗等增加機(jī)體能量的消耗，對(duì)能量需求較高，因此進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過程中也可進(jìn)食適量的高熱量、高蛋白、高維生素飲食；B.同時(shí)應(yīng)該隔一段時(shí)間從胃管內(nèi)注入水分，補(bǔ)充機(jī)體丟失的大量水分；C.因抗結(jié)核藥物對(duì)胃黏膜有一定的刺激作用，應(yīng)遵醫(yī)囑服用或靜脈滴注一些保護(hù)胃粘膜的藥物。陳振：護(hù)理問題：4.潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。護(hù)理措施：A.加強(qiáng)患者的氣道護(hù)理，做任何操作前應(yīng)遵循手消毒的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則；B.加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。經(jīng)口氣管插管的病人，應(yīng)予以口腔沖洗，氣管切開的病人，應(yīng)加強(qiáng)聲門下吸引；C.進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)抬高床頭，

12、以免發(fā)生誤吸，造成吸入性肺炎。王超：護(hù)理問題：5.疼痛護(hù)理措施：A.調(diào)整環(huán)境，注意光線、聲音、溫度刺激，減少探視，保證足夠睡眠；B.遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓治療；C.抬高床頭，減輕頭痛。 護(hù)理問題：6.發(fā)熱護(hù)理措施：A.高熱病人應(yīng)用物理降溫和藥物降溫;B.高熱持續(xù)不退可用冰毯降溫使用冰毯時(shí)特別應(yīng)注意加強(qiáng)患者體溫的監(jiān)測(cè)，注意患者局部皮膚顏色及血液循環(huán)，防止凍傷。護(hù)理問題：7.有墜床的危險(xiǎn)護(hù)理措施：A.對(duì)意識(shí)障礙、煩躁不安的患者我們應(yīng)加強(qiáng)安全護(hù)理，給予約束帶制動(dòng)，床欄保護(hù)性約束；B.躁動(dòng)明顯者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。護(hù)理問題：8.用藥后不良反應(yīng)護(hù)理措施：堅(jiān)持早期、規(guī)律、全程、合理用藥的重要性，注意觀察用藥后不良反應(yīng)，如異煙肼易引起末梢神經(jīng)炎、肝損害，利福平易導(dǎo)致肝毒性、過敏反應(yīng)，吡嗪酰胺可引起關(guān)節(jié)酸痛 、尿酸增加，鏈霉素有較強(qiáng)的耳毒性、腎毒性，另外乙胺丁醇可致視神經(jīng)炎，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人病情的觀察，一旦出現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。 護(hù)理問題：9.焦慮護(hù)理措施：在護(hù)理過程中充分尊重和理解病人，與患者多交流，消除其緊張、焦慮和恐懼的心理，幫助患者建立起抵抗疾病的信心。疾病預(yù)防 主要原則是增強(qiáng)體質(zhì)注意預(yù)防呼吸道傳染；加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病患者的管理與治療；新生兒及兒童按要求積極實(shí)施計(jì)劃免疫接種；早期綜合治療減輕并發(fā)癥和后遺癥。 治愈標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀消失，腦脊液恢復(fù)正常，療程結(jié)束兩年