第四章 衛(wèi)生組織體系

1、第四章衛(wèi)生組織體系萬(wàn)建成主要內(nèi)容n衛(wèi)生組織體系概述n衛(wèi)生行政組織體系n衛(wèi)生服務(wù)組織體系n第三方組織n國(guó)際衛(wèi)生組織體系n衛(wèi)生組織體系的變革衛(wèi)生組織體系概述一、衛(wèi)生組織體系的概念：n組織：指為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，按一定結(jié)構(gòu)形式、規(guī)則和程序所形成的權(quán)責(zé)角色結(jié)構(gòu)。n 健康組織：指在一定區(qū)域內(nèi)，根據(jù)人群的健康需求、通過(guò)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、以保護(hù)和增進(jìn)人群健康為目標(biāo)的各種不同的組織群。衛(wèi)生組織體系概述二、衛(wèi)生組織體系的構(gòu)成：n衛(wèi)生行政組織n衛(wèi)生服務(wù)組織n第三方組織衛(wèi)生行政組織體系一、我國(guó)行政組織體系：中央省市縣鄉(xiāng)二、政府職能與衛(wèi)生行政組織設(shè)置：衛(wèi)生行政組織體系三、我國(guó)衛(wèi)生行政組織體系設(shè)置：n衛(wèi)生部n省、直轄市、自治區(qū)衛(wèi)生

2、廳（局）n地區(qū)、省轄市、自治州、盟衛(wèi)生局n縣、縣級(jí)市、區(qū)、旗衛(wèi)生局四、衛(wèi)生監(jiān)督組織：衛(wèi)生防疫站衛(wèi)生監(jiān)督局（所）（目前介于行政與服務(wù)之間過(guò)渡狀態(tài)）衛(wèi)生行政組織體系五、其他健康相關(guān)的行政組織：n中醫(yī)藥管理局n食品藥品監(jiān)督管理局n愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)n人口與計(jì)劃生育委員會(huì)n人力資源與社會(huì)保障部衛(wèi)生服務(wù)組織體系一、衛(wèi)生服務(wù)組織體系設(shè)置：n醫(yī)療機(jī)構(gòu)n疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)n婦幼保健機(jī)構(gòu)n健康教育機(jī)構(gòu)n衛(wèi)生信息機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)組織體系二、我國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系的特點(diǎn)：n城市衛(wèi)生服務(wù)體系綜合性醫(yī)院婦幼保健院疾控中心健康教育所信息統(tǒng)計(jì)中心市級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基層衛(wèi)生服務(wù)組織體系n農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系縣醫(yī)院縣婦幼保健院縣疾病預(yù)防

3、控制中心縣級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室鄉(xiāng)級(jí)村級(jí)業(yè)務(wù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)指導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診衛(wèi)生服務(wù)組織體系三、其他健康相關(guān)服務(wù)組織體系：n醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)2000年教育管理體制改革之后，高等醫(yī)藥院校劃歸教育部門(mén)管理。n醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)獨(dú)立科研機(jī)構(gòu)附屬科研機(jī)構(gòu)第三方組織一、概念：第三方組織即非政府組織，是獨(dú)立于政府和服務(wù)組織之外的一類(lèi)組織。特點(diǎn)：組織性、非政府性、非營(yíng)利性、自治性、志愿性（萊斯特薩拉蒙）沒(méi)有政府賦予的行政權(quán)力，工作方式和運(yùn)作機(jī)制不受政府部門(mén)嚴(yán)格限制。我國(guó)幾乎不存在完全符合標(biāo)準(zhǔn)的非政府組織。第三方組織二、衛(wèi)生第三方組織：1、學(xué)會(huì)（科技學(xué)術(shù)性團(tuán)體）：n中華醫(yī)學(xué)會(huì)n中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)2、協(xié)會(huì)（產(chǎn)業(yè)性經(jīng)濟(jì)團(tuán)體）：n中國(guó)

4、醫(yī)院協(xié)會(huì)n中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)國(guó)際衛(wèi)生組織體系一、各國(guó)衛(wèi)生組織體系概況：（一）英國(guó)（政府導(dǎo)向型）1、行政組織n衛(wèi)生部：制定衛(wèi)生政策n大區(qū)辦公室：管理地區(qū)衛(wèi)生局、醫(yī)院聯(lián)合體n地區(qū)衛(wèi)生局：評(píng)估居民需求，購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)n社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)：維護(hù)病人與社區(qū)利益英國(guó)衛(wèi)生組織體系概況2、服務(wù)組織n服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)制，呈金字塔形；n全科診所是一級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的主體，政府為社區(qū)居民購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，實(shí)行GP首診和雙向轉(zhuǎn)診；n三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（?？漆t(yī)院）不負(fù)責(zé)一般診療；美國(guó)衛(wèi)生組織體系概況（二）美國(guó)（市場(chǎng)導(dǎo)向型）1、行政組織n衛(wèi)生和人類(lèi)服務(wù)部：制定政策、分配資源、協(xié)調(diào)衛(wèi)生相關(guān)機(jī)構(gòu)關(guān)系n州公共衛(wèi)生局：管理疾病預(yù)防控制在內(nèi)的公共衛(wèi)生事務(wù)n地

5、方衛(wèi)生局：負(fù)責(zé)地方臨床、預(yù)防美國(guó)衛(wèi)生組織體系概況2、服務(wù)組織n公立醫(yī)院不到三分之一，私立醫(yī)院占絕大部分；n非營(yíng)利性醫(yī)院占大多數(shù)；n預(yù)約式就診，三級(jí)診療德國(guó)衛(wèi)生組織體系概況（三）德國(guó)（社會(huì)導(dǎo)向型）1、行政組織n聯(lián)邦：多部門(mén)管理n州：設(shè)衛(wèi)生部（有獨(dú)立立法權(quán)）n基層：行政衛(wèi)生處德國(guó)衛(wèi)生組織體系概況2、服務(wù)組織n公共衛(wèi)生體系：聯(lián)邦州縣三級(jí)n醫(yī)療服務(wù)體系：包括開(kāi)業(yè)醫(yī)生、醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)四類(lèi)；n醫(yī)院有公立醫(yī)院、非營(yíng)利醫(yī)院、私營(yíng)醫(yī)院三種形式；n公立醫(yī)院占主導(dǎo)，其次是非營(yíng)利醫(yī)院國(guó)際衛(wèi)生組織1、世界衛(wèi)生組織（WHO）宗旨：使全世界人民獲得盡可能高水平的健康2、國(guó)際紅十字會(huì)與紅新月聯(lián)合會(huì)使命：落實(shí)國(guó)際人道

6、法規(guī)則3、聯(lián)合國(guó)兒童基金致力于挽救兒童生命、保護(hù)兒童權(quán)利、改善兒童生活衛(wèi)生組織體系的變革一、目前我國(guó)衛(wèi)生組織中存在的問(wèn)題1、組織體系布局不合理導(dǎo)致服務(wù)可及性差:n在層次布局上，向高端服務(wù)（大醫(yī)院）集中；n在地域布局上，向高購(gòu)買(mǎi)力地區(qū)（城市）集中；目前我國(guó)衛(wèi)生組織中存在的問(wèn)題2、組織體系中的條件分割導(dǎo)致管理困難：n衛(wèi)生管理職能分散；n醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系割裂；n各衛(wèi)生服務(wù)組織之間的條塊分割；目前我國(guó)衛(wèi)生組織中存在的問(wèn)題3、市場(chǎng)機(jī)制對(duì)多元組織結(jié)構(gòu)的影響；n人們多層次、多樣化的醫(yī)療保健需求；n醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作與競(jìng)爭(zhēng)，公益性與逐利傾向；n市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下對(duì)公共衛(wèi)生監(jiān)督職能的要求；目前我國(guó)衛(wèi)生組織中存在的

7、問(wèn)題4、政府職能的缺位與不統(tǒng)一導(dǎo)致組織功能的不確定；n機(jī)構(gòu)重疊，職能交叉（統(tǒng)一和協(xié)調(diào)性原則）n政府組織結(jié)構(gòu)和人員結(jié)構(gòu)不合理（適應(yīng)環(huán)境原則）n中央與地方政府職責(zé)不清（統(tǒng)一和平衡原則）n政府機(jī)構(gòu)龐大，運(yùn)行不協(xié)調(diào)、不靈活（效率原則）n法制不健全（法制原則）衛(wèi)生組織體系的變革二、組織變革應(yīng)遵循的原則1、明確政府職能，落實(shí)政府責(zé)任；n建立基本衛(wèi)生保健制度n衛(wèi)生資源區(qū)別投入：公共衛(wèi)生（免費(fèi)）基本醫(yī)療服務(wù)（政府投入為主，按成本收費(fèi)）非基本醫(yī)療服務(wù) （市場(chǎng)）衛(wèi)生組織體系的變革2、建設(shè)四項(xiàng)基本衛(wèi)生制度，增加衛(wèi)生服務(wù)的可及性：n覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度n覆蓋城鄉(xiāng)居民的不同形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度n國(guó)家基本藥物制度

8、n科學(xué)規(guī)范的公益性醫(yī)院管理制度衛(wèi)生組織體系的變革3、健全城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，合理利用衛(wèi)生資源：n加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)；n大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；n健全農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；n整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源；衛(wèi)生組織體系的變革n4、鼓勵(lì)社會(huì)力量參與衛(wèi)生領(lǐng)域：n民辦醫(yī)院不一定都是營(yíng)利性醫(yī)院；n政府可通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，提高服務(wù)質(zhì)量；衛(wèi)生組織體系的變革三、我國(guó)衛(wèi)生組織變革的做法1、衛(wèi)生行政組織變革：移交部分職能：藥政、藥監(jiān)食品藥品監(jiān)督管理局國(guó)境衛(wèi)生檢疫、進(jìn)口食品口岸衛(wèi)生監(jiān)督檢驗(yàn)出入境檢驗(yàn)檢疫局城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)人力資源與社會(huì)保障部門(mén)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)教育部門(mén)衛(wèi)生組織體系的變革委托部分職能：輔助性、技

9、術(shù)性、服務(wù)性工作事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體（如衛(wèi)生部人才服務(wù)中心、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心、國(guó)外貸款辦公室等）強(qiáng)化對(duì)衛(wèi)生工作的宏觀管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)：集中在提供公共產(chǎn)品、投資公共設(shè)施、調(diào)節(jié)資源分配、制定衛(wèi)生政策等宏觀管理上；從計(jì)劃、行政手段轉(zhuǎn)向經(jīng)濟(jì)、法律手段為主分化、建立新的衛(wèi)生監(jiān)督體系：衛(wèi)生組織體系的變革2、衛(wèi)生服務(wù)組織變革：建立城市兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)提供體系：加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生中心（站）建設(shè)整合疾病預(yù)防控制體系：中央：疾病預(yù)防控制局地方：合并賦予群眾性衛(wèi)生組織越來(lái)越多的權(quán)力：中華醫(yī)學(xué)會(huì)（醫(yī)療事故鑒定）衛(wèi)生組織體系的變革實(shí)行衛(wèi)生全行業(yè)管理：原各行業(yè)、企業(yè)的醫(yī)院轉(zhuǎn)為衛(wèi)生部門(mén)管理探索衛(wèi)生服務(wù)組織的內(nèi)部管理：如轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的運(yùn)行

10、機(jī)構(gòu)、實(shí)行人事制度和分配制度改革、實(shí)行院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制、實(shí)行成本核算等。衛(wèi)生組織體系的變革四、未來(lái)我國(guó)衛(wèi)生組織變革趨勢(shì)：n建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制n構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的藍(lán)圖框架中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的藍(lán)圖框架農(nóng)村籌農(nóng)村籌資支付資支付醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)體系體系宏觀組織宏觀組織體系體系基本藥物基本藥物政策政策公共公共財(cái)政財(cái)政基本衛(wèi)生基本衛(wèi)生人力政策人力政策普及基本衛(wèi)生服務(wù)普及基本衛(wèi)生服務(wù)增進(jìn)健康增進(jìn)健康風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù) 最終目標(biāo)最終目標(biāo)策略和措施策略和措施公平、可及、質(zhì)量、效率公平、可及、質(zhì)量、效率衛(wèi)生服務(wù)制度衛(wèi)生服務(wù)制度基本藥物制度基本藥物制度醫(yī)

11、療保險(xiǎn)制度醫(yī)療保險(xiǎn)制度中間指標(biāo)中間指標(biāo) 公眾滿意公眾滿意中國(guó)中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的藍(lán)圖框架衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的藍(lán)圖框架n一個(gè)目標(biāo)：普及基本的衛(wèi)生服務(wù)一個(gè)目標(biāo)：普及基本的衛(wèi)生服務(wù)n三個(gè)制度：醫(yī)療保險(xiǎn)制度三個(gè)制度：醫(yī)療保險(xiǎn)制度 衛(wèi)生服務(wù)制度衛(wèi)生服務(wù)制度 基本藥品制度基本藥品制度n六個(gè)策略：公共財(cái)政六個(gè)策略：公共財(cái)政 農(nóng)村籌資和支付農(nóng)村籌資和支付 宏觀組織體系宏觀組織體系 醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系 基本藥物政策基本藥物政策 基本衛(wèi)生人力政策基本衛(wèi)生人力政策 1- 3 - 6 衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的最終目標(biāo)衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的最終目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)衛(wèi)生籌資衛(wèi)生籌資支付制度支付制度宏觀組織宏觀組織立法

12、規(guī)制立法規(guī)制行為行為 公平、可及性公平、可及性 質(zhì)量、效率質(zhì)量、效率 成成 本本 健康狀況健康狀況 公眾的滿意度公眾的滿意度最終目標(biāo)最終目標(biāo)中間結(jié)果中間結(jié)果 控制閥門(mén)控制閥門(mén)(World Bank: Flagship Course on Health Sector Reform & Sustainable Financing)看病貴看病貴看病難看病難轉(zhuǎn)變衛(wèi)生改革的思路轉(zhuǎn)變衛(wèi)生改革的思路n從從 “憑經(jīng)驗(yàn)改革憑經(jīng)驗(yàn)改革”轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)?“循證決策循證決策”n從從 “解決問(wèn)題解決問(wèn)題”轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)椤澳繕?biāo)導(dǎo)向型目標(biāo)導(dǎo)向型”n從從“單部門(mén)改革單部門(mén)改革”轉(zhuǎn)變?yōu)椴捎棉D(zhuǎn)變?yōu)椴捎谩岸嗖块T(mén)方多部門(mén)方法法”

13、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)n沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的居民對(duì)他們的醫(yī)療服務(wù)制度感到特別滿意。Donelan等人(1999)就以下問(wèn)題對(duì)五個(gè)國(guó)家的居民進(jìn)行了調(diào)查：n“On the whole, the health system works pretty well, and only minor changes are necessary to make it work better”n結(jié)果同意上述說(shuō)法的比例(%):nUS:17nCanada:20nUK:25nAustralia:19nNew Zealand:9n從這項(xiàng)調(diào)查顯示：醫(yī)療服務(wù)對(duì)每個(gè)社會(huì)而言都是一個(gè)難題。但問(wèn)題是為什么有那么多人對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系不滿意？nCu

14、tler根據(jù)近50年的經(jīng)驗(yàn)，將國(guó)際醫(yī)療服務(wù)體制改革的發(fā)展趨勢(shì)歸納為個(gè)階段：n第一階段（約1980年以前）：n強(qiáng)調(diào)達(dá)到”universal coverage and equal access”n第二階段（約1980年代中期前后）：n強(qiáng)調(diào)”controls, rationing and expenditure caps”n第三階段（約1990年代以后）：n強(qiáng)調(diào)”incentives and competition”nCutler的分析指出：不同時(shí)期每個(gè)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體制改革所強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)的差異，即反映了各國(guó)在追求公平與效率的多元目標(biāo)時(shí)，所面臨的沖突與取舍的過(guò)程。第一階段n在這一時(shí)期，這些國(guó)家的政府除了完

15、成”universal coverage”之外，也特別強(qiáng)調(diào)”to ensure that the poor has the same access to medical care as the rich”.n在這一個(gè)時(shí)期，”Medical care was perceived as a right, not a good.”n上述價(jià)值觀促使這些各國(guó)政府所設(shè)計(jì)的醫(yī)療服務(wù)制度具有下列兩項(xiàng)特色：nCovered benefits were very generous.nLow (or even no) cost-sharing on both demand and supply side.n但是在這

16、一時(shí)期所呈現(xiàn)的醫(yī)療費(fèi)用支出快速成長(zhǎng)，顯然已超過(guò)各國(guó)能夠負(fù)擔(dān)(afford)的程度。nOECD各國(guó)醫(yī)療支出占GDP的平均比重，在這一時(shí)期幾乎增加一倍：從1960年的3.8%，增加到1980年的7.2% 。第二階段n醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，促使這些國(guó)家的政策逐漸從”generosity of coverage”轉(zhuǎn)向”containing the cost of care” 。n在這一時(shí)期，政府的政策重點(diǎn)，除了強(qiáng)調(diào)”access to medical care”之外，也開(kāi)始強(qiáng)調(diào)費(fèi)用控制(cost containment) 。n控制目標(biāo)的策略：n供需雙方控制，如減少支付項(xiàng)目，增加部份負(fù)擔(dān)或控制醫(yī)師行為減少

17、服務(wù)的提供。n規(guī)制，如限制新技術(shù)的盲目擴(kuò)張，設(shè)定支出上限。n在這一時(shí)期，各國(guó)幾乎都一致地選擇用“規(guī)制”的方式，做為費(fèi)用控制的策略。n第二階段改革的結(jié)果顯示，使得在1980年代末期，很多人相信解決世界各國(guó)健保的問(wèn)題似乎已有了答案：透過(guò)各項(xiàng)管制的限制，可以降低費(fèi)用的成長(zhǎng)，但又能維持高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。n這種信念也促使美國(guó)克林頓政府的健保改革法案加入總額預(yù)算制度。n但最近十年來(lái)，對(duì)規(guī)制模式的支持熱潮已逐漸消失，原因有三：nLimited supply and unlimited demandnInefficiencynOne-time savings and long-run cost growth第三階段n醫(yī)療費(fèi)用控制政策的長(zhǎng)期效果不明顯與醫(yī)療服務(wù)體制所存在的缺陷效率問(wèn)題，促使OECD各國(guó)在1990年代開(kāi)始，又興起了一股醫(yī)療服務(wù)體制改革的風(fēng)潮。n起改革的重點(diǎn)是避免重蹈過(guò)度依賴規(guī)制（配給或控制）的覆轍，而是以更多元的方式來(lái)限制醫(yī)療費(fèi)用支出。n具體措施是在醫(yī)療服務(wù)體系中加入“激勵(lì)”與“競(jìng)爭(zhēng)”的要素，稱為以激勵(lì)為基礎(chǔ)的改革(incentive-based reforms) 。n增加共付比例(incentives at the patient le