頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)(附視頻演示)

1、右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的應(yīng)用 、頸內(nèi)靜脈的解剖及穿刺路徑的選擇、頸內(nèi)靜脈的解剖及穿刺路徑的選擇 、具體穿刺方法、具體穿刺方法、深靜脈置管術(shù)的并發(fā)癥和預(yù)防、深靜脈置管術(shù)的并發(fā)癥和預(yù)防、注意事項(xiàng)、注意事項(xiàng) 、失誤防范、失誤防范 6、深靜脈置管術(shù)進(jìn)展、深靜脈置管術(shù)進(jìn)展 7、超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管視頻演示、超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管視頻演示 在深靜脈置管術(shù)穿刺點(diǎn)選擇中，目前臨在深靜脈置管術(shù)穿刺點(diǎn)選擇中，目前臨床上最常選用的是右頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜床上最常選用的是右頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，而從眾多書籍和文章的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，脈，而從眾多書籍和文章的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，麻醉醫(yī)生最常選右頸內(nèi)靜脈穿刺

2、置管，外麻醉醫(yī)生最常選右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，外科醫(yī)生則最常選鎖骨下靜脈穿刺。但不論科醫(yī)生則最常選鎖骨下靜脈穿刺。但不論選何進(jìn)路，安全性和成功率都是我們最為選何進(jìn)路，安全性和成功率都是我們最為關(guān)心的問題。關(guān)心的問題。頸內(nèi)靜脈解剖頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，在顱底的頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇，伴隨頸內(nèi)動(dòng)脈下降，初在該動(dòng)脈之背側(cè)，后達(dá)其外側(cè)，向下與頸總動(dòng)脈(偏內(nèi))、迷走神經(jīng)(偏后)共同位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)。該靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。以乳突尖和下頃角連線中點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線作為頸內(nèi)靜脈的體表投影。甲狀軟骨上緣水平以上為上段，甲狀軟骨上緣水平以下再分成中、下段。頸內(nèi)靜脈上、中、下段的外徑分

3、別為12.0mm、13.0mm和14.6mm。胸鎖乳突肌位置恒定，其前緣與頸內(nèi)靜脈上、中、下段的中點(diǎn)的距離分別為1.0mm、7.0mm和13.3mm，后緣與頸內(nèi)靜脈上、中、下段的中點(diǎn)的距離分別為19.4mm、12.7mm和9.3mm。頸內(nèi)靜脈末端膨大，其內(nèi)有一對(duì)靜脈瓣，可防止頭臂靜脈中的血液逆流。 一、選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺原因一、選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺原因右頸內(nèi)靜脈解剖位置較固定，體表解剖標(biāo)志較為右頸內(nèi)靜脈解剖位置較固定，體表解剖標(biāo)志較為明顯，包括胸骨上凹、鎖骨、胸鎖乳突肌以及在明顯，包括胸骨上凹、鎖骨、胸鎖乳突肌以及在多數(shù)病人可以觸摸到的頸動(dòng)脈搏動(dòng)。多數(shù)病人可以觸摸到的頸動(dòng)脈搏動(dòng)。右頸內(nèi)靜脈進(jìn)入上

4、腔靜脈的行程短而直，也便于右頸內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈的行程短而直，也便于行右心腔內(nèi)的置管術(shù)，無穿破胸導(dǎo)管致胸導(dǎo)管淋行右心腔內(nèi)的置管術(shù)，無穿破胸導(dǎo)管致胸導(dǎo)管淋巴液漏的危險(xiǎn)。巴液漏的危險(xiǎn)。成功率可高達(dá)。成功率可高達(dá)。位于患者頭部，給麻醉醫(yī)生的術(shù)中用藥，中心靜位于患者頭部，給麻醉醫(yī)生的術(shù)中用藥，中心靜脈壓（）的監(jiān)測和管理提供了方便。脈壓（）的監(jiān)測和管理提供了方便。二、穿刺置管方法二、穿刺置管方法 前側(cè)徑路：前側(cè)徑路：將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)前緣，觸及頸總動(dòng)將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點(diǎn)前緣，觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，右手在頸總動(dòng)脈外側(cè)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，右手在頸總動(dòng)

5、脈外側(cè)0.5cm處進(jìn)針，處進(jìn)針，針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈針尖指向同側(cè)乳頭，針軸與冠狀面呈3040角，一般刺入角，一般刺入23cm即入頸內(nèi)靜脈。（此進(jìn)路造成氣胸的不多，但易誤入頸總動(dòng)脈）即入頸內(nèi)靜脈。（此進(jìn)路造成氣胸的不多，但易誤入頸總動(dòng)脈） 中央徑路：鎖骨與胸鎖乳突肌鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)中央徑路：鎖骨與胸鎖乳突肌鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn).頸內(nèi)靜脈正好位于三角行的中心位置頸內(nèi)靜脈正好位于三角行的中心位置，約鎖骨上，約鎖骨上3-5cm，針尖指向同，針尖指向同側(cè)乳頭，針干與皮膚呈側(cè)乳頭，針干與皮膚呈30。一般選擇中路，此點(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)一般選擇中路，此點(diǎn)可直接觸及頸

6、總動(dòng)脈，不易誤入頸動(dòng)脈也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。脈，不易誤入頸動(dòng)脈也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。 后側(cè)徑路后側(cè)徑路 ：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下在胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下13交點(diǎn)，約鎖骨上交點(diǎn)，約鎖骨上5cm處處進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸進(jìn)針，針軸一般保持水平位，針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。（針尖不宜過度向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿骨上切跡。（針尖不宜過度向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。）入氣管內(nèi)。）前路中路后路 1. 患者去枕仰臥位，最 好頭低1530（Trendelenburg體體 位），以保持靜脈充位），以保

7、持靜脈充 盈和減少空氣栓塞的盈和減少空氣栓塞的 危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 2、頸部皮膚消毒，術(shù)者、頸部皮膚消毒，術(shù)者 穿無菌手術(shù)衣及手穿無菌手術(shù)衣及手 套，鋪無菌單，顯露套，鋪無菌單，顯露 胸骨上切跡、鎖骨、胸骨上切跡、鎖骨、 胸鎖乳突肌側(cè)緣和下胸鎖乳突肌側(cè)緣和下 頜骨下緣。檢查導(dǎo)管頜骨下緣。檢查導(dǎo)管 完好性和各腔通透性完好性和各腔通透性 3、確定穿刺點(diǎn)、確定穿刺點(diǎn)(常用中間徑常用中間徑 路路,路定位于胸鎖乳突肌路定位于胸鎖乳突肌 胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨 形成的三角頂點(diǎn)，環(huán)狀形成的三角頂點(diǎn)，環(huán)狀 軟骨水平定位，距鎖骨軟骨水平定位，距鎖骨 上上34橫指以上。橫指

8、以上。) 。 4、穿刺針進(jìn)入皮膚后保、穿刺針進(jìn)入皮膚后保 持負(fù)壓，直至回抽出持負(fù)壓，直至回抽出 靜脈血。靜脈血。 5、從注射器側(cè)邊導(dǎo)絲口、從注射器側(cè)邊導(dǎo)絲口 插入引導(dǎo)絲插入引導(dǎo)絲. 6 6、導(dǎo)絲進(jìn)入導(dǎo)絲口、導(dǎo)絲進(jìn)入導(dǎo)絲口2 2大大 格后，邊進(jìn)導(dǎo)絲邊拔格后，邊進(jìn)導(dǎo)絲邊拔 出注射器。出注射器。 （導(dǎo)絲一（導(dǎo)絲一般體外保留約般體外保留約40cm）7、繃緊皮膚，沿引導(dǎo)絲、繃緊皮膚，沿引導(dǎo)絲 插入擴(kuò)張管，輕輕旋插入擴(kuò)張管，輕輕旋 轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚。轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚。 8、沿引導(dǎo)絲插入導(dǎo)管、沿引導(dǎo)絲插入導(dǎo)管（成人置管深度一般（成人置管深度一般 以以1315cm為宜）。為宜）。 亦可根據(jù)公式：亦可根據(jù)公式：

9、 身高身高100cm，深度，深度=身高身高/10 -2； 身高身高100cm，深度，深度=身高身高/10 -1 9、導(dǎo)管插入一定深度后、導(dǎo)管插入一定深度后 邊進(jìn)導(dǎo)管邊拔出導(dǎo)絲邊進(jìn)導(dǎo)管邊拔出導(dǎo)絲。 10、用肝素生理鹽水注、用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端射器與導(dǎo)管各腔末端連接進(jìn)行試抽，在抽連接進(jìn)行試抽，在抽出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入注入23ml肝素生理肝素生理鹽水，取下注射器，鹽水，取下注射器，擰上肝素帽。擰上肝素帽。 11、將導(dǎo)管固定處與皮、將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定。膚縫合固定。 12、連接三通，用敷料、連接三通，用敷料覆蓋覆蓋 。三、深靜脈置管術(shù)的并發(fā)癥和預(yù)防三、深靜脈置管

10、術(shù)的并發(fā)癥和預(yù)防 余年前，當(dāng)深靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床時(shí)，就已余年前，當(dāng)深靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床時(shí)，就已認(rèn)識(shí)到了其并發(fā)癥的發(fā)生，至今雖然由訓(xùn)練有素的醫(yī)生進(jìn)認(rèn)識(shí)到了其并發(fā)癥的發(fā)生，至今雖然由訓(xùn)練有素的醫(yī)生進(jìn)行操作，一系列的并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但仍有嚴(yán)重的行操作，一系列的并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但仍有嚴(yán)重的甚至是致命的并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥可發(fā)生在甚至是致命的并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥可發(fā)生在穿刺時(shí)，置入穿刺時(shí)，置入導(dǎo)管過程中和導(dǎo)管留置在體內(nèi)導(dǎo)管過程中和導(dǎo)管留置在體內(nèi)階段。階段。 等回顧性分析和研究年余例深等回顧性分析和研究年余例深靜脈置管術(shù)的病人，其中以上病人行頸內(nèi)靜脈置管，靜脈置管術(shù)的病人，其中以上病人行頸內(nèi)靜

11、脈置管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈損傷頸動(dòng)脈損傷發(fā)生率最高，約為。發(fā)生率最高，約為。 其它作者的報(bào)告則達(dá)。其它作者的報(bào)告則達(dá)。1 1、頸動(dòng)脈損傷：當(dāng)發(fā)現(xiàn)穿到動(dòng)脈或?qū)Ч苤萌雱?dòng)脈后，立即、頸動(dòng)脈損傷：當(dāng)發(fā)現(xiàn)穿到動(dòng)脈或?qū)Ч苤萌雱?dòng)脈后，立即拔除穿刺針或?qū)Ч埽獠考訅褐辽俜昼?，防止血腫。拔除穿刺針或?qū)Ч?，外部加壓至少分鐘，防止血腫。2 2、氣胸：無論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)有穿破胸、氣胸：無論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時(shí)針干的角度和針尖膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時(shí)針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊的方向不當(dāng)所致。如果僅為

12、一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重甚至形成張力性氣再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重甚至形成張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理胸，這時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜，并處理肺部破口。肺部破口。3 3、血胸：頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈，只要及時(shí)退針局、血胸：頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動(dòng)脈，只要及時(shí)退針局部壓迫部壓迫3535分鐘可止血。若同時(shí)穿破胸膜勢必會(huì)引起血胸。分鐘可止血。若同時(shí)穿破胸膜勢必會(huì)引起血胸。應(yīng)提示外科醫(yī)生及時(shí)打開胸膜探查，必要時(shí)從胸腔

13、內(nèi)縫合應(yīng)提示外科醫(yī)生及時(shí)打開胸膜探查，必要時(shí)從胸腔內(nèi)縫合止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。3 3、液胸：在送管時(shí)將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都、液胸：在送管時(shí)將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。此路輸液通暢但抽不出回血。輸入胸腔內(nèi)。此路輸液通暢但抽不出回血。4 4、空氣栓塞：穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容、空氣栓塞：穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。穿刺時(shí)應(yīng)注意避免。心臟的舒張而將空氣吸入

14、心臟。穿刺時(shí)應(yīng)注意避免。5 5、折管：由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置、折管：由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。6 6、心肌穿孔：由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心、心肌穿孔：由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報(bào)道），在心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報(bào)道），在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時(shí)常常引起心包填塞，如不非心臟手術(shù)或是搶救

15、危重病人時(shí)常常引起心包填塞，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防方法：不用劣質(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過深。預(yù)防方法：不用劣質(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過深。理想的導(dǎo)管位理想的導(dǎo)管位置是導(dǎo)管尖位于上腔靜脈內(nèi)，與血管壁平行，在上腔靜脈置是導(dǎo)管尖位于上腔靜脈內(nèi)，與血管壁平行，在上腔靜脈與右心房相連處上方，相對(duì)的體表標(biāo)志為：兩側(cè)鎖骨頭連與右心房相連處上方，相對(duì)的體表標(biāo)志為：兩側(cè)鎖骨頭連線下緣和第三肋之間，即、椎間隙水平，氣管隆線下緣和第三肋之間，即、椎間隙水平，氣管隆突，右頸靜脈置管深度一般在突，右頸靜脈置管深度一般在，一旦發(fā)生行，一旦發(fā)生行心包穿刺

16、引流或緊急開胸止血引流方能挽救患者生命。心包穿刺引流或緊急開胸止血引流方能挽救患者生命。7 7、感染：、感染： 引起感染的因素是多方面的引起感染的因素是多方面的: :導(dǎo)管消毒不徹底，導(dǎo)管消毒不徹底，穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格，穿刺過程中無菌操作不嚴(yán)格，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)管留置過久。導(dǎo)管留置過久。 在病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好，若病情需要最長在病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好，若病情需要最長710710天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管。天應(yīng)該拔除或重新穿刺置管。四、注意事項(xiàng)四、注意事項(xiàng)1. 顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取Trendelenbur體

17、位。體位。2. 頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般為頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般為1.5-3.0cm,肥胖者肥胖者2.0-4.0cm，以不超過鎖骨為度。，以不超過鎖骨為度。3. 注意判斷動(dòng)靜脈，插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿注意判斷動(dòng)靜脈，插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動(dòng)。此外，導(dǎo)管與壓刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動(dòng)。此外，導(dǎo)管與壓力換能器或自由流動(dòng)的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判力換能器或自由流動(dòng)的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判定。誤穿動(dòng)脈則退針壓迫定。誤穿動(dòng)脈則退針壓迫515分鐘，若系導(dǎo)管損傷動(dòng)脈分鐘，若系導(dǎo)管損傷動(dòng)脈應(yīng)予加壓包扎。應(yīng)予加壓包扎。4、置入導(dǎo)管時(shí)

18、必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。5 5、導(dǎo)管插入困難時(shí)，可行、導(dǎo)管插入困難時(shí)，可行ValsalvaValsalva手法（將口鼻閉住，關(guān)手法（將口鼻閉住，關(guān)閉聲門，強(qiáng)行呼氣，以增加胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流）閉聲門，強(qiáng)行呼氣，以增加胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流）以增大靜脈口徑。以增大靜脈口徑。6.6. 置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見血以證實(shí)開口在血管內(nèi)。置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見血以證實(shí)開口在血管內(nèi)。五、失誤防范五、失誤防范 (1) (1)頸內(nèi)靜脈是上腔靜脈系的主要屬支之一

19、，離心臟較近，頸內(nèi)靜脈是上腔靜脈系的主要屬支之一，離心臟較近，當(dāng)有心房舒張時(shí)管腔壓力較低，故穿刺插管時(shí)要防止空氣當(dāng)有心房舒張時(shí)管腔壓力較低，故穿刺插管時(shí)要防止空氣進(jìn)入形成氣栓。進(jìn)入形成氣栓。 (2)(2)穿刺時(shí)穿刺針進(jìn)入方向不可過于偏外，因靜脈角處有穿刺時(shí)穿刺針進(jìn)入方向不可過于偏外，因靜脈角處有淋巴導(dǎo)管淋巴導(dǎo)管( (右側(cè)右側(cè)) )或胸導(dǎo)管或胸導(dǎo)管( (左側(cè)左側(cè)) )進(jìn)入，以免損傷。進(jìn)入，以免損傷。 (3)(3)穿刺針不可向后過深以免損傷靜脈后外側(cè)的胸膜頂造穿刺針不可向后過深以免損傷靜脈后外側(cè)的胸膜頂造成氣胸。成氣胸。 (4)(4)選右側(cè)頸內(nèi)靜脈比左側(cè)安全幅度大，且易于成功，因選右側(cè)頸內(nèi)靜脈比左側(cè)安全幅度大，且易于成功，因右側(cè)頸內(nèi)靜脈與右頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎呈垂直位，插右側(cè)頸內(nèi)靜脈與右頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎呈垂直位，插管插入頸內(nèi)靜脈后可繼續(xù)向下垂直推進(jìn)也