甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科治療中國(guó)專家共識(shí)(新版)

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科治療中國(guó)專家共識(shí)（最新版）甲狀腺毒癥是指各種原因?qū)е卵貉h(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、 循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征:1-3 。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱甲亢）是指甲狀腺本身甲狀腺激 素合成和分泌過度而引起的甲狀腺毒癥4 。手術(shù)被證實(shí)是甲亢的有效治療手段之一 5。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，甲亢的外科治療發(fā)生了 一些變化。為規(guī)范甲亢的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備方案、手術(shù)方式 的選擇以及圍手術(shù)期處理等常見問題，提高甲亢手術(shù)安全性及有效性，中 國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲 狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)

2、際交流促進(jìn)會(huì)臨床實(shí)用技術(shù)分會(huì)組 織國(guó)內(nèi)部分甲狀腺疾病專家，依據(jù)最新研究進(jìn)展并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際情況 討論并制定本共識(shí)。本共識(shí)適用于所有幵放、腔鏡及機(jī)器人甲亢手術(shù)。1 甲亢病因的診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷流程：（1）確定是否為甲狀腺毒癥：促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）和甲狀腺激素。（2）確定是否為原發(fā)性甲亢及原發(fā)性甲亢的病因：促甲狀腺激素受體抗體（thyrotrophinreceptor antibody ，TRAb ）、超聲、攝碘率和核素顯像。（3）注意除 外非甲亢的甲狀腺毒癥，如亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎導(dǎo)致的破壞性 甲狀腺毒癥、藥源性甲狀腺

3、毒癥等。 在我國(guó)，甲亢的患病率約為 1.5% ，其在歐洲的患病率為 0.8% ，在美國(guó)的患病率為 1.3% 6-7 。常見病因有：Graves病(Graves disease , GD)、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(toxic multi nodular goiter, TMNG )、甲狀腺自主性高功能腺瘤(toxic adenoma ，TA)、碘甲亢、垂體性甲亢 及人絨毛膜促性腺激素( human chorionic gonadotropin ， hCG )相關(guān) 性甲亢 8，其中與外科治療相關(guān)的原發(fā)性甲亢主要包括 GD、 TMNG 和TA。因此，本共識(shí)僅針對(duì)這 3種疾病。甲亢臨床評(píng)估的輔助檢查包括

4、 4,9-10 ：甲狀腺激素和血清 TSH、 TRAb 、甲狀腺球蛋白抗體( thyroglobulin antibody ， TgAb )、甲狀腺 過氧化物酶抗體( thyroid peroxidase antibody ， TPOAb )等自身免疫 性甲狀腺疾病指標(biāo)，以及甲狀腺攝碘率( radioactive iodine uptake ， AIU )、甲狀腺核素顯像、甲狀腺超聲檢查、心臟評(píng)估的相關(guān)檢查、血細(xì) 胞分析、肝功能和血清離子檢測(cè)、骨密度測(cè)定等。推薦 1 ： TRAb 陽(yáng)性是 GD 診斷的重要指標(biāo)。(推薦級(jí)別： A) 推薦 2 ：甲亢病人應(yīng)行頸部超聲檢查，超聲檢查提示可疑惡性甲狀

5、腺結(jié)節(jié)及異常淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)參照相關(guān)指南處理 11 。(推薦級(jí)別： A)2 原發(fā)性甲亢的治療目前，針對(duì) GD 的治療方法主要包括抗甲狀腺藥物( antithyroid drug ，ATD)、 131I 和手術(shù)治療 5,8,12 ，旨在降低甲狀腺激素水平而非明確地針對(duì)病因(如控制 TRAb 和糾正甲狀腺自身免疫紊亂)。因此， 3 種方 法均為對(duì)癥性治療而非根治性治療?？傮w而言，上述 3 種方法均有效并相 對(duì)安全，但各有利弊，選擇治療方案時(shí)應(yīng)遵從個(gè)體化治療原則。手術(shù)治療甲亢的適應(yīng)證和禁忌證 4-5,8-9 ：（ 1 ） GD 的手術(shù) 適應(yīng)證：伴有壓迫癥狀、中度以上的原發(fā)甲亢、胸骨后甲狀腺腫。經(jīng) 內(nèi)科規(guī)

6、范治療效果不佳者。 對(duì) ATD 產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者。 不宜行 131I 治療或1311治療效果不佳者。合并甲狀腺惡性腫瘤者。伴中重度Graves眼?。℅raves ' ophthalmopathy ， GO ）者。病人希望行手術(shù)治療縮短療程，迅速改善甲亢癥狀者。（2）GD的手術(shù)禁忌證：全身情況差，如伴有嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變，或合并有惡性疾病終末期等 消耗性疾病，不能耐受手術(shù)者。妊娠早、晚期。（3）TMNG及TA均為外科手術(shù)治療的適應(yīng)證。（ 4）TMNG 及 TA 的禁忌證同 GD。推薦 3：治療 GD 主要有 3 種方法： ATD、 131I 和手術(shù)治療。 （推 薦級(jí)別： A ）

7、推薦 4： TMNG 及 TA 病人采用手術(shù)治療。（推薦級(jí)別：B）。3 甲亢術(shù)前的準(zhǔn)備3.1 術(shù)前醫(yī)患溝通 甲亢雖然是良性疾病，但手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)較大， 術(shù)后出血、喉部神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)其他疾 病高。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通，使病人深刻理解手術(shù)治療的目的、意 義和結(jié)局 4,9,13-14 。如：（ 1 ）多數(shù)情況下，手術(shù)并非甲亢首選治療 方式，甲亢手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證。（ 2）手術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)較甲狀腺功能減退對(duì)病人更為不利。（ 3）甲亢術(shù)后需要長(zhǎng)期隨訪定期復(fù)查，并極有可能需要持續(xù)藥物治療。（ 4）甲亢手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。推薦 5 ：甲亢手術(shù)須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)

8、證，術(shù)前應(yīng)向病人充分交待 手術(shù)目的、意義、風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)局。（推薦級(jí)別：C）3.2 藥物準(zhǔn)備 甲亢病人的術(shù)前準(zhǔn)備是關(guān)系到甲亢外科治療安全和有 效的關(guān)鍵。充分與完善的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥 的重要措施 2,4,9 。3.2.1 ATD 各種應(yīng)激、麻醉或手術(shù)操作等均有誘發(fā)甲狀腺危象的可 能，術(shù)前應(yīng)使用 ATD 控制甲狀腺功能正常且穩(wěn)定，可一定程度上預(yù)防甲 狀腺危象的發(fā)生 8,15 。推薦 6 ：甲亢病人應(yīng)在術(shù)前服用 ATD （ ATD 過敏或不能耐受者除 外），使甲狀腺功能正常且穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。（推薦級(jí)別：A）3.2.2 碘劑 對(duì)于 GD 病人， 術(shù)前服用碘劑， 如碘化鉀溶液、

9、飽和碘化 鉀溶液或無機(jī)碘，可減少甲狀腺血供及術(shù)中出血 16。臨床可按照外 科學(xué)中的方法進(jìn)行操作： 復(fù)方碘化鉀溶液 （Lugol 液，含 8 mg 碘/滴）， 每天 3 次口服；從 3 滴（0.05 mL/ 滴）開始，以后逐天每次增加 1 滴，至 每次 16 滴為止，然后維持此劑量，準(zhǔn)備 2 周。結(jié)合 2016 年版美國(guó)甲狀 腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association ，ATA）指南及國(guó)內(nèi)情況 8,17 , 也可采用如下方式： Lugol 液每次 510 滴（或飽和碘化鉀溶液每次 12 滴），每天 3 次口服，連服 10 d 。因口味不佳，碘劑可與食物或飲料混合 服用。 T

10、MNG 及 TA 病人術(shù)前不常規(guī)推薦使用碘劑。推薦 7： GD 病人建議術(shù)前服用碘劑。（推薦級(jí)別：B）推薦 8： TMNG 及 TA 病人術(shù)前不推薦服用碘劑。 （推薦級(jí)別： E）3.2.3 伕受體阻滯劑伕受體阻滯劑能緩解甲亢臨床癥狀， 適用于甲狀腺功能雖正常，仍合并心動(dòng)過速的病人 4,8-9 。術(shù)前可服用B -受體阻滯 劑控制心率至90次/min以下，術(shù)后逐漸停用B -受體阻滯劑。應(yīng)用前須排 除藥物禁忌證。推薦9 : B-受體阻滯劑可應(yīng)用于合并心動(dòng)過速且無禁忌證的病人。（推薦級(jí)別： B）3.2.4 不使用碘劑的術(shù)前準(zhǔn)備方法 對(duì)于沒有條件服用碘劑的病人， 有 學(xué)者提出采用“甲狀腺功能衰竭-補(bǔ)償法

11、”，即ATD和左旋甲狀腺素（levothyroxine ， L-T4 ）合用的方法，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備 18-19 。該法分 為甲狀腺功能“快速抑制期”及“功能補(bǔ)償期”兩個(gè)階段。第一階段先用 ATD 抑制甲狀腺素合成，一般需要 2 個(gè)月左右，當(dāng)血清 FT3、 FT4 達(dá)到正常后 即可進(jìn)入第二階段。第二階段除繼續(xù)應(yīng)用相同劑量的 ATD 外，還加用 L-T4，產(chǎn)生抑制TSH效應(yīng)，使甲狀腺縮小，血供減少，有利于手術(shù)操作， 第二階段一般 2 個(gè)月，可延長(zhǎng)至 24 個(gè)月。推薦 10：對(duì)沒有條件服用碘劑的病人，可采用“甲狀腺功能衰竭 - 補(bǔ)償法”進(jìn)行甲亢術(shù)前準(zhǔn)備。（推薦級(jí)別：C）隨著 ATD 的臨床應(yīng)用，許多國(guó)

12、家已經(jīng)對(duì)碘劑不作常規(guī)推薦20-21 。碘劑在術(shù)前準(zhǔn)備中的權(quán)重正在降低，手術(shù)前碘準(zhǔn)備的主要目 的已經(jīng)從控制甲亢癥狀，減少甲狀腺血流，逐漸演變成為更加注重功能的 保護(hù)，如降低喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率，減少術(shù)后血腫形 成。最新的多項(xiàng)研究顯示 22-26 ， GD 病人未進(jìn)行碘準(zhǔn)備的情況下行 甲狀腺全切除和近全切除術(shù)，喉返神經(jīng)暫時(shí)性及永久性損傷的概率、甲狀旁腺暫時(shí)性及永久性功能低下和甲狀腺危象的發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生 率相同。考慮這可能是由于手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，超聲刀及電刀等各種能量器 械的使用，導(dǎo)致術(shù)中出血問題對(duì)手術(shù)的影響越來越小。有學(xué)者提出另一種 不服用碘劑的準(zhǔn)備方法：術(shù)前甲狀腺功能降至正

13、常并穩(wěn)定，術(shù)前心率 >90 次/min者加用普萘洛爾等藥物使心率降至90次/min以下，不服用碘劑。術(shù)中常規(guī)使用激素氫化可的松 200 mg 1 次26。推薦11 :對(duì)部分甲亢病人，可以采用ATD+伕受體阻滯劑+糖皮質(zhì) 激素的方法進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。（推薦級(jí)別： C）3.2.5 ATD 不耐受或需短時(shí)間內(nèi)接受手術(shù)的準(zhǔn)備 某些甲亢病人對(duì) ATD 不能耐受或需在較短時(shí)間內(nèi)接受手術(shù)而術(shù)前甲狀腺功能未能控制正 常，可聯(lián)合使用碘劑、B -受體阻滯劑、地塞米松和（或）消膽胺進(jìn)行快速 準(zhǔn)備5,27 。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出可聯(lián)合碘劑、糖皮質(zhì)激素、B-受體阻滯劑行7 d手術(shù)準(zhǔn)備，具體用法是：Lugol液口服7 d，每

14、天3次，每次0.75 mL ；第 4 天起加用地塞米松針劑 20 mg 靜脈滴注，每天 1 次，連用 3 d 后手術(shù)，術(shù)前1 d幵始口服普萘洛爾將心率控制在 90次/min以下28 。推薦 12 ：甲亢病人 ATD 不耐受或需短時(shí)間內(nèi)接受手術(shù)時(shí)，可聯(lián)合 碘劑、糖皮質(zhì)激素、B -受體阻滯劑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。（推薦級(jí)別： C）4 手術(shù)方式選擇 目前，甲狀腺切除范圍存在爭(zhēng)議。常用的手術(shù)方式有：雙側(cè)甲狀腺次全切 除術(shù)、一側(cè)腺葉切除 +對(duì)側(cè)次全切除術(shù)、雙側(cè)甲狀腺近全切除術(shù)、全甲狀腺切除術(shù)29-31 。是否保留部分腺體組織的手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)：（1）難以確定保留組織大小的標(biāo)準(zhǔn)以及保留組織量與術(shù)后正常甲狀腺功能

15、的 關(guān)系。（ 2）切除全部甲狀腺組織需以應(yīng)用甲狀腺素替代治療為前提，但 可以消除甲亢復(fù)發(fā)的可能性。TMNG 較 GD 更容易出現(xiàn)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，所以對(duì)其推薦術(shù)式為全甲狀腺切除術(shù)或雙側(cè)甲狀腺近全切除術(shù) 8。 TA 因病變局限，手術(shù)以切除腫 瘤為主，盡可能避免術(shù)后甲狀腺功能減退。推薦 13： GD 及 TMNG 病人的手術(shù)方式首選甲狀腺近全或全切除 術(shù)。（推薦級(jí)別： A ）推薦 14： GD 及 TMNG 病人手術(shù)方式可選甲狀腺一側(cè)腺葉切除 + 對(duì)側(cè)腺葉次全切除術(shù)或雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)。（推薦級(jí)別： C）推薦 15： TA 病人應(yīng)根據(jù)腺瘤的部位首選同側(cè)腺葉切除術(shù)或峽部切 除術(shù)（推薦級(jí)別： A）。 TA 病

16、人可選的手術(shù)方式為腺葉部分切除術(shù)（推薦 級(jí)別： C）。推薦 16：甲亢合并甲狀腺癌病人手術(shù)方式首選甲狀腺近全或全切 除術(shù)加同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（推薦級(jí)別： A）。5 術(shù)后管理甲亢手術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較一般甲狀腺手術(shù)高，甲 狀腺危象是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。5.1 甲狀腺危象 甲狀腺毒癥危象（ thyrotoxic crisis ）簡(jiǎn)稱甲狀腺危 象，臨床表現(xiàn)為甲亢癥狀和體征加重，并伴有多器官、系統(tǒng)功能的失代償改變。甲狀腺危象是甲亢術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后 1236 h ，起病急、發(fā)展快，以多系統(tǒng)受累為特點(diǎn)，病死率高達(dá) 8%25% 15。甲 狀腺危象的發(fā)生與術(shù)前甲狀腺功能未能糾

17、正、基礎(chǔ)代謝率高、手術(shù)應(yīng)激反 應(yīng)、特殊狀態(tài)下腎上腺皮質(zhì)激素效能不足 （重度甲亢時(shí)腎上腺皮質(zhì)對(duì) ACTH 刺激反應(yīng)能力下降，意味著重度甲亢病人腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激能力降低）有 關(guān)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和輕柔的手術(shù)操作是預(yù)防的關(guān)鍵 15， 32。一旦出 現(xiàn)甲狀腺危象前兆或發(fā)生甲狀腺危象，應(yīng)根據(jù)病人具體病情，立即采取綜 合治療措施，控制危象的發(fā)生和進(jìn)展。早期診斷和治療甲狀腺危象對(duì)降低 病死率、改善病人預(yù)后有重要意義。 甲狀腺危象的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。 甲狀腺危象病人的甲狀腺激素水平與未發(fā)生危象的甲亢病人相似，因此， 甲狀腺激素水平不是甲亢病人是否發(fā)生危象的診斷依據(jù)12,33 。在甲狀腺危象治療中，甲狀腺激素

18、產(chǎn)生和作用的每個(gè)環(huán)節(jié)都是治療的靶點(diǎn)，通 常需要聯(lián)合應(yīng)用多種治療手段。在 ATD 中，優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶，因 為該藥可以阻斷外周組織中 T4 向具有生物活性的 T3 轉(zhuǎn)換。此外，去除誘 因、對(duì)癥和支持治療（如降溫、保證熱量攝入、維持血容量和改善心功能 等）也是甲狀腺危象治療中的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用 血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度 12 。推薦 17：充分的術(shù)前準(zhǔn)備和輕柔的手術(shù)操作是預(yù)防甲狀腺危象的 關(guān)鍵。一旦發(fā)生，需要綜合治療，包括B -受體阻滯劑、ATD、碘劑、糖皮 質(zhì)激素、藥物或物理性降溫、補(bǔ)液、呼吸支持和重癥監(jiān)護(hù)治療。（推薦級(jí) 別： A ）5.2 低鈣血癥 甲

19、狀腺全切除術(shù)后暫時(shí)性低鈣血癥發(fā)生率6.9%46.0% ，相比于其他類型甲狀腺疾病，甲亢病人行甲狀腺全切除術(shù) 后發(fā)生暫時(shí)性低鈣血癥的概率更高，這可能與甲亢性骨營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的骨 饑餓增加，以及腺體的易脆性使得甲狀旁腺受損的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) 34 。 對(duì)甲亢病人術(shù)前和術(shù)后應(yīng)常規(guī)測(cè)定血鈣、 血清甲狀旁腺激素 （ parathyroid hormone ， PTH ）和維生素 D 水平。對(duì)術(shù)前即存在低鈣或維生素 D 缺乏 的病人，術(shù)前補(bǔ)充鈣劑和（或）維生素D 可以減少術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生。術(shù)后早期預(yù)防性補(bǔ)鈣及補(bǔ)充活性維生素D 可有效降低病人手足麻木抽搐的發(fā)生率，并幫助甲狀旁腺功能恢復(fù)。術(shù)后根據(jù)血鈣及 PTH

20、水平，制定 鈣劑、活性或普通維生素 D 的補(bǔ)充方案，具體可以參考甲狀腺圍手術(shù)期 甲狀旁腺功能保護(hù)指南 35 。推薦 18 ：甲亢病人術(shù)前、術(shù)后常規(guī)測(cè)定血清鈣、 PTH 和維生素 D 水平， 根據(jù)結(jié)果評(píng)估術(shù)前是否需要預(yù)防性補(bǔ)鈣及維生素 D 制劑， 并制定術(shù) 后鈣劑和維生素 D 類藥物的治療方案。（推薦級(jí)別： A ）5.3 術(shù)后出血 由于甲狀腺血供豐富及頸部血管較多，甲狀腺術(shù)后出 血并不少見，多發(fā)生在術(shù)后 48 h 內(nèi)。甲亢病人因其甲狀腺及周邊血供更 加豐富，比其他甲狀腺手術(shù)更容易發(fā)生術(shù)中和術(shù)后出血 25,36 。要減 少術(shù)中術(shù)后出血，應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：（ 1 ）術(shù)中在正確的解剖層面精細(xì) 操作，徹底止血；（