風(fēng)濕病的藥物應(yīng)用教學(xué)文稿

1、風(fēng)濕病的藥物應(yīng)用 這類藥物能減輕或控制由炎癥引起的癥狀和體征這類藥物能減輕或控制由炎癥引起的癥狀和體征, 如關(guān)節(jié)和軟組織的疼痛、腫脹和積液，如關(guān)節(jié)和軟組織的疼痛、腫脹和積液，但往往不能根本改變疾病本身的性質(zhì)和進程。因此稱為癥狀性治療。但往往不能根本改變疾病本身的性質(zhì)和進程。因此稱為癥狀性治療。 NSAIDs 是一大類既具有抗炎、鎮(zhèn)是一大類既具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱的非類固醇藥物，已有一百多痛和解熱的非類固醇藥物，已有一百多年歷史，是世界各國最常用的藥物之一，年歷史，是世界各國最常用的藥物之一，是全球第二大處方藥，在關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕是全球第二大處方藥，在關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病以及軟組織損傷、術(shù)后疼痛等治療中病以

2、及軟組織損傷、術(shù)后疼痛等治療中占有重要地位占有重要地位。n鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛n抗炎抗炎n解熱解熱n降低血小板功能降低血小板功能NSAIDNSAID的作用及作用機制的作用及作用機制 適應(yīng)癥適應(yīng)癥各種急、慢性炎性關(guān)節(jié)炎各種急、慢性炎性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等；反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等；各種非關(guān)節(jié)軟組織風(fēng)濕癥各種非關(guān)節(jié)軟組織風(fēng)濕癥 肩周炎、腰痛綜合征、肌纖維織炎、肌腱炎等；肩周炎、腰痛綜合征、肌纖維織炎、肌腱炎等； 運動性損傷、扭傷、挫傷及勞損

3、運動性損傷、扭傷、挫傷及勞損多種輕多種輕中度疼痛中度疼痛 痛經(jīng)、頭痛、牙痛、手術(shù)后疼痛、癌性疼痛等；非痛經(jīng)、頭痛、牙痛、手術(shù)后疼痛、癌性疼痛等；非感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱預(yù)防血栓形成預(yù)防血栓形成COX-2理論抗炎藥的治療原理抗炎藥的治療原理NSAIDNSAID的作用及作用機制的作用及作用機制n抑制前列腺素的合成抑制前列腺素的合成n前列腺素能夠引起炎癥和發(fā)熱前列腺素能夠引起炎癥和發(fā)熱n前列腺素不能儲存，所以它釋放的前提是有合成前列腺素不能儲存，所以它釋放的前提是有合成n阿司匹林類的藥物抑制了前列腺素的生物合成和釋放阿司匹林類的藥物抑制了前列腺素的生物合成和釋放n只有此類藥物有抑制前列腺素合成的作用只

4、有此類藥物有抑制前列腺素合成的作用n抗炎作用是通過抑制合成酶（環(huán)氧化酶）而實現(xiàn)的抗炎作用是通過抑制合成酶（環(huán)氧化酶）而實現(xiàn)的n此類藥物（除阿司匹林外）的抑制作用是可逆的此類藥物（除阿司匹林外）的抑制作用是可逆的n通過對環(huán)氧化酶通過對環(huán)氧化酶2 2的抑制產(chǎn)生治療作用的抑制產(chǎn)生治療作用n對環(huán)氧化酶對環(huán)氧化酶1 1的抑制導(dǎo)致副作用的產(chǎn)生的抑制導(dǎo)致副作用的產(chǎn)生n環(huán)氧化酶理論的新認(rèn)識環(huán)氧化酶理論的新認(rèn)識 化學(xué)分類 化表性藥物羧酸類羧酸類 甲酸類甲酸類水楊酸類水楊酸類乙酰水楊酸、阿斯匹林乙酰水楊酸、阿斯匹林 乙酸類乙酸類吲哚乙酸類吲哚乙酸類吲哚美辛、阿西美辛吲哚美辛、阿西美辛 茚乙酸類茚乙酸類舒林酸舒林酸

5、 鄰氨苯乙酸類鄰氨苯乙酸類雙氯芬酸雙氯芬酸 苯乙酸苯乙酸 芬布芬芬布芬 丙酸類丙酸類苯丙酸類苯丙酸類布洛芬、酮洛芬布洛芬、酮洛芬 雜環(huán)芳酸類雜環(huán)芳酸類噻洛芬酸、惡丙秦噻洛芬酸、惡丙秦 萘丙酸類萘丙酸類萘普生萘普生 滅酸類滅酸類 甲滅酸、氯滅酸甲滅酸、氯滅酸烯酸類烯酸類 苯并噻嗪類苯并噻嗪類喜康類喜康類 吡羅昔康、美洛昔康吡羅昔康、美洛昔康 吡唑酮類吡唑酮類 保泰松、撲熱息痛保泰松、撲熱息痛丙胺類丙胺類 尼美舒利尼美舒利非酸類非酸類 萘基烷酮萘基烷酮 萘丁美酮萘丁美酮NSAIDsNSAIDs的化學(xué)分類的化學(xué)分類按對按對COX-1、COX-2作用不同分類作用不同分類 1選擇性選擇性COX-1抑制劑

6、抑制劑 低劑量阿司匹林。低劑量阿司匹林。 2非選擇性非選擇性COX抑制劑抑制劑 大劑量阿司匹林、吲哚美辛、吡羅昔康、大劑量阿司匹林、吲哚美辛、吡羅昔康、 雙氯芬酸、布洛芬等。雙氯芬酸、布洛芬等。 3選擇性選擇性COX-2抑制劑抑制劑 尼美舒利、萘丁美酮等。尼美舒利、萘丁美酮等。 4特異性特異性COX-2抑制劑抑制劑 塞來西布（西樂葆）、羅非西布（萬絡(luò)）塞來西布（西樂葆）、羅非西布（萬絡(luò)）NSAIDNSAID的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)n胃腸反應(yīng)胃腸反應(yīng)n肝毒性肝毒性n腎損傷腎損傷n血細胞減少血細胞減少n過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)n神經(jīng)系病變神經(jīng)系病變n其他其他 危險性危險性l危險性較低的藥物：萘丁美酮、舒林酸、

7、依托度酸危險性較低的藥物：萘丁美酮、舒林酸、依托度酸l中等危險性：雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、中等危險性：雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、 萘普生、阿司匹林萘普生、阿司匹林l危險性最高：吡羅昔康、吲哚美辛、甲氯滅酸危險性最高：吡羅昔康、吲哚美辛、甲氯滅酸臨床使用原則臨床使用原則盡可能選用不良反應(yīng)少的盡可能選用不良反應(yīng)少的NSAIDNSAID，因為各個因為各個NSAIDNSAID的不良反的不良反應(yīng)不同應(yīng)不同 如炎痛喜康、消炎痛的胃腸黏膜損害明顯，保泰松因?qū)Ω稳缪淄聪部怠⑾淄吹奈改c黏膜損害明顯，保泰松因?qū)Ω文I、骨髓均有不良后果，不應(yīng)使用。腎、骨髓均有不良后果，不應(yīng)使用。NSAIDsNSAIDs的毒性與劑

8、量平行，故應(yīng)使用最小有效量的毒性與劑量平行，故應(yīng)使用最小有效量明確使用目的，選擇合理劑量明確使用目的，選擇合理劑量NSAIDsNSAIDs的作用與劑量有關(guān)的作用與劑量有關(guān) 解熱鎮(zhèn)痛用小劑量，抗炎則需較大劑量：如用止痛時，萘解熱鎮(zhèn)痛用小劑量，抗炎則需較大劑量：如用止痛時，萘普生普生0.250.25g g，每日每日2 2次，而在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中起抗炎作用時，次，而在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中起抗炎作用時，則需則需0.375-0.50.375-0.5g g，每日每日2 2次。次。 注意與其它藥物的相互作用注意與其它藥物的相互作用: :如如 受體阻斷劑可降低受體阻斷劑可降低NSAIDsNSAIDs療效療效, ,與洋

9、地黃合用時與洋地黃合用時, ,應(yīng)注意防止洋地黃中毒應(yīng)注意防止洋地黃中毒. . 不主張兩種以上不主張兩種以上NSAIDsNSAIDs合用，因為兩種合用療效不會疊合用，因為兩種合用療效不會疊加，而副作用會疊加。加，而副作用會疊加。每種每種NSAIDsNSAIDs都有不同和程度的個體差異都有不同和程度的個體差異, ,即每個人對同即每個人對同一種一種NSAIDsNSAIDs的反應(yīng)也許不一樣的反應(yīng)也許不一樣, ,除非有嚴(yán)重不良反應(yīng)除非有嚴(yán)重不良反應(yīng), ,只只要條件允許要條件允許, ,一般主張觀察一般主張觀察1 1周至周至1010天天, ,才考慮更換另一才考慮更換另一種種NSAIDsNSAIDs重視重視N

10、SAIDsNSAIDs副作用，尤其是胃腸道和腎臟的副作用副作用，尤其是胃腸道和腎臟的副作用 對老年人、有消化性潰瘍病史、肝腎心慢性病變者要慎用或有條對老年人、有消化性潰瘍病史、肝腎心慢性病變者要慎用或有條件使用。件使用。必須注意必須注意NSAIDNSAIDS S的抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用都屬于對癥性的抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用都屬于對癥性的，并非病因治療。的，并非病因治療。臨床使用原則臨床使用原則傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDs是把是把“雙刃劍雙刃劍”n傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDs常作為治療骨關(guān)節(jié)肌肉疼常作為治療骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛的一線藥物痛的一線藥物,應(yīng)用非常普遍應(yīng)用非常普遍n抗炎和止痛抗炎和止痛n全球每天約有三千萬病人服用

11、全球每天約有三千萬病人服用NSAIDs，老年人占老年人占40%n傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDs在使用過程中，特別是長在使用過程中，特別是長期或大量服用時常引起胃腸道損害期或大量服用時常引起胃腸道損害n在英國：在英國：NSAIDs引起的副作用占所有藥引起的副作用占所有藥物副作用報道的物副作用報道的25%與傳統(tǒng)與傳統(tǒng)NSAIDsNSAIDs相關(guān)的不良事件相關(guān)的不良事件胃腸道胃腸道 消化不良消化不良, , 腹痛腹痛, , 潰瘍潰瘍, , 出血出血, , 穿孔穿孔 胃鏡下的潰瘍發(fā)生率胃鏡下的潰瘍發(fā)生率: 1020%: 1020% 有癥狀的潰瘍或合并癥有癥狀的潰瘍或合并癥: 24% /: 24% /年年 多數(shù)病人

12、在住院前無先兆癥狀多數(shù)病人在住院前無先兆癥狀血小板血小板 影響凝血機制影響凝血機制; ; 增加出血增加出血對腎臟的不良影響對腎臟的不良影響 高血壓高血壓 水腫水腫Armstrong, Blower.Gut. 1987;28:527532.Singh, et al.Arch Intern Med.1996;156:15301536.無無癥狀癥狀有有癥狀癥狀傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDs造成的嚴(yán)重造成的嚴(yán)重胃腸道胃腸道并發(fā)癥并發(fā)癥6080%的病人并無預(yù)警癥狀的病人并無預(yù)警癥狀42%81%19%減輕傳統(tǒng)減輕傳統(tǒng)NSAIDs胃腸道損害的一般策略胃腸道損害的一般策略n改進服藥方法改進服藥方法n與食物同時或餐后服用

13、與食物同時或餐后服用n與水同時服用與水同時服用n直立位服用直立位服用n改變劑型改變劑型 (腸溶腸溶) 或給藥途徑或給藥途徑 (肌肉注射、肌肉注射、直腸給藥直腸給藥 或或 外用外用)減少減少NSAIDs胃腸道損害的策略胃腸道損害的策略n 停用停用NSAIDs，或降低，或降低NSAIDs劑量劑量n 應(yīng)用抑酸劑治療潰瘍應(yīng)用抑酸劑治療潰瘍 1,2nH2受體拮抗劑：西咪替丁受體拮抗劑：西咪替丁雷尼替丁雷尼替丁法莫法莫替丁替丁n質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑蘭索拉唑蘭索拉唑雷諾雷諾拉唑拉唑n 預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā) 2nHp(+)者應(yīng)采取清除者應(yīng)采取清除Hp的治療的治療n 用用COX-2特

14、異性抑制劑特異性抑制劑COX-2: 從實驗室到臨床實踐從實驗室到臨床實踐199019921994199619982000發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)COX-2異構(gòu)體異構(gòu)體完善完善COX-2 理論理論美洛昔康美洛昔康上市上市 塞來昔布塞來昔布羅非昔布羅非昔布上市上市1971Sir John Vane發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)COX理論理論從昔布類藥物的誕生到心血管危險性的發(fā)現(xiàn)從昔布類藥物的誕生到心血管危險性的發(fā)現(xiàn) 十年前的環(huán)氧合酶（）異構(gòu)體理論認(rèn)為，維持生理功能，全是好的；參與炎癥反應(yīng)，全是壞的，并期望有一類藥物可將全部抑制，而將全部保留。在這個理論指導(dǎo)下，塞來昔布（，）和羅非昔布（，）研發(fā)成功并于年在美國和歐洲上市。這兩個藥物曾經(jīng)

15、對風(fēng)濕科和骨科產(chǎn)生過振奮人心的效應(yīng)，人們以為抗炎鎮(zhèn)痛藥從此可以告別副作用了。雖然其價格昂貴，但還是迅速地占領(lǐng)了大半個非類固醇類抗炎藥（）的市場。對昔布類等對昔布類等NSAIDs的再評價的再評價n默克公司在羅非昔布的臨床試驗中證實了其存在心血管安全問默克公司在羅非昔布的臨床試驗中證實了其存在心血管安全問題，并于年月日自動將該藥撤出市場。題，并于年月日自動將該藥撤出市場。n美國食品與藥物管理局美國食品與藥物管理局 ()要求，昔布類抑制劑要求，昔布類抑制劑和其他處方類的，需要在藥品包裝和說明書中加上和其他處方類的，需要在藥品包裝和說明書中加上黑框警示其在心血管和胃腸道方面的副作用。對非處方類（黑框警

16、示其在心血管和胃腸道方面的副作用。對非處方類（），也需要在藥品說明書中加上其有心血管和），也需要在藥品說明書中加上其有心血管和胃腸道方面的副作用。胃腸道方面的副作用。n歐盟：所有昔布類禁止用于缺血性心臟病或卒中，具有心血管歐盟：所有昔布類禁止用于缺血性心臟病或卒中，具有心血管疾病危險因素的病人建議謹(jǐn)慎使用昔布類藥。疾病危險因素的病人建議謹(jǐn)慎使用昔布類藥。n我國我國:國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心提供的數(shù)據(jù)表明，我國收到的國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心提供的數(shù)據(jù)表明，我國收到的有關(guān)非甾體抗炎藥的不良反應(yīng)病例報告涉及消化系統(tǒng)、心血管有關(guān)非甾體抗炎藥的不良反應(yīng)病例報告涉及消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)

17、系統(tǒng)的不良反應(yīng)，其中心血管事件系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，其中心血管事件和腸胃道出血的病例報告所占比例很小。國家食品藥品監(jiān)督管和腸胃道出血的病例報告所占比例很小。國家食品藥品監(jiān)督管理局將繼續(xù)密切關(guān)注非甾體抗炎藥的安全性問題，并根據(jù)我國理局將繼續(xù)密切關(guān)注非甾體抗炎藥的安全性問題，并根據(jù)我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和評價情況，采取有效管理措施，責(zé)成藥品藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和評價情況，采取有效管理措施，責(zé)成藥品生產(chǎn)企業(yè)進一步開展藥品安全性研究、強化藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、生產(chǎn)企業(yè)進一步開展藥品安全性研究、強化藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、完善藥品說明書等，以保障公眾用藥安全有效。完善藥品說明書等，以保障公眾用藥安全有

18、效。 如何看待這如何看待這“NSAID風(fēng)波風(fēng)波”n任何藥物均不可避免副作用n對新藥使用確要謹(jǐn)重：已有證據(jù)說明昔布類藥物存在高血壓和心血管安全隱患。n傳統(tǒng)的心血管危險性還只是一個有待證實的假說n的用藥最大風(fēng)險仍是消化道而不是心血管n經(jīng)典藥物仍是臨床最佳選擇雙氯芬酸鈉痛風(fēng) 瑞力芬夜間痛、晨僵 尼美舒利退熱 塞來昔布、美洛昔康、瑞力芬、對乙酰氨基酚消化道安全 消炎痛、雙氯滅痛消炎、鎮(zhèn)痛無出其右 芬必得痛經(jīng) n改善病情抗風(fēng)濕藥（改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDsDMARDs）n此類藥物抗風(fēng)濕作用機制尚不明確，但臨床使用此類藥物抗風(fēng)濕作用機制尚不明確，但臨床使用證實，該類藥物療效較為確切。但該類藥物的共證實

19、，該類藥物療效較為確切。但該類藥物的共同特點是起效較慢，且需較長時間服用，并有不同特點是起效較慢，且需較長時間服用，并有不同程度的毒副作用。同程度的毒副作用。n常用的藥物有：抗瘧藥（氯喹、羥氯喹）、柳氮常用的藥物有：抗瘧藥（氯喹、羥氯喹）、柳氮磺吡啶（磺吡啶（SASPSASP）、）、金制劑、青霉胺等。金制劑、青霉胺等?？汞懰幙汞懰?antimalaria ) n氯喹氯喹(chloropuine)n羥基氯喹羥基氯喹抗瘧藥的藥理作用抗瘧藥的藥理作用n抗炎作用：抗炎作用：降低磷脂酶A等多種酶的活性、降低前列限素的合成及白三烯從肺中釋放；穩(wěn)定溶酶體膜；光保護；抑制粒細胞的趨化、吞噬及成纖維細胞的生長。

20、n抑制免疫：抑制免疫：影響免疫過程的多個環(huán)節(jié)，干擾淋巴細胞的功能，降低抗原遞呈反應(yīng)；抑制IL- 1等。n抗感染因子：抗感染因子：除抗瘧原蟲外，還可抑制某些細菌的繁殖和病毒感染?？汞懰幍呐R床應(yīng)用抗瘧藥的臨床應(yīng)用nDLE、SCLE和和 SLE： 對控制皮疹和關(guān)節(jié)炎對控制皮疹和關(guān)節(jié)炎效果好，對發(fā)熱、白細胞減少、輕度蛋白尿效果好，對發(fā)熱、白細胞減少、輕度蛋白尿等亦有效，一般治療等亦有效，一般治療8-12周后才開始有效周后才開始有效, 需需長療程。常與激素聯(lián)合使用。長療程。常與激素聯(lián)合使用。nRA：可緩解：可緩解RA患者的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，抑患者的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，抑制組織損傷，一般治療制組織損傷，一般治療

21、3-6月見效，常與其它月見效，常與其它DMARDs聯(lián)合應(yīng)用。常用劑量羥氯喹聯(lián)合應(yīng)用。常用劑量羥氯喹400mg/天天(6mg/kg/天天)或氯喹或氯喹250mg/天天(4mg/kg/天天)。n其它自身免疫?。喝缙ぜ⊙?、干燥綜合癥、其它自身免疫?。喝缙ぜ⊙住⒏稍锞C合癥、脊柱關(guān)節(jié)病等亦有應(yīng)用。脊柱關(guān)節(jié)病等亦有應(yīng)用?？汞懰幍牟涣挤磻?yīng)抗瘧藥的不良反應(yīng)n眼睛：眼睛：為最嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。用藥前做視野檢查以確定視野基線，每6月檢查一次眼睛，如有變化停藥。n胃腸道反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：納差、惡心、嘔吐、胃燒灼感等。多見于用藥初期。n其它：其它：皮疹、皮膚色素沉著、心肌損傷致心律失常、肌無力、耳毒性；血細胞減少等。因

22、本品主要從尿中排泄，腎功能不全者及60歲以上老年人慎用。n柳氮磺胺嘧啶：柳氮磺胺嘧啶：2g/d，分次服用，由小劑量開始。分次服用，由小劑量開始。磺胺過敏禁用。適用于類風(fēng)關(guān)磺胺過敏禁用。適用于類風(fēng)關(guān)(RA)及強直性脊柱及強直性脊柱炎等血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病治療炎等血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病治療.n金制劑：金制劑：適用于早期或輕型適用于早期或輕型RA患者?；颊?。 硫代蘋果酸金鈉：每周肌注硫代蘋果酸金鈉：每周肌注1次，漸增至次，漸增至50mg；金諾芬：金諾芬：6mg/d，分分2次。次。3月后起效。月后起效。n青霉胺：青霉胺：125mg，2-3次次/d，無不良反應(yīng)則每無不良反應(yīng)則每2-4 周加倍，至周加倍，至50

23、0-750mg/d。癥狀改善后減量維持。癥狀改善后減量維持。n雷公藤多甙片：雷公藤多甙片：10mg/10mg/片，片，10-20 mg10-20 mg，每天三次。每天三次。n白芍總甙膠囊：白芍總甙膠囊：0.3g/0.3g/粒，每次粒，每次2 2粒粒, , 每天每天2-32-3次。次。n免疫抑制劑免疫抑制劑n甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTXMTX）、）、CTXCTX、AZAAZA等，嚴(yán)格地講，等，嚴(yán)格地講，該類藥物也是慢作用藥物，因其作用機制明該類藥物也是慢作用藥物，因其作用機制明確，故歸為此類。確，故歸為此類。nMTXMTX為近年國內(nèi)外治療類風(fēng)關(guān)的首選藥物之一，為近年國內(nèi)外治療類風(fēng)關(guān)的首選藥物之一，

24、CTXCTX在狼瘡性腎炎中的得以廣泛地使用。在狼瘡性腎炎中的得以廣泛地使用。 n甲氨喋呤作為抗風(fēng)濕藥最早用于治療銀屑病關(guān)節(jié)炎。甲氨喋呤作為抗風(fēng)濕藥最早用于治療銀屑病關(guān)節(jié)炎。n近十余年來，成了治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要用藥。近十余年來，成了治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要用藥。n從治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗，它具有高療效和低副作用從治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗，它具有高療效和低副作用的特點，使其臨床應(yīng)用范圍不斷被擴大。的特點，使其臨床應(yīng)用范圍不斷被擴大。n近年已被風(fēng)濕科醫(yī)生用于治療輕中型的紅斑狼瘡。近年已被風(fēng)濕科醫(yī)生用于治療輕中型的紅斑狼瘡。n主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主的主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮

25、膚損害為主的SLESLE。甲氨喋呤（MTX）MTX的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用nRARA：MTXMTX對對RARA的治療作用已得到充分肯定的治療作用已得到充分肯定, ,并并成為最常用的治療成為最常用的治療RARA藥物之一，為治療藥物之一，為治療RARA的的基礎(chǔ)藥基礎(chǔ)藥, , 并可于其他慢作用藥聯(lián)合使用。病并可于其他慢作用藥聯(lián)合使用。病人對小劑量人對小劑量MTX7.5-15mg/MTX7.5-15mg/周，耐受性好，用周，耐受性好，用藥藥8-128-12周，開始起效，并可長期服用。周，開始起效，并可長期服用。n脊柱關(guān)節(jié)?。杭怪P(guān)節(jié)?。篈SAS、銀屑病關(guān)節(jié)炎及兒童慢性、銀屑病關(guān)節(jié)炎及兒童慢性關(guān)節(jié)炎等。治療關(guān)

26、節(jié)炎等。治療ASAS常與磺胺吡啶合用。常與磺胺吡啶合用。nDM/PMDM/PM、輕中度、輕中度SLE、SSSS、某些血管炎、嗜酸、某些血管炎、嗜酸性肉芽腫、性肉芽腫、壞死性肉芽腫壞死性肉芽腫等。常與糖皮質(zhì)激等。常與糖皮質(zhì)激素合用素合用, ,可提高療效可提高療效, ,減少激素用量。用于減少激素用量。用于DM/PMDM/PM劑量可劑量可20-50mg/20-50mg/周。周。 n消化道反應(yīng)：消化道反應(yīng)：納差、惡心、腹瀉、口腔炎、口腔糜爛等,可加葉酸片(2.5-5.0 mg/d)緩解，并不影響療效。n肝損害：肝損害：肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)，當(dāng)肝酶升高時，停用

27、或減量至2.5mg/周。MTX總量3.0g時,有少數(shù)患者可能發(fā)生肝纖維化。MTXMTX的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)n肺損害肺損害：是一種超敏反應(yīng)所致，主要為間質(zhì)性肺炎。糖皮質(zhì)激素是治療 MTX 引起肺損害首選藥物（潑尼松1mg / kg/d）。n骨髓抑制：骨髓抑制：大劑量時可出現(xiàn)骨髓抑制毒性, 可采用四氫葉酸救治。小劑量（MTX 7.5 -15mg /周）時，骨髓抑制發(fā)生極少， 但可出現(xiàn)白細胞、血小板或全血細胞減少。 尤其在腎功能不良者、低蛋白血癥及高齡患者更應(yīng)警惕。n其他其他：增加感染機會， 脫發(fā)、皮疹等。妊娠早期能致胎兒發(fā)育不良、流產(chǎn)、死胎或畸胎。劑量：劑量：10-1510-15mgmg，每周每周

28、1 1次。靜注、肌注或分次。靜注、肌注或分1-21-2次口服，次口服，4-64-6周起效，療程至少半年。周起效，療程至少半年。長期用藥耐受性：較佳長期用藥耐受性：較佳甲氨喋呤（MTX）n對于對于SLESLE，療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對漿膜炎、血液系統(tǒng)、臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。皮疹等較好。每日口服每日口服5050150150mgmg。副作用：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。副作用：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。少數(shù)對硫唑嘌呤過敏者用藥少數(shù)對硫唑嘌呤過敏者用藥4 4周左右可

29、出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和周左右可出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和造血危象，嚴(yán)重粒細胞和血小板缺乏癥，血象多在造血危象，嚴(yán)重粒細胞和血小板缺乏癥，血象多在2-32-3周內(nèi)恢復(fù)正常。以后如果再用，即使減少劑量，也還周內(nèi)恢復(fù)正常。以后如果再用，即使減少劑量，也還會出現(xiàn)同樣的反應(yīng)，值得臨床注意。會出現(xiàn)同樣的反應(yīng)，值得臨床注意。硫唑嘌呤硫唑嘌呤( (AZA)AZA)環(huán)磷酰胺（CTX） S S期細胞周期特異性烷化劑，使期細胞周期特異性烷化劑，使DNADNA雙鏈交聯(lián)而破壞雙鏈交聯(lián)而破壞DNADNA結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)。對體液免疫的抑制作用較強，能抑制對體液免疫的抑制作用較強，能抑制B B細胞增殖和細胞增殖和抗體生成。抗體生成。 可阻止和逆轉(zhuǎn)病變

30、的發(fā)展，改善遠期預(yù)后，減少激可阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠期預(yù)后，減少激素用量。素用量。環(huán)磷酰胺（CTX） 標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)磷酰胺沖擊療法：標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)磷酰胺沖擊療法： 0.5-1.0 0.5-1.0 g/mg/m2 2，靜脈滴注，靜脈滴注，1 1次次/ /月。月。 多數(shù)病人多數(shù)病人6 61212個月可以緩解病情而進入鞏固個月可以緩解病情而進入鞏固治療階段。治療階段。劑量及沖擊間期強調(diào)根據(jù)疾病活動度和個體情劑量及沖擊間期強調(diào)根據(jù)疾病活動度和個體情況而定。況而定。環(huán)磷酰胺（CTX） 副作用副作用 近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝功能近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝功能 損害、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)損害、脫發(fā)、胃腸

31、道反應(yīng) 遠期：致畸、致癌、性腺抑制（尤其是女性遠期：致畸、致癌、性腺抑制（尤其是女性 的卵巢功能衰竭）、膀胱纖維化的卵巢功能衰竭）、膀胱纖維化 膀胱癌多于總量膀胱癌多于總量1212g g時發(fā)生時發(fā)生 出現(xiàn)性腺抑制時的累積劑量約在出現(xiàn)性腺抑制時的累積劑量約在150150mg/kgmg/kg環(huán)孢素A是一種非細胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的排異是一種非細胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植的排異反應(yīng)，對自身免疫性風(fēng)濕病也有療效。反應(yīng)，對自身免疫性風(fēng)濕病也有療效。在治療在治療SLESLE方面，總體療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，而方面，總體療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，而且價格昂貴、毒副作用大、停藥后病情迅速反

32、跳，甚至且價格昂貴、毒副作用大、停藥后病情迅速反跳，甚至進入狼瘡危象。進入狼瘡危象。因此，只作為治療因此，只作為治療SLESLE的待選藥物，用于足夠劑量和療的待選藥物，用于足夠劑量和療程的環(huán)磷酰胺（累積量程的環(huán)磷酰胺（累積量8-108-10g g）仍不能控制病情的頑固仍不能控制病情的頑固性性SLESLE，或病理顯示或病理顯示V V型的腎病綜合征，并經(jīng)激素和環(huán)磷型的腎病綜合征，并經(jīng)激素和環(huán)磷酰胺治療無效者。酰胺治療無效者。每日劑量每日劑量3 35 5mg/kgmg/kg，分兩次口服。分兩次口服。用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。

33、鉀等。有條件者應(yīng)測血藥濃度，調(diào)整劑量，血肌酐較用藥前升有條件者應(yīng)測血藥濃度，調(diào)整劑量，血肌酐較用藥前升高高30%30%，需要減藥或停藥。，需要減藥或停藥。用環(huán)孢素用環(huán)孢素A A治療的紅斑狼瘡患者，停藥時須緩慢減藥，治療的紅斑狼瘡患者，停藥時須緩慢減藥，并停藥前在并停藥前在1 12 2個月應(yīng)該開始用環(huán)磷酰胺沖擊療法，以個月應(yīng)該開始用環(huán)磷酰胺沖擊療法，以鞏固療效，否則停用環(huán)孢素鞏固療效，否則停用環(huán)孢素A A后絕大多數(shù)病人出現(xiàn)嚴(yán)重后絕大多數(shù)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的病情反跳現(xiàn)象。的病情反跳現(xiàn)象。 環(huán)孢素A霉酚酸酯（MMF）作用機制：作用機制：在體內(nèi)代謝為霉酚酸在體內(nèi)代謝為霉酚酸( (MPA)MPA)，通過通過M

34、PAMPA抑制鳥嘌抑制鳥嘌 呤核苷酸合成而起作用。呤核苷酸合成而起作用。MPAMPA選擇性抑制選擇性抑制T T、B B淋巴細胞增殖淋巴細胞增殖抑制動脈血管平滑肌增殖抑制動脈血管平滑肌增殖下調(diào)淋巴細胞表面粘附分子表達下調(diào)淋巴細胞表面粘附分子表達霉酚酸酯（MMF）(商品名:曉悉)用法：用法：1 11.51.5g Bid,g Bid,至少至少3 36 6月月副作用：很少副作用：很少對治療對治療SLESLE尤其是尤其是型狼瘡腎炎療效肯定型狼瘡腎炎療效肯定. .來氟米特來氟米特可以替代來氟米特可以替代MTXMTX作為單劑治療的藥物，尤其是作為單劑治療的藥物，尤其是對那些不能耐受對那些不能耐受MTXMTX

35、或使用或使用MTXMTX療效不明顯的類風(fēng)關(guān)患療效不明顯的類風(fēng)關(guān)患者。者。來氟米特控制病情活動及取得影像學(xué)改善的效果等同來氟米特控制病情活動及取得影像學(xué)改善的效果等同于相應(yīng)劑量的于相應(yīng)劑量的MTXMTX。如果全劑量的如果全劑量的MTXMTX療效不滿意，聯(lián)療效不滿意，聯(lián)合使用來氟米特可加大療效。合使用來氟米特可加大療效。副作用：副作用：5%5%使用來氟米特和大于使用來氟米特和大于60%60%使用使用MTXMTX加來氟米加來氟米 特的患者可出現(xiàn)肝酶升高特的患者可出現(xiàn)肝酶升高 n用法：用法：5050mg/dmg/d，3 3天后改為天后改為2020mg/dmg/d維持維持免疫抑制劑的不良反應(yīng)免疫抑制劑的

36、不良反應(yīng)不良反應(yīng) CTX AZP MTX CsA骨髓抑制 + + + 感染 + + + +脫發(fā) + 口腔潰瘍 + + + + 胃腸道反應(yīng) + + + 肝損害 + + +腎損害 + + 精子缺乏 + 卵巢功能抑制 + 致癌 + + +n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n以前糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中使用非常廣泛，以前糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中使用非常廣泛，但近年來，由于人們對風(fēng)濕病治療概念的更新，但近年來，由于人們對風(fēng)濕病治療概念的更新，使該類藥物的使用適應(yīng)證更加嚴(yán)格，大劑量、沖使該類藥物的使用適應(yīng)證更加嚴(yán)格，大劑量、沖擊劑量的使用更為謹(jǐn)慎。擊劑量的使用更為謹(jǐn)慎。n在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎等疾病中，此類藥在系

37、統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎等疾病中，此類藥物仍具有不可替代的作用。物仍具有不可替代的作用。n并不是所有的風(fēng)濕病都要長期用激素維持治療，并不是所有的風(fēng)濕病都要長期用激素維持治療，如類風(fēng)關(guān)、痛風(fēng)、強直性脊柱炎等。有些風(fēng)濕病如類風(fēng)關(guān)、痛風(fēng)、強直性脊柱炎等。有些風(fēng)濕病甚至對激素不敏感如干燥綜合征、硬皮病等甚至對激素不敏感如干燥綜合征、硬皮病等 能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進展（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進展長期應(yīng)用副作用多，減量易復(fù)發(fā)長期應(yīng)用副作用多，減量易復(fù)發(fā)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素作用機制作用機制抗炎作用：抗炎作用：

38、 抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶而抑制白三稀、前列腺素等的產(chǎn)生；抑制中性粒細胞、單核細胞聚集；極強地抑制致炎細胞因子，如TNF-，IL-1、-干擾素、PGE2等，而對抗炎細胞因子如IL-4、IL-10抑制作用弱；保護溶酶體膜；抑制成纖維細胞增生。免疫抑制：免疫抑制： 抑制抗原的處理和遞呈；抑制未成熟T、B淋巴細胞，活化T效應(yīng)細胞、自然殺傷細胞；抑制免疫細胞間的信息傳導(dǎo)；抑制補體生成并降低其粘附性等。常用常用GCGC類藥物的比較類藥物的比較名稱和分類 等效劑量 抗炎作用 藥理半衰期 滯鈉作用短效短效 氫化可的松 20mg 1.0 8-12h 2+ 可的松 25mg 0.8 8-12h 2+中效中效 強的

39、松 5mg 4.0 12-36h 1+ 強的松龍 5mg 4.0 12-36h 1+ 甲基強的松龍 4mg 5.0 12-36h 0長效長效 去炎松 4mg 5.0 12-36h 0 地塞米松 0.75mg 25 36-72h 0 倍他米松 0.75mg 25 36-72h 0糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素使用原則使用原則 必須明確患者的適應(yīng)癥和禁忌癥，權(quán)衡利弊。必須明確患者的適應(yīng)癥和禁忌癥，權(quán)衡利弊。 根據(jù)不同的疾病或同一疾病的不同情況，強調(diào)根據(jù)不同的疾病或同一疾病的不同情況，強調(diào)劑量個體化，以取得最大療效同時，引起最小劑量個體化，以取得最大療效同時，引起最小的副作用。的副作用。 一般說，增加劑量和給

40、藥次數(shù)，抗炎效果增加，一般說，增加劑量和給藥次數(shù)，抗炎效果增加，副作用亦增加。副作用亦增加。 長期應(yīng)用者，應(yīng)防范副作用：保護胃粘膜、營長期應(yīng)用者，應(yīng)防范副作用：保護胃粘膜、營養(yǎng)支持、抗骨質(zhì)疏松等。養(yǎng)支持、抗骨質(zhì)疏松等。 需長期使用者需長期使用者,應(yīng)注意考慮是否應(yīng)與其它藥并用應(yīng)注意考慮是否應(yīng)與其它藥并用,如狼瘡腎炎、皮肌炎、血管炎等均需與細胞毒如狼瘡腎炎、皮肌炎、血管炎等均需與細胞毒性免疫抑制劑合用。性免疫抑制劑合用。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素使用原則使用原則 注意保護下丘腦垂體腎上腺軸注意保護下丘腦垂體腎上腺軸 ：長期使：長期使用者，盡量用短效激素早晨頓服。用者，盡量用短效激素早晨頓服。 2 2周以

41、上超生理量的使用周以上超生理量的使用, ,不能驟停不能驟停. . 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射間隔不宜太近，骨關(guān)節(jié)炎治療每關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射間隔不宜太近，骨關(guān)節(jié)炎治療每年不宜超過年不宜超過4 4次。次。 地塞米松較之強的松更易發(fā)生骨缺血性壞死，地塞米松較之強的松更易發(fā)生骨缺血性壞死，不宜長期使用。不宜長期使用。糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用n彌漫性結(jié)締組織病：彌漫性結(jié)締組織?。篠LE，DM/PM，SS等。劑量視病情而定，一般用強的松 0.5-1mg/kg/天；病情嚴(yán)重危急時，可用甲基強的松龍500-1000mg /天，連用三天。提倡糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑使用，同時可減少激素用量，療效更好。nRA和和Sp

42、A：用于其它藥物治療無效的患者。一般用強的松5-10mg/天, 即可緩解癥狀。不需長期維持，46周可減量至停藥。但對嚴(yán)重、進展型伴有全身癥狀RA強的松 0.5-1mg/kg/天。得寶松、利美達松為長效緩釋激素, 可用關(guān)節(jié)腔注射或肌肉注射,可迅速緩解關(guān)節(jié)癥狀，副作用較少。n風(fēng)濕性和急性風(fēng)濕性心臟炎風(fēng)濕性和急性風(fēng)濕性心臟炎：對控制癥狀，避免引起永久性心瓣膜病變十分重要。一般起始劑量：強的松0.5-1mg/kg/天。 其其 他他生物制劑 n是近年來國內(nèi)外研究的熱門課題，并已在臨床是近年來國內(nèi)外研究的熱門課題，并已在臨床中試用，目前還沒有成熟的經(jīng)驗。中試用，目前還沒有成熟的經(jīng)驗。n常用的制劑有常用的制

43、劑有：白介素：白介素1 1受體抗體、抗受體抗體、抗CD-4CD-4單克隆抗體、腫瘤壞死因子（單克隆抗體、腫瘤壞死因子（TNFTNF）受體等。受體等。 n其作用機制主要是針對風(fēng)濕病發(fā)病過程中的某其作用機制主要是針對風(fēng)濕病發(fā)病過程中的某些致炎的細胞因子或成分，或調(diào)節(jié)免疫細胞的些致炎的細胞因子或成分，或調(diào)節(jié)免疫細胞的活性?；钚浴?免疫球蛋白治療（IVIG） 作用機制：作用機制：FcFc受體阻斷受體阻斷 阻斷補體結(jié)合和阻止膜攻擊復(fù)合物阻斷補體結(jié)合和阻止膜攻擊復(fù)合物( (MAC)MAC)的的形成形成 抑制致病細胞因子抑制致病細胞因子 增高增高FcRnFcRn阻斷介導(dǎo)的阻斷介導(dǎo)的IgGIgG分解代謝分解代

44、謝 通過抗獨特型抗體的免疫調(diào)節(jié)，導(dǎo)致自身抗通過抗獨特型抗體的免疫調(diào)節(jié)，導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生的減少體產(chǎn)生的減少免疫球蛋白治療（IVIG） IVIGIVIG的藥代動力學(xué)具個體差異。的藥代動力學(xué)具個體差異。 平均半衰期是平均半衰期是21212424天天免疫作用維持免疫作用維持3 34 4周周一般劑量是一般劑量是400400mg/kg/d 4mg/kg/d 45 5天，天，1 1次次/ /月月適應(yīng)癥：重癥的風(fēng)濕免疫病，尤其合并感染者適應(yīng)癥：重癥的風(fēng)濕免疫病，尤其合并感染者血漿置換可能機制可能機制 去除致病性循環(huán)因子：血漿蛋白、抗體和免疫復(fù)去除致病性循環(huán)因子：血漿蛋白、抗體和免疫復(fù)合物合物 增強免疫調(diào)節(jié)和改

45、善網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能增強免疫調(diào)節(jié)和改善網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能 可能影響可能影響T T細胞亞群細胞亞群 血漿置換已應(yīng)用于血漿置換已應(yīng)用于SLESLE的其他致命的并發(fā)癥，可能的其他致命的并發(fā)癥，可能對控制疾病活動有一定價值。對控制疾病活動有一定價值。血漿置換n血漿置換通常是安全和耐受性好血漿置換通常是安全和耐受性好 n負(fù)面事件可發(fā)生在負(fù)面事件可發(fā)生在10-20%10-20%的病人的病人 n設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥：溶血、血液過熱和錯誤設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥：溶血、血液過熱和錯誤輸入抗凝藥和輸入抗凝藥和/ /或替代液體或替代液體 n操作相關(guān)并發(fā)癥：一過性高血壓、過敏反操作相關(guān)并發(fā)癥：一過性高血壓、過敏反應(yīng)、檸檬酸鹽誘導(dǎo)的低鈣

46、血癥、體液失衡、應(yīng)、檸檬酸鹽誘導(dǎo)的低鈣血癥、體液失衡、出血、血栓形成出血、血栓形成免疫吸附n是由血漿置換發(fā)展來的另一種血液凈化技術(shù)，是由血漿置換發(fā)展來的另一種血液凈化技術(shù)，通過吸附原理去除循環(huán)中的致病物質(zhì)，從而達通過吸附原理去除循環(huán)中的致病物質(zhì)，從而達到治療目的到治療目的 n更具選擇性更具選擇性 n數(shù)個病例報告：激素和免疫吸附的聯(lián)合治療對數(shù)個病例報告：激素和免疫吸附的聯(lián)合治療對于不適用傳統(tǒng)治療方法的于不適用傳統(tǒng)治療方法的SLESLE病人是有效和安病人是有效和安全的。全的。 n缺乏隨機對照試驗的情況下，臨床醫(yī)生必須衡缺乏隨機對照試驗的情況下，臨床醫(yī)生必須衡量風(fēng)險、益處和費用。量風(fēng)險、益處和費用。

47、 聯(lián)合治療聯(lián)合治療n 是指是指NSAIDs、激素和改變病情藥中一種激素和改變病情藥中一種或一種以上等同時聯(lián)合應(yīng)用，其目的是希望或一種以上等同時聯(lián)合應(yīng)用，其目的是希望在不同的環(huán)節(jié)打斷免疫病理反應(yīng)。最初主要在不同的環(huán)節(jié)打斷免疫病理反應(yīng)。最初主要應(yīng)用在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，但后來實踐也應(yīng)用在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，但后來實踐也可用于其它風(fēng)濕免疫病如可用于其它風(fēng)濕免疫病如SLE。其他風(fēng)濕病治療藥物 軟骨保護劑軟骨保護劑(Chondroprotective agents)n透明質(zhì)酸：玻璃酸鈉注射液透明質(zhì)酸：玻璃酸鈉注射液n硫酸氨基葡萄糖：維骨力、奧泰靈硫酸氨基葡萄糖：維骨力、奧泰靈 硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄

48、糖n為第一個改變OA病情藥或慢作用藥,即能抗炎止痛,又可延緩膝OA的發(fā)展,被稱為軟骨保護劑。n氨基葡萄糖為氨基葡萄糖為軟骨的基本成分；GS的作用機制為刺激軟骨蛋白聚糖生物和II型膠原合成；減少MMP、IL-1。骨質(zhì)增強劑骨質(zhì)增強劑抗骨吸收藥物抗骨吸收藥物n雌激素：利維愛、倍美力等。雌激素：利維愛、倍美力等。n雙膦酸鹽類：依膦、福善美等。雙膦酸鹽類：依膦、福善美等。n降鈣素：益鈣寧、密鈣息等。降鈣素：益鈣寧、密鈣息等。n雌激素受體調(diào)節(jié)劑：他莫昔芬等。雌激素受體調(diào)節(jié)劑：他莫昔芬等。n異丙氧黃酮。異丙氧黃酮。n類固醇類化合物：苯丙酸諾龍等。類固醇類化合物：苯丙酸諾龍等。促進骨形成藥物促進骨形成藥物n

49、氟化物：氟化鈉等。氟化物：氟化鈉等。n孕激素：炔諾酮等。孕激素：炔諾酮等。n維生素維生素D：羅鈣全、立慶：羅鈣全、立慶等。等。n甲狀旁腺素。甲狀旁腺素。鈣制劑鈣制劑常用鈣制劑的分類常用鈣制劑的分類無機鈣無機鈣 第一代：磷酸氫鈣（維丁鈣片等）第一代：磷酸氫鈣（維丁鈣片等） 第二代：天然生物鈣（腎骨膠囊等）第二代：天然生物鈣（腎骨膠囊等） 第三代：碳酸鈣（鈣爾奇第三代：碳酸鈣（鈣爾奇D D、凱思立等）、凱思立等） 有機鈣有機鈣 第一代：葡萄糖酸鈣第一代：葡萄糖酸鈣; ; 乳酸鈣（蓋中蓋）乳酸鈣（蓋中蓋） 第二代：第二代：枸櫞酸鈣枸櫞酸鈣 第三代：氨基酸螯合鈣（樂力等）第三代：氨基酸螯合鈣（樂力等）

50、降尿酸藥物降尿酸藥物促尿酸排泄藥促尿酸排泄藥n丙磺舒丙磺舒n苯溴馬?。ㄍ达L(fēng)利仙）苯溴馬?。ㄍ达L(fēng)利仙）n苯磺唑酮苯磺唑酮抑制尿酸生成藥抑制尿酸生成藥 n別嘌呤醇別嘌呤醇高尿酸血癥與痛風(fēng)痛風(fēng)的定義n痛風(fēng)（痛風(fēng)（GoutGout）是長期嘌呤代謝紊亂及是長期嘌呤代謝紊亂及/ /或尿酸或尿酸排泄減少所引起的一組疾病。排泄減少所引起的一組疾病。n臨床特點：高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)臨床特點：高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、慢性結(jié)節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎、慢性結(jié)節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎結(jié)石等。常并發(fā)心腦血管疾病而危及生炎和腎結(jié)石等。常并發(fā)心腦血管疾病而危及生命。命。高尿酸血癥的定義

51、（HyperuricimiaHyperuricimia） 是指是指37370 0C C時血清中尿酸含量男性超過時血清中尿酸含量男性超過416416mol/L (7.0mg/dl)mol/L (7.0mg/dl)；女性超過女性超過357357mol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/dl)。 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。成痛風(fēng)組織學(xué)改變。n痛風(fēng)患病年齡與性別痛風(fēng)患病年齡與性別n男性男性 中年以上占患病率的中年以上占患病率的95 患病高峰年齡在患病高峰年

52、齡在50歲左右歲左右n女性女性 約占患病率的約占患病率的5左右左右 多發(fā)生在絕經(jīng)期后多發(fā)生在絕經(jīng)期后流 行 病 學(xué) 繼發(fā)性痛風(fēng)的病因n嘌呤合成增多：葡萄糖嘌呤合成增多：葡萄糖6-6-磷酸酶缺乏磷酸酶缺乏n核酸轉(zhuǎn)換增加：慢性溶血、紅細胞增多癥、骨核酸轉(zhuǎn)換增加：慢性溶血、紅細胞增多癥、骨髓增生性疾病及放化療髓增生性疾病及放化療n腎臟清除減少：腎功能減退、藥物或中毒所致腎臟清除減少：腎功能減退、藥物或中毒所致尿酸排泄減少尿酸排泄減少痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)患者的自然病程及臨床表現(xiàn)痛風(fēng)患者的自然病程及臨床表現(xiàn)1.1.無癥狀高尿酸血癥期無癥狀高尿酸血癥期2.2.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和/ /或痛風(fēng)性腎病發(fā)

53、作期或痛風(fēng)性腎病發(fā)作期3.3.發(fā)作間歇期發(fā)作間歇期4.4.痛風(fēng)石形成期痛風(fēng)石形成期 痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約病，約2525的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外很多病人在首次痛風(fēng)發(fā)作前很多年就會出現(xiàn)血尿酸水平增高。尿酸在血清中的溶解度為7mg/dl，尿酸水平越高，痛風(fēng)發(fā)作的危險越大，但有些病人痛風(fēng)發(fā)作時血尿酸水平卻“正?！保€有病人雖然血尿酸水平很高，但從未發(fā)作過痛風(fēng) 無癥狀高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)第一次發(fā)作通常在40歲左右，單純的高尿酸血癥通常沒有癥狀。6070首發(fā)于拇趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)，大

54、關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液。最終造成關(guān)節(jié)畸形。急性痛風(fēng)發(fā)作通常出現(xiàn)在夜間或清晨，通常在幾小時內(nèi)達到頂峰，常不能被觸及，皮膚發(fā)紅發(fā)亮，并會導(dǎo)致脫屑。 以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風(fēng)足跟踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)痛風(fēng)間歇期 此期通常無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血尿酸水平增高 如間歇期不降低血尿酸濃度(5.5-6mg/dl)，隨著時間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時間更長，癥狀更重痛風(fēng)石形成n如果痛風(fēng)不進行治療，將會失去行動能力?，F(xiàn)在大多數(shù)病人因早期的診斷和治療而幸免于此痛風(fēng)的實驗室檢查血尿酸增高血尿酸增高420420mol/Lmol/L滑液尿酸鹽結(jié)晶滑液尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶

55、痛風(fēng)的X線檢查n軟組織腫脹軟組織腫脹n關(guān)節(jié)軟骨緣破壞關(guān)節(jié)軟骨緣破壞n骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨質(zhì)鑿蝕樣缺損n骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下三項中一項者可以確診關(guān)節(jié)液白細胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結(jié)晶具有美國風(fēng)濕病協(xié)會關(guān)于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)12項中6項以上者 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下三項者亦可確診典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期持續(xù)的高尿酸血癥用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解高尿酸血癥與腎臟損害腎結(jié)石尿酸鹽腎病腎臟損害腎臟損害痛風(fēng)性腎?。和达L(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出

56、現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：尿酸性腎結(jié)石：20202525并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。尿酸性腎病急性病變急性病變-急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 尿酸鹽結(jié)晶梗阻尿酸鹽結(jié)晶梗阻 藥物導(dǎo)致藥物

57、導(dǎo)致 間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎慢性改變慢性改變-慢性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎 尿酸性結(jié)石尿酸性結(jié)石 梗阻性腎病梗阻性腎病 感染感染 藥物相關(guān)性腎病藥物相關(guān)性腎病 鑒別診斷n慢性尿酸性腎病引起的腎功能不全和慢性腎衰引起的繼慢性尿酸性腎病引起的腎功能不全和慢性腎衰引起的繼發(fā)性高尿酸血癥，后者具有以下特點：發(fā)性高尿酸血癥，后者具有以下特點：n男女發(fā)病率無顯著差異；男女發(fā)病率無顯著差異；n發(fā)病年齡較早，多見于發(fā)病年齡較早，多見于30 5030 50歲；歲；n血尿酸水平較高，大多血尿酸水平較高，大多594.8594.8umol/Lumol/L；n尿酸排泄較少尿酸排泄較少,24,24小時小于小時小于23792

58、379umol/Lumol/L；n病史中痛風(fēng)少見，一般小于病史中痛風(fēng)少見，一般小于5%5%。尿酸結(jié)晶沉積在腎及尿路，形成泥沙樣、沙礫樣或尿酸結(jié)晶沉積在腎及尿路，形成泥沙樣、沙礫樣或大的結(jié)石大的結(jié)石平均發(fā)病年齡平均發(fā)病年齡44歲，多在首次關(guān)節(jié)炎兩年后形成歲，多在首次關(guān)節(jié)炎兩年后形成尿酸溶解度低于其他鹽類，因此形成結(jié)石機會也多尿酸溶解度低于其他鹽類，因此形成結(jié)石機會也多尿酸腎結(jié)石梗阻：泌尿系管腔內(nèi)堵塞，積水梗阻：泌尿系管腔內(nèi)堵塞，積水局部損傷：大的較固定的尿酸結(jié)石局部損傷：大的較固定的尿酸結(jié)石感染：當(dāng)結(jié)石合并感染可加速結(jié)石增長和腎實感染：當(dāng)結(jié)石合并感染可加速結(jié)石增長和腎實質(zhì)損害質(zhì)損害腎組織為脂肪組

59、織代替腎組織為脂肪組織代替尿酸鹽沉積：主要是髓質(zhì)內(nèi)，特別是集合管和尿酸鹽沉積：主要是髓質(zhì)內(nèi)，特別是集合管和亨利袢亨利袢尿酸腎結(jié)石病理高尿酸血癥與心血管疾病尿酸水平與尿酸水平與CVSCVS病發(fā)生率明顯相關(guān)病發(fā)生率明顯相關(guān) NHANESI STUDY (AM J Epidemiol 1995) NHANESI STUDY (AM J Epidemiol 1995) 隨訪隨訪13.513.5年，年，每增加每增加1 1mgmg血尿酸，心血管死亡率增加血尿酸，心血管死亡率增加1.481.48倍。相當(dāng)于倍。相當(dāng)于膽固醇增加膽固醇增加40-6040-60mg/dlmg/dl，經(jīng)糾正舒張壓、體重、應(yīng)用經(jīng)糾正舒

60、張壓、體重、應(yīng)用抗高血壓利尿劑后。抗高血壓利尿劑后。 Chicago Heart Association Roject Detection in Chicago Heart Association Roject Detection in Industry (1989) Industry (1989) 研究研究67976797例，隨訪例，隨訪1111年，高尿酸與年，高尿酸與多種疾病的高死亡率均相關(guān)。多種疾病的高死亡率均相關(guān)。 高尿酸與高血壓的進展相關(guān)高尿酸與高血壓的進展相關(guān) 高尿酸在高尿酸在 25% 25% 高血壓病人中存在高血壓病人中存在 在降壓治療（尤其是利尿劑治療）病人中發(fā)生在降壓治療（尤