頸部外科說課材料

1、甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎1/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張頸部外科甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎2/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張一一.甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺的解剖和生理概要 分兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中分兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中以峽部連接。成人重約以峽部連接。成人重約30g。兩層被膜包裹兩層被膜包裹:內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜，內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚。在外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚。在被膜間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈及甲狀旁腺。手被膜間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時(shí)，在此兩層被膜之間。術(shù)分離甲狀腺時(shí)，在此兩層

2、被膜之間。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動(dòng)作時(shí)，吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動(dòng)作時(shí)，甲狀腺亦隨之上、下移動(dòng)。甲狀腺亦隨之上、下移動(dòng)。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎3/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，甲狀腺甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈。甲狀腺上、下動(dòng)脈下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈。甲狀腺上、下動(dòng)脈之間有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、之間有廣泛的吻

3、合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動(dòng)脈全部結(jié)扎，也不會發(fā)生缺血。下動(dòng)脈全部結(jié)扎，也不會發(fā)生缺血。甲狀腺靜脈有上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺靜脈有上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動(dòng)脈，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；中干常單行，甲狀腺上動(dòng)脈，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過頸總動(dòng)脈的前方，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；下干橫過頸總動(dòng)脈的前方，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)致無名靜脈。數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)致無名靜脈。淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎4/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張?jiān)徽＜谞钕僭徽＜谞钕?大體大體)甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤

4、瘤甲甲炎炎6/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張甲狀腺及其動(dòng)脈甲狀腺及其動(dòng)脈甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎7/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張甲狀腺神經(jīng)支配甲狀腺神經(jīng)支配 喉返神經(jīng)喉返神經(jīng): 支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來自迷走神經(jīng)，行于氣管食支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來自迷走神經(jīng)，行于氣管食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯(cuò)于甲管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯(cuò)于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間。狀腺下動(dòng)脈的分支之間。 喉上神經(jīng)喉上神經(jīng): 起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支， 內(nèi)支為感覺支，分布于喉粘膜；內(nèi)支為感覺支，分布于喉粘膜； 外支為運(yùn)動(dòng)支，與甲狀腺上動(dòng)脈貼近，下行外支為運(yùn)動(dòng)支，與甲狀腺上動(dòng)脈

5、貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。 手術(shù)中處理甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損手術(shù)中處理甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。傷喉上及喉返神經(jīng)。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎11/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張甲狀腺功能甲狀腺功能合成、儲存和分泌甲狀腺素合成、儲存和分泌甲狀腺素(T3，T4)甲狀腺素作用甲狀腺素作用: 參與物質(zhì)代謝和能量代謝參與物質(zhì)代謝和能量代謝(產(chǎn)熱產(chǎn)熱)促進(jìn)三大物質(zhì)分解，加快細(xì)胞利用氧促進(jìn)三大物質(zhì)分解，加快細(xì)胞利用氧促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化影響體內(nèi)水的代謝影響體內(nèi)水的代謝甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎12/60首

6、頁首頁上一張上一張下一張下一張甲狀腺濾泡甲狀腺濾泡甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎13/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張甲狀腺功能活動(dòng)的調(diào)節(jié)甲狀腺功能活動(dòng)的調(diào)節(jié) 大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)下丘腦下丘腦垂體前葉垂體前葉促甲狀腺促甲狀腺激素激素( (TSH)TSH)甲狀腺甲狀腺合成、分泌合成、分泌 T T3 3，T T4 4反饋反饋甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎14/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張二二.單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫(simple goiter) 病因病因:缺碘缺碘(地方性甲狀腺腫地方性甲狀腺腫 endemic goiter)甲狀腺素需要量增加甲狀腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺

7、乳期青春期、妊娠期、哺乳期或絕經(jīng)期、身體的代謝旺盛或絕經(jīng)期、身體的代謝旺盛(生理性甲狀腺腫生理性甲狀腺腫)甲狀腺素合成和分泌障礙甲狀腺素合成和分泌障礙:某些食物和藥物某些食物和藥物 病理病理:腺體內(nèi)濾泡擴(kuò)張腺體內(nèi)濾泡擴(kuò)張形態(tài)形態(tài):彌慢性和結(jié)節(jié)性彌慢性和結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)腫大血供不足結(jié)節(jié)腫大血供不足液化、出血液化、出血囊腫囊腫纖纖維化、鈣化維化、鈣化有惡變可能。有惡變可能。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎16/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫(大體大體)甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎17/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 女性，甲狀腺功能和女性，甲狀

8、腺功能和BMR正常正常(除外繼發(fā)甲除外繼發(fā)甲亢亢)，早期彌漫性腫大，隨吞咽上下移動(dòng)。，早期彌漫性腫大，隨吞咽上下移動(dòng)。 捫及結(jié)節(jié)；囊腫樣變可并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)捫及結(jié)節(jié)；囊腫樣變可并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大?？稍诙唐趦?nèi)迅速增大。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫壓迫癥狀。壓迫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫壓迫癥狀。壓迫:氣管、食氣管、食管、頸深部大靜脈、喉返神經(jīng)、頸部交感神管、頸深部大靜脈、喉返神經(jīng)、頸部交感神經(jīng)節(jié)經(jīng)節(jié)(Horner綜合征綜合征)。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲亢，也可惡變。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲亢，也可惡變。 甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎18/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張?jiān)\斷診斷 高原山區(qū)缺

9、碘地帶高原山區(qū)缺碘地帶 放射性核素放射性核素(131I或或99mTc)顯像顯像 B超超 頸部頸部X線檢查線檢查 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎19/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張防治防治 預(yù)防預(yù)防: 每每1020kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g。 肌肉注射碘油。海帶、紫菜。肌肉注射碘油。海帶、紫菜。 治療治療: 生理性甲狀腺腫生理性甲狀腺腫:海帶、紫菜等。海帶、紫菜等。 20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫歲以下彌漫單純性甲狀腺腫:小量甲狀腺素小量甲狀腺素 。甲狀腺腫大部切除術(shù)適應(yīng)癥甲狀腺腫大部切除術(shù)適應(yīng)癥: 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進(jìn)、惡變結(jié)節(jié)性甲

10、狀腺腫繼發(fā)亢進(jìn)、惡變 壓迫氣管、食管、喉返或交感神經(jīng)節(jié)引起癥狀。壓迫氣管、食管、喉返或交感神經(jīng)節(jié)引起癥狀。 胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫。胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎20/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張三三.甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療 甲亢甲亢(hyperthyroidism)類型類型原發(fā)性甲亢原發(fā)性甲亢(又稱又稱Grave病病):最常見，最常見，20-40歲女性歲女性,甲狀腺彌漫性腫大，眼球突出甲狀腺彌漫性腫大，眼球突出，又稱，又稱“突眼性甲狀腺腫突眼性甲狀腺腫”；繼發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢:40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫歲以上，結(jié)節(jié)性

11、甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來。無眼球突出；轉(zhuǎn)變而來。無眼球突出；高功能腺瘤高功能腺瘤:無眼球突出，單個(gè)自主性高無眼球突出，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)。功能結(jié)節(jié)。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎21/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張病因病理病因病理病因病因:原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，淋巴細(xì)胞原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生產(chǎn)生IgG:長效甲狀腺刺激素長效甲狀腺刺激素(LATS)、甲狀腺刺甲狀腺刺激免疫球蛋白激免疫球蛋白(TSI) 抑制垂體前葉分泌促甲狀抑制垂體前葉分泌促甲狀腺激素腺激素(TSH)并與并與TSH受體結(jié)合受體結(jié)合甲狀腺甲狀腺分泌分泌大量大量 T3、T4病理病理:腺體內(nèi)血管增多，淋

12、巴細(xì)胞浸潤，濾泡壁細(xì)胞腺體內(nèi)血管增多，淋巴細(xì)胞浸潤，濾泡壁細(xì)胞高柱狀增生，突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀，濾泡腔高柱狀增生，突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀，濾泡腔內(nèi)膠體減少。內(nèi)膠體減少。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎22/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)(高倍鏡高倍鏡)甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎23/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張甲亢臨床表現(xiàn)甲亢臨床表現(xiàn) 局部局部:彌漫性腫大或腫塊；震顫，雜音彌漫性腫大或腫塊；震顫，雜音 交感亢進(jìn)交感亢進(jìn):多語，性情急躁，容易激動(dòng)失眠，多語，性情急躁，容易激動(dòng)失眠，雙手細(xì)顫，怕熱多汗雙手細(xì)顫，怕熱多汗 眼征眼征:Grave病眼球突出、

13、眼裂增寬病眼球突出、眼裂增寬 心血管心血管:心悸，脈率加快，心悸，脈率加快，100次次/分以上，分以上，脈壓差加大脈壓差加大 代謝代謝:食欲亢進(jìn)但消瘦，體重減輕；食欲亢進(jìn)但消瘦，體重減輕； 其他其他:停經(jīng)、陽萎；腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉；脛停經(jīng)、陽萎；腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉；脛前粘液性水腫前粘液性水腫甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎25/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張甲亢的特殊檢查甲亢的特殊檢查基礎(chǔ)代謝率基礎(chǔ)代謝率(BMR):BMR=(脈率脈率+脈壓脈壓)- 111(注意檢測環(huán)境注意檢測環(huán)境) 正常正常:10% 輕度輕度:+2030% 中度中度:+30%60 重度重度:60% 甲狀腺攝甲狀腺攝131I

14、率率:正常正常:24小時(shí)小時(shí):3040% 甲亢甲亢:2小時(shí)小時(shí) 25%，24小時(shí)小時(shí) 50% 血清血清T3和和T4:甲亢甲亢:T3 正常正常4倍倍 T4 正常正常2.5倍倍甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎26/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證 適應(yīng)證適應(yīng)證:中度以上的原發(fā)性甲亢；中度以上的原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢者；繼發(fā)性甲亢者；高功能性腺瘤；高功能性腺瘤；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；有惡變可能者；有惡變可能者；藥物或放射碘復(fù)發(fā)，或產(chǎn)生毒性反應(yīng)者。藥物或放射碘復(fù)發(fā)，或產(chǎn)生毒性反應(yīng)者。 禁忌禁忌:青少年、病情較輕、老年人或其他嚴(yán)重

15、疾患。青少年、病情較輕、老年人或其他嚴(yán)重疾患。 妊娠甲亢妊娠甲亢:早期早期(6月內(nèi)月內(nèi))應(yīng)手術(shù)；晚期分娩后再手術(shù)。應(yīng)手術(shù)；晚期分娩后再手術(shù)。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎27/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備:心理，飲食，突眼心理，飲食，突眼藥物準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備:硫氧嘧啶類藥物硫氧嘧啶類藥物+碘劑碘劑開始即用碘劑開始即用碘劑碘劑碘劑+心得安心得安要求達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)要求達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn):P 90次次/分，分，BMR +20% 術(shù)前檢查術(shù)前檢查:頸部透視，氣管軟化試驗(yàn)頸部透視，氣管軟化試驗(yàn)ECG、喉鏡檢查聲帶喉鏡檢查聲帶BMR、T3、T4，血清鈣磷含量血清鈣磷含量甲甲腫腫甲

16、甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎28/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張藥物準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備:硫氧嘧啶類藥物硫氧嘧啶類藥物:硫氧嘧啶類藥物使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，硫氧嘧啶類藥物使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)易出血，必須加用碘劑手術(shù)時(shí)易出血，必須加用碘劑:lugol氏液，每日氏液，每日3次口服，從次口服，從3滴開始，每日每次增加滴開始，每日每次增加1滴，至滴，至16滴止，維持此量滴止，維持此量35日。碘劑抑制甲狀腺素的日。碘劑抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細(xì)胞退化，甲狀腺血運(yùn)減少、脆釋放，使濾泡細(xì)胞退化，甲狀腺血運(yùn)減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，有利于手術(shù)。性降低。腺體因此縮小變硬，有利于手術(shù)。 碘劑與心

17、得安合用碘劑與心得安合用:心得安心得安:4060mg,qid。心得安半衰期心得安半衰期36h，最最后一次口服要在術(shù)前后一次口服要在術(shù)前12h；術(shù)前不用阿托品，術(shù)前不用阿托品，以免心動(dòng)過速。術(shù)后繼服心得安以免心動(dòng)過速。術(shù)后繼服心得安47日。日。 完全單用心得安完全單用心得安僅適用于高功能腺瘤病人。僅適用于高功能腺瘤病人。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎29/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 藥物準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備2-3周后周后: 病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加，病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加， 脈率脈率90次次/分，分，BMR20。 腺體縮小變硬。腺體縮小變硬。 脈

18、率降低，脈壓正常是手術(shù)時(shí)機(jī)的重脈率降低，脈壓正常是手術(shù)時(shí)機(jī)的重要標(biāo)志。要標(biāo)志。 甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎30/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)麻醉麻醉:局部麻醉，氣管內(nèi)麻醉。局部麻醉，氣管內(nèi)麻醉。手術(shù)手術(shù):胸骨上緣兩橫指做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，胸骨上緣兩橫指做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，分離出甲狀腺體。分離出甲狀腺體。充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎切斷甲狀腺上下充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎切斷甲狀腺上下AV。切除腺體切除腺體8090%，切除峽部，保留背面，避免，切除峽部，保留背面，避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。術(shù)中嚴(yán)密止血，

19、切口應(yīng)置引流術(shù)中嚴(yán)密止血，切口應(yīng)置引流2448小時(shí)。小時(shí)。術(shù)后術(shù)后:密觀呼吸、體溫、脈搏、血壓。繼續(xù)服用密觀呼吸、體溫、脈搏、血壓。繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀或心得安。半臥位利呼吸及引流。床復(fù)方碘化鉀或心得安。半臥位利呼吸及引流。床旁常規(guī)置氣管切開包。旁常規(guī)置氣管切開包。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎31/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息術(shù)后呼吸困難和窒息:出血出血 喉頭水腫喉頭水腫 氣管塌陷氣管塌陷 痰液阻塞痰液阻塞 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐手足抽搐甲狀腺危象甲狀腺危象:表現(xiàn)表現(xiàn):術(shù)后

20、術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)高熱，心悸煩燥，譫妄小時(shí)內(nèi)高熱，心悸煩燥，譫妄昏迷，嘔吐腹瀉，最終死亡?；杳?，嘔吐腹瀉，最終死亡。處理處理:利血平利血平 碘劑吸氧碘劑吸氧 激素鎮(zhèn)靜劑激素鎮(zhèn)靜劑 降溫大量葡萄糖溶液降溫大量葡萄糖溶液 洋地黃制劑洋地黃制劑甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎32/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張1.術(shù)后呼吸困難和窒息術(shù)后呼吸困難和窒息最危急，術(shù)后最危急，術(shù)后48h內(nèi)。內(nèi)。原因原因:切口內(nèi)出血壓迫氣管喉頭水腫術(shù)后氣管切口內(nèi)出血壓迫氣管喉頭水腫術(shù)后氣管軟化雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷痰液阻塞軟化雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷痰液阻塞 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):進(jìn)行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因進(jìn)行性呼吸困難、

21、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所致，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。出血所致，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。處理處理:立即床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；靜立即床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；靜滴氫化可的松滴氫化可的松100-200mg；如仍無改善，應(yīng)立即如仍無改善，應(yīng)立即做氣管切開或氣管插管，并吸氧。做氣管切開或氣管插管，并吸氧。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎33/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張2.喉返神經(jīng)損傷：喉返神經(jīng)損傷：原因原因:手術(shù)直接損傷，如切斷、縫扎、挫夾手術(shù)直接損傷，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數(shù)血腫壓迫或疤痕組織牽或牽拉過度；少數(shù)血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。

22、拉而引起。完全切斷或縫扎，損傷是永久性的，挫夾、完全切斷或縫扎，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫多為暫時(shí)性，經(jīng)針刺、理牽拉或血腫壓迫多為暫時(shí)性，經(jīng)針刺、理療可在療可在36個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。一側(cè)損傷引起聲嘶或發(fā)音困難，可由聲帶一側(cè)損傷引起聲嘶或發(fā)音困難，可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)。兩側(cè)喉返神經(jīng)過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起呼吸困損傷會發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起呼吸困難或窒息，需氣管切開。難或窒息，需氣管切開。 甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎34/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張3.喉上神經(jīng)損傷：喉上神經(jīng)損傷： 多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)

23、，離開多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，離開腺體上極較遠(yuǎn)，未仔細(xì)分離，連同周圍組織腺體上極較遠(yuǎn)，未仔細(xì)分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。大束結(jié)扎所引起。損傷喉上神經(jīng)外支，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起損傷喉上神經(jīng)外支，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)低沉。聲帶松弛，音調(diào)低沉。損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺喪損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進(jìn)食時(shí)，失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。一般經(jīng)針刺、理療等可自行恢復(fù)。一般經(jīng)針刺、理療等可自行恢復(fù)。 甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎35/60首頁首頁

24、上一張上一張下一張下一張4.手足搐搦：手足搐搦： 甲狀旁腺被誤切，挫傷或血供不足。術(shù)后甲狀旁腺被誤切，挫傷或血供不足。術(shù)后12日。日。輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感；重者面肌和手足輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死。搐搦。嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死。間歇期神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增高，耳前叩擊面神經(jīng)，間歇期神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增高，耳前叩擊面神經(jīng)，顏面肌肉發(fā)生短促的痙攣顏面肌肉發(fā)生短促的痙攣(chrostek征征)。用力壓迫。用力壓迫上臂神經(jīng)，引起手的搐搦上臂神經(jīng)，引起手的搐搦(Trousseau征征)。血鈣多降低，血磷則上升。血鈣多降低，血磷則上升。治療治

25、療:發(fā)作時(shí)立即靜注發(fā)作時(shí)立即靜注10葡萄糖酸鈣或氯化鈣葡萄糖酸鈣或氯化鈣1020毫升?？诜}劑同時(shí)加用維生素毫升?？诜}劑同時(shí)加用維生素D2。最有。最有效的方法是口服二氫速變固醇效的方法是口服二氫速變固醇(AT10)油劑，可提油劑，可提高血鈣，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。高血鈣，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。同種異體甲狀旁腺移植，但不持久。同種異體甲狀旁腺移植，但不持久。 甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎36/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張5.甲狀腺危象：甲狀腺危象： 原因原因:術(shù)前準(zhǔn)備不充分，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。術(shù)前準(zhǔn)備不充分，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。 表現(xiàn)表現(xiàn):術(shù)后術(shù)后1236h內(nèi)

26、高熱，脈快弱內(nèi)高熱，脈快弱(120次次/分分)，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉。迅速死亡。煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉。迅速死亡。 治療治療:腎上腺素能阻滯劑，利血平腎上腺素能阻滯劑，利血平2mg im，q6h。心得安心得安5mg，加入加入5GS100ml靜滴靜滴。復(fù)方碘復(fù)方碘35ml口服，緊急時(shí)可用口服，緊急時(shí)可用10碘化鈉碘化鈉510ml加加入入10GS500ml中靜滴。中靜滴。 氫化可的松，氫化可的松，200400mg/d，分次靜滴。鎮(zhèn)靜分次靜滴。鎮(zhèn)靜:魯米鈉魯米鈉100mg或冬或冬眠合劑眠合劑號半量，號半量，im q8h。降溫。降溫:配合冬眠物物配合冬眠物物理降溫，體溫理降溫，體

27、溫37。靜滴大量葡萄糖液吸氧。靜滴大量葡萄糖液吸氧。心衰者給毛地黃制劑，有肺水腫給速尿。心衰者給毛地黃制劑，有肺水腫給速尿。 甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎37/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張6.術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)后復(fù)發(fā)：原因原因:未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多，或甲狀腺下動(dòng)脈不夠，至殘留的腺體過多，或甲狀腺下動(dòng)脈未予結(jié)扎等。未予結(jié)扎等。治療治療:復(fù)發(fā)再手術(shù)困難。復(fù)發(fā)再手術(shù)困難。復(fù)發(fā)甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。復(fù)發(fā)甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。 甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎38/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張7.甲狀

28、腺功能減退甲狀腺功能減退由于由于腺體切除過多所引起。腺體切除過多所引起。表現(xiàn)表現(xiàn):輕重不等的粘液性水腫輕重不等的粘液性水腫:皮膚和皮下組織水皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā)疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智毛發(fā)疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢，性欲減退。此外，力較遲鈍，動(dòng)作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。治療治療:長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素。長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎39/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張四四.甲狀腺

29、炎癥甲狀腺炎癥 亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎De Quervain甲狀腺炎甲狀腺炎(thyroiditis)或巨細(xì)胞性甲狀腺炎或巨細(xì)胞性甲狀腺炎 常繼發(fā)于流感和病毒性腮腺炎。常繼發(fā)于流感和病毒性腮腺炎。 濾泡破壞、上皮脫落、膠體外溢，甲狀腺異物反濾泡破壞、上皮脫落、膠體外溢，甲狀腺異物反應(yīng)，多形核白細(xì)胞、淋巴及異物巨細(xì)胞浸潤。應(yīng)，多形核白細(xì)胞、淋巴及異物巨細(xì)胞浸潤。 病毒性上呼吸道感染之后，頸前腫塊，吞咽困難，病毒性上呼吸道感染之后，頸前腫塊，吞咽困難，甲狀腺疼痛，放射到耳顳部，病程約甲狀腺疼痛，放射到耳顳部，病程約3個(gè)月。早期個(gè)月。早期可有甲亢表現(xiàn)。可有甲亢表現(xiàn)。 甲功不減退，甲功不減退，B

30、MR升高，促甲狀腺攝升高，促甲狀腺攝131碘量顯著碘量顯著降低，但降低，但T4T3增加增加(分離現(xiàn)象分離現(xiàn)象)。 激素強(qiáng)的松、甲狀腺素治療有效。激素強(qiáng)的松、甲狀腺素治療有效。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎40/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 橋本橋本(Hashimoto)甲狀腺炎，日本學(xué)者橋本策于甲狀腺炎，日本學(xué)者橋本策于1912年發(fā)現(xiàn)。年發(fā)現(xiàn)。 自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。 大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤并纖維化。大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤并纖維化。 中年婦女，無痛性彌漫性甲狀腺腫，對稱質(zhì)硬，中年婦女，無痛性彌漫性甲狀腺腫，對稱質(zhì)硬，表面光滑，

31、甲退，較大時(shí)可有壓迫癥狀。表面光滑，甲退，較大時(shí)可有壓迫癥狀。 BMR，甲狀腺攝甲狀腺攝131I血清中可檢出抗甲狀腺球蛋血清中可檢出抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺細(xì)胞表白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺細(xì)胞表面抗體、面抗體、甲狀腺過氧物酶抗體(TPOAb)、抗甲狀抗甲狀腺細(xì)胞表面抗體。穿刺活檢。腺細(xì)胞表面抗體。穿刺活檢。 治療治療:長期甲狀腺干制劑?？珊嫌脧?qiáng)的松。出現(xiàn)氣長期甲狀腺干制劑。可合用強(qiáng)的松。出現(xiàn)氣管壓迫癥狀可做甲狀腺峽部切除。管壓迫癥狀可做甲狀腺峽部切除。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎41/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張橋本氏甲狀腺炎橋本氏甲狀腺炎(高倍鏡

32、高倍鏡)甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎42/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張橋本氏甲狀腺炎甲狀腺萎縮橋本氏甲狀腺炎甲狀腺萎縮(大體大體)甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎43/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張抗甲狀腺球蛋白抗體抗甲狀腺球蛋白抗體(免疫熒光免疫熒光)甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎44/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張抗微粒體抗體抗微粒體抗體(免疫熒光免疫熒光)甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎45/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張五、甲狀腺腺瘤五、甲狀腺腺瘤(thyroid adenoma) 特點(diǎn)特點(diǎn):包膜，多包膜，多40歲以下女性。歲以下女性。 分濾泡狀和乳頭狀

33、囊性腺瘤兩種。分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。 表現(xiàn)表現(xiàn):無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長緩慢，無無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長緩慢，無壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)。囊內(nèi)出血，短期增壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)。囊內(nèi)出血，短期增大并脹痛。少數(shù)高功能腺瘤合并甲亢大并脹痛。少數(shù)高功能腺瘤合并甲亢20。惡變率惡變率10。 體檢體檢:單發(fā)腫塊，圓形或橢圓形單發(fā)腫塊，圓形或橢圓形 131I掃描掃描:溫結(jié)節(jié)，囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)，囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié) B超超:單個(gè)實(shí)質(zhì)均勻，邊界清晰結(jié)節(jié)。單個(gè)實(shí)質(zhì)均勻，邊界清晰結(jié)節(jié)。 治療治療:盡早手術(shù)切除常規(guī)送檢。盡早手術(shù)切除常規(guī)送檢。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎46/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張

34、與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤 地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行地區(qū)流行地區(qū) 無無有有缺碘缺碘無無有有單或多發(fā)單或多發(fā) 單發(fā)結(jié)節(jié)單發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)或初單發(fā)以后多發(fā)多發(fā)或初單發(fā)以后多發(fā) 包膜包膜有完整包膜有完整包膜 無完整包膜無完整包膜甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎47/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張甲狀腺濾泡性腺瘤甲狀腺濾泡性腺瘤(大體大體)甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎48/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張六六.甲狀腺癌甲狀腺癌（Thyroid carcinoma) 大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。胞。 髓

35、樣癌除外。（來源于濾泡旁降鈣髓樣癌除外。（來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞）素分泌細(xì)胞）甲狀腺癌甲狀腺癌(thyroid adenoma) 病理病理類型類型好發(fā)好發(fā)年齡年齡性性別別比比例例惡性惡性程度程度臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)治療治療 預(yù)后預(yù)后乳頭狀乳頭狀腺癌腺癌年輕年輕女性女性女女多多60%低低 多單發(fā)，生長慢，頸多單發(fā)，生長慢，頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)手術(shù)為主為主較好較好濾泡狀濾泡狀腺癌腺癌中年中年女女多多20%中中 多單發(fā)，生長快，血多單發(fā)，生長快，血行轉(zhuǎn)移為主行轉(zhuǎn)移為主手術(shù)手術(shù)為主為主欠佳欠佳未分化未分化癌癌老年老年男男多多15高高 發(fā)展迅速，彌漫腫大，發(fā)展迅速，彌漫腫大，短期即有壓迫，早期

36、短期即有壓迫，早期淋巴血行轉(zhuǎn)移淋巴血行轉(zhuǎn)移放療放療為主為主最差最差髓樣癌髓樣癌 中年中年無無差差5%中中 家族史，分泌家族史，分泌5-羥色羥色胺和降鈣素致腹瀉、胺和降鈣素致腹瀉、低鈣，早期淋巴轉(zhuǎn)移低鈣，早期淋巴轉(zhuǎn)移手術(shù)手術(shù)為主為主尚好尚好甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎50/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌(大體大體)甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎51/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張甲狀腺髓樣癌，甲狀腺髓樣癌，淀粉剛果紅染色淀粉剛果紅染色(鏡下鏡下)甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎52/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張髓樣癌特點(diǎn)髓樣癌特點(diǎn)家庭史家庭史

37、癌腫產(chǎn)生癌腫產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素羥色胺和降鈣素頑固性腹瀉、心悸、面色潮紅和低鈣頑固性腹瀉、心悸、面色潮紅和低鈣晚期晚期:侵犯食管，氣管，喉返神經(jīng)，頸侵犯食管，氣管，喉返神經(jīng)，頸交感神經(jīng)交感神經(jīng)頸淋巴結(jié)腫大、硬、固定頸淋巴結(jié)腫大、硬、固定甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎53/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張?jiān)\斷治療診斷治療 無意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長較快無意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長較快 壓迫癥狀壓迫癥狀:壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生Horner綜

38、合征綜合征(表現(xiàn)表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、為同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等同側(cè)頭面部無汗等) 體檢體檢:腫塊質(zhì)硬、高低不平，吞咽上下移動(dòng)腫塊質(zhì)硬、高低不平，吞咽上下移動(dòng)度低，頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬度低，頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬131I掃描掃描:冷結(jié)節(jié)、細(xì)針穿刺涂片、冷結(jié)節(jié)、細(xì)針穿刺涂片、B超超X線線 治療治療:未分化癌用放療，其余均應(yīng)行甲狀腺未分化癌用放療，其余均應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù)，并頸淋巴結(jié)清掃癌根治術(shù)，并頸淋巴結(jié)清掃甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎54/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張七七.甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則1、診斷 病史：

39、進(jìn)行性增大 體格檢查：質(zhì)地 血清學(xué)： 影像： 細(xì)胞學(xué)：2、治療 TSH抑制治療（左旋甲狀腺素片） 外科手術(shù)：腺葉及峽部切除。甲甲腫腫甲甲亢亢甲甲瘤瘤甲甲炎炎55/60首頁首頁上一張上一張下一張下一張第二節(jié)第二節(jié).原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，維持鈣磷平衡。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，維持鈣磷平衡。 由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤(90)引起，較少由多引起，較少由多發(fā)的腺瘤或甲狀旁腺的增生，很少由腺癌。發(fā)的腺瘤或甲狀旁腺的增生，很少由腺癌。 下肢骨痛關(guān)節(jié)壓痛，容易病理骨折。下肢骨痛關(guān)節(jié)壓痛，容易病理骨折。 X線脫鈣骨質(zhì)稀疏。尿中鈣磷增高容易形成線脫鈣骨質(zhì)稀疏。尿中鈣磷增高容易形成尿結(jié)石或腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉著。高血鈣綜合征。尿結(jié)石或腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉著。高血鈣綜合征。 血 鈣 血 鈣 3 . 0 m m o l / L ， 血 磷 多血 磷 多 0 . 6 5 0.97mmol/L,血中鹼性磷酸酶血中鹼性磷酸酶;甲