心力衰竭治療新進(jìn)展

1、心力衰竭治療新進(jìn)展(完整版)心力衰竭(Heartfailure,HF)是一類影響著全球2600多萬患者的臨床綜合征，是多種疾病的終末階段，是心血管疾病系統(tǒng)最難攻克的戰(zhàn)斗堡壘之一。關(guān)于其治療，近年來雖有了長足的進(jìn)步，但患者年病死率、再住院率仍居高不下，患病率仍在升高。隨著今年多個臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布及相關(guān)指南的頒布，心衰在藥物及器械等治療方面均有新的進(jìn)展，現(xiàn)對其進(jìn)行一一總結(jié)歸納。一、藥物相關(guān)治療進(jìn)展1.SGLT-2抑制劑在心衰患者中的應(yīng)用2016年發(fā)布ESC急慢性心力衰竭診治指南的心衰指南已經(jīng)明確了恩格列凈的地位與作用，此后新出現(xiàn)的研究成果進(jìn)一步驗(yàn)證了SGLT-2抑制劑在心衰中的作用。這其中的支撐

2、試驗(yàn)如下幾個。EMPA-REGOUTCOME是一個多中心、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)。該研究結(jié)果表明，SGLT-2抑制劑恩格列凈，對2型糖尿病合并心衰的患者，可以明顯降低該類患者的心血管事件，改善預(yù)后。該研究共入組7020例患者，在基于指南指導(dǎo)的心衰治療方案基礎(chǔ)上每人服用10或25mg的恩格列凈或安慰劑。隨訪3年后，結(jié)果顯示恩格列凈明顯與心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相關(guān)，同時也有一個心衰相關(guān)的住院率的明顯降低。不足之處在于，與對照組相比泌尿系感染率的增加。CANVAS研究是應(yīng)用SGLT-2抑制劑卡格列凈對2型糖尿病合并心血管風(fēng)險(xiǎn)患者的研究。該研究有10142例患者2

3、型糖尿病合并心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。這些患者隨機(jī)分為卡格列凈100或300mg或安慰劑，平均隨訪188周。研究結(jié)果提示卡格列凈與心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低密切相關(guān)。同時也顯示術(shù)心衰相關(guān)的住院率與卡格列凈明顯相關(guān)。DECLARETIMI-58臨床試驗(yàn)是基于達(dá)格列凈進(jìn)行的。該研究結(jié)果提示，達(dá)格列凈的應(yīng)用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率。在其亞組分析結(jié)果中提示，達(dá)格列凈還能降低糖尿病合并心?；颊叩男难芩劳黾靶乃グl(fā)生率。（15）SGLT-2抑制劑抗心衰可能機(jī)制如下。SGLT-2在心衰的保護(hù)作用有可能是通過以下機(jī)制進(jìn)行的。SGLT-2通過抑制腎小球近端糖的吸收，

4、滲透性利尿的作用，減少了體液，降低了心臟的前負(fù)荷。同時又由于可以降低動脈的將硬度，從而降低了患者的后負(fù)荷。這一作用可能是通過抗氧化應(yīng)激，改善內(nèi)皮功能及血管平滑肌功能實(shí)現(xiàn)，其他尚有對心肌代謝底物作用等機(jī)制。目前，雖然心衰患的治療雖然已經(jīng)有多種藥物可以選擇，但SLGT-2抑制劑的出現(xiàn)為醫(yī)務(wù)工作者提供了一把利器。其在糖尿病合并心衰患者中的效果已經(jīng)得到了明確確認(rèn)。該抑制劑是否可應(yīng)用于非糖尿病心衰患者,是否可用于心血管疾病的一級預(yù)防尚未知。但針對這些問題已經(jīng)有研究者在著手臨床試驗(yàn)。在將來的DAPA-HF研究將會評估達(dá)格列凈對于不合并糖尿病的心衰患者的發(fā)病率、死亡率情況。（16）VERTIS臨床試驗(yàn)將會用

5、埃格列凈來進(jìn)行評估心血管不良事件的一級預(yù)防，包括心衰患者的住院率等。這些研究有望取得陽性結(jié)果，到時SLGT-2抑制劑的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，有望對心血管疾病進(jìn)行一級預(yù)防，這將會進(jìn)一步降低心衰患者的發(fā)病率、住院率、死亡率，為心血管疾病的預(yù)防及治療做出貢獻(xiàn)。2 .血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用沙庫巴曲/繳沙坦作為一種血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑于2016年ESC急慢性心力衰竭診治指南就進(jìn)行了推薦，建議ARNI替彳AACEI用于經(jīng)“金三角”方案合理、規(guī)范治療后仍有心功能不全癥狀的非臥床HFrEF患者，以減少心力衰竭所致住院次數(shù)、降低心力衰竭。2017年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟

6、協(xié)會/美國心力衰竭學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的心力衰竭管理指南推薦HFrEF及射血分?jǐn)?shù)035%的心力衰竭患者酌情使用ARNI,并推薦能耐受ACEI/ARB、有癥狀的NYHA分級為nm級的HFrEF患者將ACEI/ARB替換為ARNI。有關(guān)其支持的研究有PARADIGM-HF研究、PIONEER-HF研究、TRANSITION研究等。但由于當(dāng)時安全性上的考慮，需要進(jìn)行進(jìn)一步的安全評估。隨著近3年來研究結(jié)果的陸續(xù)發(fā)布，尤其是今年TRANSITION等結(jié)果的出爐，安全性進(jìn)步得到了確認(rèn)。目前還在進(jìn)行的PARAGONHF、PARADISE-MI等臨床試驗(yàn)，將會對對血鉀螯合劑的應(yīng)用后血鉀的變化，以及在此基礎(chǔ)上是否可以進(jìn)

7、行更大劑量的調(diào)整等進(jìn)行評估。3 .新型血鉀結(jié)合劑Patiromer及錯硅酸鈉(ZS-9)的應(yīng)用隨著近3年來研究結(jié)果的公布，鉀離子結(jié)合劑Patiromer、錯硅酸鈉在心衰中的作用的到確認(rèn)。2019HFA/ESC專家共識：心力衰竭的藥物治療、程序、設(shè)備以及患者管理(更新版)推薦Patiromer、錯硅酸鈉用于心衰合并或不合并慢性腎功能不全的患者，已便于與醛固酮配合，避免高鉀血癥。該藥雖已在歐美國家已上市，但在我國還未進(jìn)行獲批。4 .B受體阻滯劑在HFmrEF中的應(yīng)用經(jīng)BB-meta-HF協(xié)作組進(jìn)行11項(xiàng)RCT研究中單個患者數(shù)據(jù)的薈萃分析，研究結(jié)果提示B受體阻滯劑可用于門診有癥狀、竇性心律的HFmr

8、EF患者，以降低全因死亡及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。5 .坎地沙坦在HFmrEF中的應(yīng)用來自于18年CHARM計(jì)劃組對1322例亞組患者的分析結(jié)果提示，坎地沙坦可降低心血管疾病患者的死亡率，心衰患者的住院率。坎地沙坦被推薦用于門診有癥狀的HFmrEF患者，以降低HF住院和心血管死亡風(fēng)6 .螺內(nèi)酯在HFmrEF中的應(yīng)用來自于TOPCAT臨床試驗(yàn)的事后分析表明，螺內(nèi)酯的應(yīng)用可以降低心血管死亡、心衰住院率、螺內(nèi)酯可用于門診有癥狀、無禁忌癥的HFmrEF患者，以降低心血管死亡和HF住院風(fēng)險(xiǎn)、猝死等主要終點(diǎn)指標(biāo)。螺內(nèi)酯被推薦用于門診有癥狀、無禁忌癥的HFmrEF患者，以降低心血管死亡和HF住院風(fēng)險(xiǎn)。7 .氯苯口坐

9、酸對TTR型心肌淀粉樣病變患者的應(yīng)用對于有癥狀的甲狀腺素運(yùn)載蛋白淀粉樣變性心衰患者，應(yīng)該應(yīng)用氯苯嚏酸以便于提高活動耐量及生活質(zhì)量，同時降低心血管事件及住院率。該建議僅限于符合ATTR-ACT臨床試驗(yàn)入入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。該標(biāo)準(zhǔn)需通過脂肪、胃腸粘膜、唾液腺或骨髓、心臟或其他組織的活檢證實(shí)有淀粉樣組織沉積。8 .利伐沙班在心衰患者中的應(yīng)用來自于COMMANDER-HF、COMPASS的臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，利伐沙班可用于門診NYHA心功能I/II級、LVEF30%、合并冠心病的慢性心衰的患者。方案為在服用阿司匹林的治療基礎(chǔ)上加用利伐沙班2.5mgbid抗凝治療，以降低卒中和CV死亡的風(fēng)險(xiǎn)。對于近期因

10、HF住院或NYHA心功能持續(xù)III/IV級的CHF患者，沒有證據(jù)表明可以獲益，不推薦啟用利伐沙班治療。二、藥器械相關(guān)治療進(jìn)展9 .房顫消融術(shù)的應(yīng)用盡管已經(jīng)實(shí)施了指南推薦的藥物或機(jī)械設(shè)備治療，如果陣發(fā)性房顫患者癥狀很重，對于這種有癥狀的陣發(fā)性房顫患者的房顫消融手術(shù)是要考慮的。若果陣發(fā)性房顫患者癥狀很重同時肺靜脈消融已失敗或不適合消融，則要考慮房室結(jié)消融同時實(shí)施雙室起搏術(shù)。房顫已經(jīng)節(jié)律控制同時已實(shí)施CRT植入的患者，由于在臨床獲益方面缺少消融優(yōu)于藥物節(jié)律控制的依據(jù)，房室結(jié)消融不被推薦。對于已經(jīng)植入ICD、CRT、PPM的射血分?jǐn)?shù)降低的患者，假如有可能獲得或維持竇性節(jié)律，尤其是房顫發(fā)作時伴有癥狀惡化

11、的心衰患者或已植入CRT的患者，持續(xù)性房顫的肺靜脈消融需要考慮。10 .二尖瓣鉗夾術(shù)的應(yīng)用根據(jù)MITRA-FRandCOAPT試驗(yàn)結(jié)果的提示，滿足COAPT入標(biāo)準(zhǔn)射血分?jǐn)?shù)降低的患者，通過二尖瓣鉗夾裝置進(jìn)行二尖瓣反流的減少是需要考慮的。11 .中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療對于懷疑有中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的心衰患者，應(yīng)該進(jìn)行無創(chuàng)氣道正壓通氣治療以便于進(jìn)行一個專業(yè)性呼吸睡眠暫停綜合征的診斷。尤其無論是對于阻塞性還是中樞性的呼吸暫停綜合征來說。對于中樞性呼吸睡眠暫停為主同時伴有射血分?jǐn)?shù)降低的患者，為了心衰治療中推斷性的獲益而推薦進(jìn)行CSA治療則依據(jù)不足；同時對中樞性呼吸睡眠暫?；颊哌M(jìn)行直接的治療應(yīng)該避免，除非有十足的癥狀提示CSA的存在而進(jìn)行治療。這種情況下，無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)該避免，而膈神經(jīng)刺激也許可以作為一個備選。12 .心肌收縮調(diào)節(jié)器的應(yīng)用FiX-HF5C臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果提示，對于射血分?jǐn)?shù)降低的患者同時QRS波群時限小于130ms的患者，進(jìn)行心肌收縮調(diào)節(jié)器的應(yīng)用可以提高運(yùn)動耐量、生活質(zhì)量，同時減輕心衰在癥狀。13 .心臟康復(fù)鍛煉的應(yīng)用基于5783例患者的