2017年醫(yī)療質量控制實施方案

1、2017 年醫(yī)療質量控制實施方案一、目的： 醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社 會效益和經濟效益。為保證本院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷 發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準 化醫(yī)療質量管理。二、目標： 逐步推行全面質量管理與控制，建立任務明確，職責權限相互 制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達 到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過 全面質量管理，使本院醫(yī)療質量水平進一步提高。三、管理體系： 全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委 員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體

2、系。（一）醫(yī)療質量與安全管理委員會職責 醫(yī)院設立醫(yī)療質量與安全管理委員會，由院長負責，醫(yī)務科、 護理部、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負責人組成。在院長及分 管副院長的領導下負責全院醫(yī)療質量管理工作。負責審議、制定、 修訂醫(yī)療質控方案。督促檢查醫(yī)療質量管理工作的執(zhí)行情況。定期 召開全體委員會會議，評價醫(yī)療質量，調查分析醫(yī)療缺陷的原因及 性質，并提出改進措施。（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責 各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人員組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。（三

3、）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（ 1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（ 2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（ 4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（ 5）具體用藥在病歷中記載。（ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（ 7）處方書寫合格。（ 8）按專科收治病人。2、病房住院醫(yī)師（ 1）病人

4、入院 30 分鐘內進行檢查并作出初步處理。（ 2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（ 3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24 小時、危重病人6 小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成） 。（ 1） 歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（ 5） 24 小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（ 6） ?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（ 7） 所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（ 8） 規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄） 。（

5、9） 所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（ 10） ）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（ 11） 出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師（ 12） 及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核， 對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（ 13） 院的普通病人要在48 小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要 的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（ 14） 院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（ 15） 及時檢查、 修改下級醫(yī)師書寫的病歷， 把好出院

6、病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（ 16） 室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（ 17） 手術治療前親自檢查病人， 做好術前準備， 按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄， 24 小 時完成手術記錄。（ 18） 嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（ 19） 治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任（副主任）醫(yī)師（ 20） 組織或參與制定本科質量管理方案、 各項規(guī)章制度、 診療 和操作常規(guī)。（ 21） 指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作， 督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項 制度和診療常規(guī)。（ 22） 入院的普通病人要求72 小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1 次

7、；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房 2 次。（ 23） 查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據(jù)； 鑒別診斷； 治療原則； 有關方面的新進展。（ 24） 疑難病例組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。（ 25） 和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（ 7） 組織術前和重要治療前病例討論， 指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（ 8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。四、質量監(jiān)督考核醫(yī)院醫(yī)療質量具體由分管副院長負責，醫(yī)務科、護理部分別組織醫(yī)療醫(yī)技科室、

8、護理組進行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質控小組對本科室的醫(yī)療質量隨時指導、考核。醫(yī)院病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會分別負責相關事務和管理工作。五、健全規(guī)章制度1、 執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度， 認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：（ 1）首診負責制度。（ 2）三級醫(yī)師查房制度。（ 3）分級護理制度。（ 4）會診制度。（ 5）查對制度。（ 6）疑難病例討論制度。（ 7）危重病人搶救制度。（ 8）手術分級管理制度。（ 9）術前病例討論制度。（ 10 ）死亡病例討論制度。（ 11）醫(yī)師值班與交接班

9、制度。（ 12 ）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。（ 13 ）臨床用血審核制度。（ 14 ）新技術、新項目準入制度等。3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。 逐步建立影像、 藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。六、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、 新進人員崗前教育， 必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、 部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。3、 不定期舉行全員質量管理教育， 并納入專業(yè)技術人員

10、考試內容。4、 對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、 規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。6、醫(yī)療質量與安全管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基” 、 “三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。七、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系1、分級管理及考核：（ 1）各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等

11、的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（ 2） 職能部門要定期下科室進行質量檢查， 重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（ 3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行查房，督促檢查質量管理工作。4） 醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、核。（ 5） 各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理控制措施。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質量管理控制反饋機制：（ 1） 科室醫(yī)療質控小組每月自查自評， 認真分析討論， 確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每季度向醫(yī)療質控科上報科室當季的質控工作總結。（ 2） 醫(yī)療質量與安全管理委員會定期 （每季度） 向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的分析。醫(yī)務科、護理部、質控科、院感科等有關部門應將醫(yī)療質量檢查考核結果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋。 科室質控小組