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1、中醫(yī)診所備案證說明一、技術(shù)參數(shù)說明參照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本的技術(shù)參數(shù):使用紙張180克合資膠版;長(zhǎng)53.5厘米,寬38.5厘米。印刷分辨率:300dpi。各省級(jí)中醫(yī)藥管理部門印刷時(shí)按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的樣證進(jìn)行印制。二、備案證記載事項(xiàng)說明(一)名稱應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及其實(shí)施細(xì)則關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。(二)法定代表人僅限于法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的,法人機(jī)構(gòu)代表人為診所法定代表人。(三)地址為診所所在的具體地址。(四)主要負(fù)責(zé)人1個(gè)人舉辦診所的,應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名;2法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的,主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命(聘任)的負(fù)責(zé)人,應(yīng)填寫負(fù)責(zé)人身份證姓名。(五)所有制形式1
2、個(gè)人舉辦診所的,所有制形式為私人所有制;2法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的,所有制形式按照法人機(jī)構(gòu)所有制形式(國(guó)有、集體、股份、私有等)確定。(六)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),由申請(qǐng)人自行選擇。(七)備案編號(hào)參照原衛(wèi)生部衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)分類與代碼(WS218-2002)的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼(22位)。其中,備案編號(hào)中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)類別的代碼(4位)新增編碼為D218。原有的D212代碼作為審批管理的中醫(yī)(綜合)診所的代碼。(八)診療范圍1診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,診療范圍按照1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄要求備案診療科目。2診所僅配備具有中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)師資格的醫(yī)師
3、,診療范圍按照中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行備案,包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍。3診所同時(shí)配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)師,診療范圍應(yīng)同時(shí)備案診療科目和中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。(九)備案機(jī)關(guān)為診所所在地縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門。(十)備案日期為中醫(yī)藥主管部門發(fā)放中醫(yī)診所備案證的時(shí)間。 中醫(yī)診所備案信息表 編號(hào):診所名稱診所地址法人名稱(個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng))法人資質(zhì)證明編號(hào)(個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng))法定代表人(個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng))姓 名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼主要負(fù)責(zé)人姓 名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他醫(yī)師(可另附頁)姓 名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)
4、業(yè)證書編碼藥學(xué)人員(選填,可另附頁)姓 名專 業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼(或其他資質(zhì)證書編碼)護(hù)理人員(選填,可另附頁)姓 名專 業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)技人員(選填,可另附頁)姓 名專 業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼(或其他資質(zhì)證書編碼)診所房屋平面布局圖(可另附頁)診所設(shè)備清單(可另附頁)所有制形式國(guó)有 集體 股份 私有 其它經(jīng)營(yíng)性質(zhì)營(yíng)利性 非營(yíng)利性診療范圍診療科目中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中醫(yī)診療技術(shù)和方法(中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)除外)備案人簽字(蓋章)本機(jī)構(gòu)(人)承諾所填報(bào)的信息和所附材料真實(shí)、有效。備案人(蓋章) 簽字: 年 月 日委托辦理人簽字簽 字:年 月 日縣級(jí)人
5、民政府中醫(yī)藥主管部門意見備案機(jī)關(guān)蓋章: 審核人簽字: 年 月 日注:1、本表格一式三份。一份由申請(qǐng)人(申請(qǐng)機(jī)構(gòu))留存,一份由備案的縣級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔,一份由上級(jí)人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔。2、執(zhí)業(yè)人員按照實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫,沒有的填寫無。3、個(gè)人舉辦的診所,涉及法人機(jī)構(gòu)事項(xiàng)不需要填寫。說 明信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時(shí)需提交的材料之一,個(gè)人或法人機(jī)構(gòu)舉辦中醫(yī)診所,均需填寫此表。1、 編號(hào)編號(hào)與中醫(yī)診所備案證上的編碼一致。參照原衛(wèi)生部衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)分類與代碼(WS218-2002)的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼(22位)。其中,備案編號(hào)中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)類別的代碼(4位)新增編碼為D2
6、18。原有的D212代碼作為審批管理的中醫(yī)(綜合)診所的代碼。二、具體填寫項(xiàng)目說明(一)診所名稱應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及其實(shí)施細(xì)則關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。(二)診所地址為診所所在的具體地址。(三)法人名稱舉辦診所的法人機(jī)構(gòu)法人證書標(biāo)識(shí)的名稱。個(gè)人舉辦診所的,不填寫此項(xiàng)。(四)法人資質(zhì)證明編號(hào)包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會(huì)和行業(yè)組織登記證書等。個(gè)人舉辦診所的,不填寫此項(xiàng)。(五)法定代表人法人機(jī)構(gòu)舉辦診所,法定代表人應(yīng)填寫法人機(jī)構(gòu)法定代表人。個(gè)人舉辦診所的,不填寫此項(xiàng)。(六)主要負(fù)責(zé)人個(gè)人舉辦診所的,應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的,主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命(聘任
7、)的診所負(fù)責(zé)人,并符合中醫(yī)診所備案管理暫行辦法規(guī)定要求。(七)診所房屋平面布局圖指診所使用房屋按照比例標(biāo)識(shí),并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。(八)診所設(shè)備清單診所配備的所有設(shè)備清單,設(shè)備名稱應(yīng)和醫(yī)療器械注冊(cè)證名稱一致。(九)所有制形式1.個(gè)人舉辦診所的,所有制形式為私人所有制;2.法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的,所有制形式按照法人機(jī)構(gòu)所有制形式(國(guó)有、集體、股份、私有等)確定。(十)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),由申請(qǐng)人自行選擇。(十一)診療范圍1診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,診療范圍按照1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄要求備案診療科目。2診所僅配備具有中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)
8、師資格的醫(yī)師,診療范圍按照中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行備案,包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍。3診所同時(shí)配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)師,診療范圍應(yīng)同時(shí)備案診療科目和中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。(十二)中醫(yī)診療技術(shù)和方法指按照中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊(cè)中的技術(shù)名稱和中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中確定的中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍進(jìn)行填寫。不得備案和開展中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)。(十三)備案人簽字個(gè)人舉辦診所的,由診所主要負(fù)責(zé)人簽字。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的,由法人機(jī)構(gòu)的法定代表人簽字。(十四)委托辦理人簽字診所備案非診所主要負(fù)責(zé)人辦理,而是
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