外周血管之介入治療圖文

1、動(dòng)脈粥樣硬化是系統(tǒng)性疾病動(dòng)脈粥樣硬化是系統(tǒng)性疾病25%30%19%7%4%3%12%腦供血?jiǎng)用}冠脈周圍動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化累及全身多處血管冠心病和卒中是導(dǎo)致高死亡率和致殘率主要亞型，每年超過1千600萬人死亡心腦血管共病率超過10防治涉及多學(xué)科Lancet 1996;348:1329-1339 周圍血管的定義周圍血管的定義周圍血管主要指除心周圍血管主要指除心臟及顱內(nèi)血管以外的臟及顱內(nèi)血管以外的所有血管。所有血管。周圍動(dòng)脈疾病的介入治療周圍動(dòng)脈疾病的介入治療v 流行病學(xué)情況流行病學(xué)情況發(fā)病部位:v 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈v鎖骨下動(dòng)脈v主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂動(dòng)脈v四肢中遠(yuǎn)端動(dòng)脈周圍動(dòng)脈疾病的介入治療周圍動(dòng)脈疾病的

2、介入治療v 病因病因病理機(jī)制和危險(xiǎn)因素v動(dòng)脈粥樣硬化v大動(dòng)脈炎、肌纖維發(fā)育不良等頸動(dòng)脈狹窄的診斷與治療頸動(dòng)脈狹窄的診斷與治療頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中30%的腦卒中由頸動(dòng)脈病變引起的腦卒中由頸動(dòng)脈病變引起 有癥狀頸動(dòng)脈狹窄有癥狀頸動(dòng)脈狹窄 1年腦卒中發(fā)生率為年腦卒中發(fā)生率為 10, 5年為年為 40 無癥狀頸動(dòng)脈狹窄（無癥狀頸動(dòng)脈狹窄（80%） 每年腦卒中發(fā)生率為每年腦卒中發(fā)生率為 6 嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄, CABG圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率為圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率為20%NASCET 研究研究頸動(dòng)脈狹窄分為v無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：可在狹窄側(cè)聞及血管雜音而無缺血癥狀。v癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：

3、指在最近（180日內(nèi)）發(fā)生過頸動(dòng)脈狹窄側(cè)的缺血事件。頸動(dòng)脈狹窄的治療概況頸動(dòng)脈狹窄的治療概況v藥物治療藥物治療 （Medical Therapy）v頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù) （Carotid Endarterectomy, CEA） StandardStandard？7070年代以后，美國(guó)手術(shù)病例超過年代以后，美國(guó)手術(shù)病例超過1010萬萬/ /年年v3經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架植入術(shù)經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架植入術(shù) （Carotid Artery Stenting, CAS）CarotidCarotidendartereendarterectomyctomy(CEA)(CEA) is a surgical p

4、rocedure removing plaque material from the lining of an arteryThe procedure to remove plaque build-up from an artery. A surgeon scrapes away the arterial lining, where plaque has formed, and the artery is stitched closed.NASCET. N Engl J Med 1991;325:445-453 ECST. Lancet 1991;337:1235-1243 CEA歐美研究資料

5、歐美研究資料v隨機(jī)臨床研究隨機(jī)臨床研究v癥狀性頸動(dòng)脈狹窄癥狀性頸動(dòng)脈狹窄NASCETECSTv無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄ACASACSTCEAv術(shù)者依賴性強(qiáng)：術(shù)者依賴性強(qiáng)：中風(fēng)與死亡中風(fēng)與死亡 5.6-16.8%5.6-16.8%v禁忌癥嚴(yán)格：禁忌癥嚴(yán)格： 年齡年齡 7979歲歲患心肝腎、腫瘤等疾患生命預(yù)測(cè)不足患心肝腎、腫瘤等疾患生命預(yù)測(cè)不足5 5年年6 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心絞痛、心梗個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心絞痛、心?；及昴げ?、心律失常有栓子脫落危險(xiǎn)患瓣膜病、心律失常有栓子脫落危險(xiǎn)1 1個(gè)月內(nèi)有大手術(shù)史個(gè)月內(nèi)有大手術(shù)史已做過該手術(shù)者已做過該手術(shù)者 Complication Learning Cur

6、veProcedure VolumeSurvey Results of Global Carotid Stent Placement M.H.Wholey比較比較CEA和和CAS的臨床試驗(yàn)的臨床試驗(yàn)臨床研究臨床研究入選例數(shù)入選例數(shù)卒中卒中/死亡率死亡率CASvsCEACAVATAS50410.99.9Kentucky 10401例例SAPPHIRE3344.85.4SPACE12007.66.5EVA-3S5279.63.9介入手術(shù)中極易發(fā)生栓子脫落血栓碎片包含多種成分:動(dòng)脈粥樣硬化斑塊膽固醇結(jié)晶膽固醇結(jié)晶 泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞壞死組織壞死組織血栓形成物質(zhì) v血小板血小板v新鮮血栓新鮮血栓v組織凝

7、塊組織凝塊v 手術(shù)過程中斑塊脫落手術(shù)過程中斑塊脫落使用保護(hù)裝置使患者受益SAPPHIRE 即時(shí)手術(shù)成功：即時(shí)手術(shù)成功： 成功輸送并回收保護(hù)傘成功輸送并回收保護(hù)傘隨機(jī)支架組隨機(jī)支架組=95.6%注冊(cè)組注冊(cè)組=91.6%保護(hù)裝置對(duì)于衡量主要不良事件保護(hù)裝置對(duì)于衡量主要不良事件的發(fā)生率非常重要的發(fā)生率非常重要Wholey M.H., Fifth update of Global Carotid Stent Registry and Update of Pittsburgh Vascular Institute, 2003 AET course全球頸動(dòng)脈支架注冊(cè)試全球頸動(dòng)脈支架注冊(cè)試驗(yàn)驗(yàn) 使用腦保護(hù)裝

8、置下使用腦保護(hù)裝置下CAS v并發(fā)癥顯著降低Mathias： 42以下（2002）Henry：52以下 （2002）比較比較CEA和和CAS的臨床試驗(yàn)的臨床試驗(yàn)v目前還沒有的證據(jù)表明目前還沒有的證據(jù)表明CAS可以取代可以取代CEA，成為頸動(dòng)，成為頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。v未來幾年是對(duì)兩種治療方法進(jìn)行評(píng)價(jià)的關(guān)鍵時(shí)期。如未來幾年是對(duì)兩種治療方法進(jìn)行評(píng)價(jià)的關(guān)鍵時(shí)期。如CREST、ICSS、ACT1及及ACST2等正在進(jìn)行。等正在進(jìn)行。vCAS短期和長(zhǎng)期療效與短期和長(zhǎng)期療效與CEA相當(dāng)，而圍手術(shù)期并發(fā)癥相當(dāng)，而圍手術(shù)期并發(fā)癥顯著低于后者，顯著低于后者，CAS具有更廣闊的臨床應(yīng)用

9、前景。具有更廣闊的臨床應(yīng)用前景。CAS的操作的操作技術(shù)技術(shù) The ten-steps of carotid artery stenting1. Vascular Access血管入徑2. Angiographic Evaluation血管造影3. Guiding Sheath Placement 指引鞘導(dǎo)入4. Crossing the stenosis with distal protection 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置置入5. Lesion Predilatation預(yù)擴(kuò)張6. Stent Deployment 支架置入7. Postdilatation后擴(kuò)張8. Removal of dista

10、l protection device遠(yuǎn)端保護(hù)裝置回收9. Finnal Angiographic Assessment 術(shù)后血管造影10. Sheath removal and hemostasis鞘管回收和止血 7F/8F頸動(dòng)脈及顱內(nèi)血管造影頸動(dòng)脈及顱內(nèi)血管造影Four-vessel angiography6F Pigtail主動(dòng)脈弓分型（主動(dòng)脈弓分型（Myla 1996） 弓上線弓上線 左頸總動(dòng)脈線左頸總動(dòng)脈線 弓下線弓下線Type I 經(jīng)過弓頂端的水平線即弓上線 分支血管起始部鄰近弓上線Type II陡弓 左頸動(dòng)脈開口位于弓上線與弓下線之間Type III最陡弓-無名動(dòng)脈開口 位于弓下

11、線主動(dòng)脈弓造影主動(dòng)脈弓造影v目的目的為超選擇頸動(dòng)脈作入徑圖為超選擇頸動(dòng)脈作入徑圖發(fā)現(xiàn)弓上大動(dòng)脈開口部位病變發(fā)現(xiàn)弓上大動(dòng)脈開口部位病變發(fā)現(xiàn)弓和弓上動(dòng)脈的解剖變異發(fā)現(xiàn)弓和弓上動(dòng)脈的解剖變異發(fā)現(xiàn)弓和弓上動(dòng)脈的迂曲和程度發(fā)現(xiàn)弓和弓上動(dòng)脈的迂曲和程度發(fā)現(xiàn)弓本身病變發(fā)現(xiàn)弓本身病變主動(dòng)脈弓造影主動(dòng)脈弓造影v技術(shù)技術(shù)6F 豬尾巴導(dǎo)管豬尾巴導(dǎo)管置升主動(dòng)脈，無名動(dòng)脈置升主動(dòng)脈，無名動(dòng)脈開口近端開口近端左前斜位，左前斜位，45度度頸動(dòng)脈造影頸動(dòng)脈造影JR4 技術(shù)技術(shù)頸動(dòng)脈造影頸動(dòng)脈造影VITEK 技術(shù)技術(shù)頸動(dòng)脈造影頸動(dòng)脈造影v頸動(dòng)脈分叉：至少兩個(gè)角度頸動(dòng)脈分叉：至少兩個(gè)角度v顱內(nèi)血管：常規(guī)側(cè)位湯氏位顱內(nèi)血管：常規(guī)側(cè)

12、位湯氏位頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CASCAS）指引鞘指引鞘/導(dǎo)管的導(dǎo)入技術(shù)導(dǎo)管的導(dǎo)入技術(shù)(1)(1)指引鞘指引鞘/導(dǎo)管的導(dǎo)入技術(shù)導(dǎo)管的導(dǎo)入技術(shù)(2)(2)Warning！ 遠(yuǎn)端球囊阻斷裝置遠(yuǎn)端球囊阻斷裝置濾網(wǎng)裝置濾網(wǎng)裝置近端球囊阻斷裝置近端球囊阻斷裝置遠(yuǎn)端球囊阻斷裝置遠(yuǎn)端球囊阻斷裝置PercuSurge(GuardWire)Medtronic濾網(wǎng)裝置濾網(wǎng)裝置 Emboshield (MedNova) EPI (BSC) 支架置入支架置入支架置入支架置入CASCAS并發(fā)癥與防治并發(fā)癥與防治vDissection：少見 thanks to stentv動(dòng)脈痙攣：硝酸甘油/尼莫通 200

13、g v心動(dòng)過緩：1mg 阿托品,PTA 前5分鐘 iv.v動(dòng)脈瘤、出血、殘留狹窄：介入、外科v栓塞并發(fā)癥：腦保護(hù)技術(shù)，溶栓術(shù)栓塞并發(fā)癥：腦保護(hù)技術(shù)，溶栓術(shù)v再灌注損傷，腦出血再灌注損傷，腦出血v再狹窄：Reintervention頸動(dòng)脈造影腎動(dòng)脈介入診療腎動(dòng)脈介入診療腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈的位置全身1/4的血液經(jīng)心臟泵入腎臟左腎稍高于右腎 1 inch腎動(dòng)脈解剖腎動(dòng)脈解剖v腎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈,與主動(dòng)脈成90或成“起飛”角度.腎動(dòng)脈病變腎動(dòng)脈病變v65-75% 腎血管病變是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的v動(dòng)脈粥樣硬化病人多為老年人v纖維肌性發(fā)育不良病人多為年輕人腎動(dòng)脈病變腎動(dòng)脈病變v大多數(shù)病變( 2/3) 是偏

14、心性的斑塊v病變可為單處或多處,單側(cè)或雙側(cè) 動(dòng)脈粥樣硬化病變動(dòng)脈粥樣硬化病變通常發(fā)生在腎動(dòng)脈通常發(fā)生在腎動(dòng)脈近端近端2 cm 處處 由于病變位于近端由于病變位于近端, 15 LAO 或或 15 RAO 能較好觀察能較好觀察腎動(dòng)脈病變腎動(dòng)脈病變周圍動(dòng)脈疾病的介入治療周圍動(dòng)脈疾病的介入治療v臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷腎動(dòng)脈狹窄：藥物控制欠佳的頑固性高血壓反復(fù)一過性的急性肺水腫發(fā)作進(jìn)行性的腎功能不全腎動(dòng)脈收縮期雜音血清 BUN、Cr升高腎動(dòng)脈超聲、MRA、CTA血管造影有下列臨床情況應(yīng)考慮有下列臨床情況應(yīng)考慮腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄 高血壓 (1) 女性30歲之前突發(fā)高血壓 (2) 男性50歲之后突發(fā)

15、高血壓 (3) “頑固性”高血壓：包括一種利尿劑在內(nèi)的至少三種不同種類藥物聯(lián)合治療不能控制有下列臨床情況應(yīng)考慮有下列臨床情況應(yīng)考慮腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄(4)“急進(jìn)性”高血壓(原先得以控制的高血壓突然惡化)(5)“惡化性”高血壓(合并靶器官損害如左心室肥厚、充血性心力衰竭、視力或神經(jīng)系統(tǒng)障礙、級(jí)視網(wǎng)膜病變)有下列臨床情況應(yīng)考慮有下列臨床情況應(yīng)考慮腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄 腎功能不全 (1) 不能解釋的或ACEI應(yīng)用后的氮質(zhì)血癥(2) 不能解釋的低鉀血癥(3) 單側(cè)腎縮小1.5cm(4) 動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素有下列臨床情況應(yīng)考慮有下列臨床情況應(yīng)考慮腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄 心臟紊亂綜合征 (1) 一過性

16、肺水腫(2) 不穩(wěn)定型心絞痛RAS 自然病程自然病程vRAS 為進(jìn)展性病變（報(bào)道為進(jìn)展性病變（報(bào)道3940） 170 例例 (295 動(dòng)脈動(dòng)脈) 超聲超聲Doppler 隨訪結(jié)果隨訪結(jié)果 3Years 5Years Overall Progression (%) 35 51 60% DS at baseline (%) 49 CAPS MT ET AL. CIRCULATION 1998 ; 98:2866-2872 PTA療效療效v約約1/3血清肌酐有改善血清肌酐有改善v近近1/3腎功能惡化腎功能惡化v對(duì)腎功能的保護(hù)尚無定論對(duì)腎功能的保護(hù)尚無定論RAS介入與藥物治療的比較介入與藥物治療的比較

17、試驗(yàn)試驗(yàn)入選例數(shù)入選例數(shù)血壓血壓血肌酐血肌酐蘇格蘭蘇格蘭/紐卡紐卡斯?fàn)枀f(xié)作研究斯?fàn)枀f(xié)作研究55NSEMMA49NSNSDRASTIC106NSNS 腎動(dòng)脈支架植入術(shù)腎動(dòng)脈支架植入術(shù) 技術(shù)操作技術(shù)操作血流動(dòng)力學(xué)意義的血流動(dòng)力學(xué)意義的RASv腎動(dòng)脈管腔狹窄腎動(dòng)脈管腔狹窄70%v血管造影示血管造影示5070%的狹窄的狹窄,為臨界范圍內(nèi)狹窄為臨界范圍內(nèi)狹窄, 以以下檢查具有補(bǔ)充價(jià)值下檢查具有補(bǔ)充價(jià)值測(cè)量跨病變壓力階差 5F導(dǎo)管，SBP20mmHg /m10mmHgRAS的臨床標(biāo)準(zhǔn)的臨床標(biāo)準(zhǔn) I高血壓：高血壓：v進(jìn)行性加重的高血壓進(jìn)行性加重的高血壓(以前控制良好的高血壓以前控制良好的高血壓突然惡化突然惡

18、化)；v頑固性高血壓頑固性高血壓(應(yīng)用應(yīng)用3種以上的不同種類降壓種以上的不同種類降壓藥物仍難以控制血壓，包括一種利尿劑藥物仍難以控制血壓，包括一種利尿劑)；v惡性高血壓；惡性高血壓；v對(duì)藥物治療不能耐受的高血壓。對(duì)藥物治療不能耐受的高血壓。RAS的臨床標(biāo)準(zhǔn)的臨床標(biāo)準(zhǔn) II挽救腎功能：挽救腎功能：v不能解釋的腎功能的突然惡化；不能解釋的腎功能的突然惡化；v繼發(fā)于抗高血壓藥物的腎功能損害，特別是血繼發(fā)于抗高血壓藥物的腎功能損害，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體抑受體抑制劑；制劑；v不能用其他原因解釋的腎功損害。不能用其他原因解釋的腎功損害。RAS的臨床標(biāo)

19、準(zhǔn)的臨床標(biāo)準(zhǔn) III心臟功能紊亂綜合征：心臟功能紊亂綜合征：v反復(fù)發(fā)作的肺水腫與左室功能損害不成比例反復(fù)發(fā)作的肺水腫與左室功能損害不成比例;v存在顯著的存在顯著的RAS情況下的不穩(wěn)定性型心絞痛。情況下的不穩(wěn)定性型心絞痛。RAS排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重氮質(zhì)血癥(Cr353.6 molL)，此時(shí)腎，此時(shí)腎實(shí)質(zhì)多已發(fā)生不可逆損傷；實(shí)質(zhì)多已發(fā)生不可逆損傷；(2)腎活檢提示腎單位已嚴(yán)重硬化；腎活檢提示腎單位已嚴(yán)重硬化；(3)患腎嚴(yán)重萎縮，腎臟長(zhǎng)徑患腎嚴(yán)重萎縮，腎臟長(zhǎng)徑70 cm。腎動(dòng)脈支架術(shù)腎動(dòng)脈支架術(shù)Renal Artery Stenting, RASv管腔直徑5mm 開口處（5mm）

20、狹窄，推薦支架治療v管腔直徑5mm 的血管，支架置入僅限于球囊擴(kuò)張術(shù)失敗的病例v對(duì)非開口處腎動(dòng)脈狹窄，應(yīng)用支架術(shù)的資料很少v纖維肌性增生不良的支架置入作為首選治療？常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械v動(dòng)脈鞘 ：6Fr / 7Fr / 8Frv造影管： 5Fr Sidewinder, Cobra Renal curve 測(cè)壓（如20/10mmHg stenting) 6Fr JR4常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械指引導(dǎo)管指引導(dǎo)管 8Fr RDC (I), RDC, MP, (0.088” 內(nèi)腔). Cordis. 7Fr (0.079” 內(nèi)腔) Me

21、dtronic. 常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械導(dǎo)絲導(dǎo)絲（1）通過病變）通過病變 0.035” X 150cm 泥鰍鋼絲泥鰍鋼絲 (Teromo 等）等） 0.035” X 260cm 普通鋼絲普通鋼絲 0.018” X 180-300cm 鋼絲鋼絲 (Cook, Cordis) 0.014” X 182cm PTCA 導(dǎo)絲（導(dǎo)絲（PT Graphic,BSC; BMW,Guidant)（2）加強(qiáng)支撐）加強(qiáng)支撐 0.035” X 260cm Amplaz (BSC)常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械球囊球囊 5 mm - 7 mm X 2 cm

22、3.5 / 4.0 mmX2 cm PTCA 球囊 5 - 6mm X 2cm 最常用最常用常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械常用的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的器械球囊擴(kuò)張式支架球囊擴(kuò)張式支架CordisMedtronic Renal Stent Bridge Renal Plus Lengthsv10 mm & 17 mm Diametersv 5, 6 and 7 mmBridge X 3 Lengthsv 17mmDiameterv5, 6 and 7 mm操作技術(shù)操作技術(shù) #1: 7Fr / 8 Fr 導(dǎo)管系統(tǒng)導(dǎo)管系統(tǒng)把指引導(dǎo)管掛在把指引導(dǎo)管掛在腎動(dòng)脈開口上腎動(dòng)脈開口上Step 1Technique: 7Fr or 8 Fr catheter system 0.018” 0.035” 鋼絲通過病鋼絲通過病變并進(jìn)入腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端變并進(jìn)入腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端Step 2Step 2Step 3把球囊沿鋼絲送入病變把球囊沿鋼絲送入病變行預(yù)擴(kuò)張行預(yù)擴(kuò)張Technique:7Fr & 8Fr catheter system把指引導(dǎo)管沿球囊導(dǎo)把指引導(dǎo)管沿球囊導(dǎo)管跨過病變管跨過病變保留鋼絲的同時(shí)保留鋼絲的同時(shí)撤出球囊導(dǎo)管撤出球囊導(dǎo)管 Step 4Step 5Technique: 7Fr & 8 Fr catheter s