血?dú)夥治鲋改辖庾x動脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

1、動脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)解讀北京大學(xué)人民醫(yī)院 張素一、背景介紹二、動脈血?dú)夥治霾裳鞒倘?、樣本的運(yùn)送與接收四、動脈血?dú)夥治鲑|(zhì)量控制五、動脈穿刺常見并發(fā)癥及處理方法六、采血人員安全防護(hù)七、人員培訓(xùn)八、參考文獻(xiàn)2目錄CONTENTS31 現(xiàn)狀概述現(xiàn)狀概述2 動脈血?dú)夥治鰴z測適用人群動脈血?dú)夥治鰴z測適用人群3 動脈血?dú)夥治雠R床操作人員資質(zhì)動脈血?dú)夥治雠R床操作人員資質(zhì)1. 現(xiàn)狀概述 動脈血?dú)夥治觯菏峭ㄟ^對人體動脈血液中的 pH 值、氧分壓（PO2）和二氧化碳分 壓（PCO2）等指標(biāo)進(jìn)行測量，從而對人體的呼吸功能和血液酸堿 平衡狀態(tài)作出評估的一種方法。 指導(dǎo): 氧療、調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)、糾正酸堿失衡

2、檢測指標(biāo)擴(kuò)展 : 電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積、血糖、血紅蛋白、乳酸 檢測實(shí)時、快速 臨床中應(yīng)用越來越廣泛42. 動脈血?dú)夥治鰴z測適用人群 需對氧療、機(jī)械通氣等治療反應(yīng)進(jìn)行評估的患者 需對循環(huán)功能不全進(jìn)行評估的患者，如嚴(yán)重的出血性休克、心輸出量過低、心肺復(fù)蘇術(shù)等53. 動脈血?dú)夥治雠R床操作人員資質(zhì) 具有執(zhí)業(yè)資格、并接受過規(guī)范的理論和操作培訓(xùn)的醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師、技師等6信息記錄患者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備橈動脈采血準(zhǔn)備采血操作拔針（1）采血部位選擇肱動脈足背動脈頭皮動脈股動脈導(dǎo)管采血（2）動脈穿刺采血操作流程橈動脈單次穿刺采血肱動脈單次穿刺采血足背動脈穿刺頭皮動脈穿刺股動脈單次穿刺采血（3）動脈留置導(dǎo)管

3、取血封閉式導(dǎo)管的樣本采集開放式導(dǎo)管的樣本采集81 環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備2 物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備3 患者準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備4 信息記錄信息記錄1. 采血準(zhǔn)備1. 1 環(huán)境準(zhǔn)備應(yīng)選擇溫度適宜、光線良好的清潔環(huán)境進(jìn)行穿刺操作 要點(diǎn)說明環(huán)境準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備信息記錄01消毒劑首選含量大于0.5%的氯已定乙醇溶液碘酊碘伏（聚乙烯吡咯烷酮碘）70%酒精03采血器具推薦使用一次性專用動脈采血器05手套02紗布等紗布塊無菌棉簽棉球等04冰袋或冰桶如果無法在采血后30分鐘內(nèi)完成檢測，應(yīng)在04低溫保存。06銳器盒環(huán)境準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備信息記錄1. 2 物品準(zhǔn)備 給氧方式改變，應(yīng)在采血前等待至少2030分鐘，以達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)血

4、壓過低或血管條件較差，動脈血無法自動充盈動脈采血器，應(yīng)將針?biāo)ㄍ浦?刻度，緩慢抽拉采血。環(huán)境準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備信息記錄床號姓名住院號檢驗(yàn)申請單 體溫氧療方式、呼吸機(jī)參數(shù)、吸氧濃度血壓、血管條件穿刺部位：創(chuàng)傷、手術(shù)、穿刺史解釋操作程序囑患者平臥或靜坐5min患者身份識別患者評估解釋操作程序凝血功能評估血小板計(jì)數(shù)凝血分析結(jié)果是否使用抗凝藥物1. 3 患者準(zhǔn)備凝血功能障礙者，盡量避免穿刺股動脈姓名年齡氧療方式呼吸機(jī)參數(shù)吸氧濃度體溫血標(biāo)本采集時間 記錄內(nèi)容：環(huán)境準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備信息記錄1.4 采血準(zhǔn)備信息記錄2. 采血操作1 采血部位選擇采血部位選擇2 動脈穿刺采血操作流程動脈穿刺采血操作流程3

5、動脈留置導(dǎo)管取血動脈留置導(dǎo)管取血肱動脈肱動脈足背動脈足背動脈股動脈股動脈橈動脈橈動脈 頭皮動脈頭皮動脈2.1 采血部位選擇穿刺難易程度： 血管直徑 是否易于暴露、固定、穿刺 可能導(dǎo)致周圍組織損傷的危險程度穿刺部位側(cè)支循環(huán)情況： 避免穿刺遠(yuǎn)端發(fā)生缺血并發(fā)癥 權(quán)衡利弊：導(dǎo)管采血導(dǎo)管采血2.1.1 橈動脈橈動脈搏動明顯，腕部血管走行無異常，且尺動脈側(cè)支循環(huán)正常的人群 適宜人群位于手腕部，位置表淺，易于觸及，穿刺成功率高周圍無重要伴行血管及神經(jīng)，不易發(fā)生血管神經(jīng)損傷、不易誤采靜脈血下方有韌帶固定，容易壓迫止血，局部血腫發(fā)生率較低推薦橈動脈為首選動脈采血部位。 血管特點(diǎn)及選用建議2.1.1 橈動脈大部分

6、正常人手部有來自于尺動脈的側(cè)支循環(huán)，但部分患者可能缺乏側(cè)支循環(huán)，需做艾倫試驗(yàn)進(jìn)行判定。 注意事項(xiàng)距腕橫紋一橫指（約12厘米）、距手臂外側(cè)0.51厘米處，動脈搏動最強(qiáng)處；或以橈骨莖突為基點(diǎn)，向尺側(cè)移動1厘米，再向肘部方向移動0.5厘米，動脈搏動最強(qiáng)處。 穿刺點(diǎn)2.1.2 肱動脈直徑較橈動脈粗周圍無伴行靜脈，不易誤采靜脈血位于肌肉和結(jié)締組織深部，搏動不明顯，易與各肌腱、靜脈混淆缺乏硬筋膜及骨骼支撐，穿刺時易滑動，不易固定，壓迫止血比較困難周圍有正中神經(jīng)伴行，穿刺時可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷肱動脈缺乏側(cè)支循環(huán)，若穿刺導(dǎo)致動脈栓塞，可造成前臂血運(yùn)障礙。不推薦將肱動脈作為動脈采血的首選部位當(dāng)橈動脈不能使用時，可選

7、用肱動脈進(jìn)行動脈穿刺不推薦兒童，尤其是嬰幼兒進(jìn)行肱動脈穿刺 血管特點(diǎn)及選用建議由于肱動脈位于肌肉和結(jié)締組織深部、缺乏硬筋膜及骨骼支撐，穿刺及穿刺后壓迫止血相對較困難，形成血腫的幾率大于橈動脈穿刺。 注意事項(xiàng)肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝動脈搏動最明顯處；或以肘橫紋為橫軸，肱動脈搏動為縱軸，交叉點(diǎn)周圍0.5厘米范圍。 穿刺點(diǎn)2.1.2 肱動脈2.1.3 足背動脈足背內(nèi)、外踝連線中點(diǎn)至第一跖骨間隙的中點(diǎn)處，動脈搏動最明顯處 穿刺點(diǎn)位置表淺，易于觸及血管直徑較細(xì)神經(jīng)末梢豐富一般只作為橈動脈、肱動脈不能使用或穿刺失敗時的選擇 血管特點(diǎn)及選用建議2.1.4 股動脈管徑粗大、搏動感強(qiáng)、易于穿刺缺乏腿部側(cè)支循環(huán)，股動脈損傷

8、可累及患者下肢遠(yuǎn)端的血供股動脈壓力較大，難以按壓止血易發(fā)生假性動脈瘤，造成出血、血栓風(fēng)險穿刺部位有陰毛，若消毒不徹底容易引起感染。周圍有股靜脈和股神經(jīng)，穿刺時可能會導(dǎo)致股神經(jīng)損傷或誤采靜脈血穿刺需要暴露隱私部位長期反復(fù)穿刺股動脈，可導(dǎo)致血管內(nèi)壁瘢痕組織增生，影響下肢血液循環(huán)股動脈部位通常是動脈采血最后選擇的部位新生兒禁忌選擇股動脈進(jìn)行穿刺 血管特點(diǎn)及選用建議新生兒禁忌行股動脈穿刺：與成人相比，新生兒股動脈位置與髖關(guān)節(jié)、股靜脈和股神經(jīng)更為接近，穿刺易導(dǎo)致這些部位的損傷較大年齡的嬰幼兒，股動脈穿刺相對容易和安全，但仍作為最后選擇 注意事項(xiàng)腹股溝韌帶中點(diǎn)下方12厘米，或恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)，股

9、動脈搏動最明顯處 穿刺點(diǎn)2.1.4 股動脈2.1.5 頭皮動脈動脈搏動最明顯處 穿刺點(diǎn)比較表淺較伴行靜脈隆起，外觀呈皮膚顏色或淡紅色，有搏動，管壁厚，不易壓癟少數(shù)隆起不明顯但能觸及搏動血管易滑動?jì)胗變侯^部相對易于固定，常用于嬰幼兒動脈穿刺 血管特點(diǎn)及選用建議2.1.6 導(dǎo)管采血對于留置動脈導(dǎo)管的患者，可通過導(dǎo)管采集動脈血標(biāo)本 選用建議開放式導(dǎo)管采血封閉式導(dǎo)管采血2. 采血操作1 采血部位選擇采血部位選擇2 動脈穿刺采血操作流程動脈穿刺采血操作流程3 動脈留置導(dǎo)管取血動脈留置導(dǎo)管取血1. 采血器準(zhǔn)備2. 側(cè)支循環(huán)檢查3. 采血準(zhǔn)備4. 確定穿刺點(diǎn)位置5. 戴手套，消毒6. 穿刺采血7. 按壓止血

10、8. 排氣9. 標(biāo)本處理2.2.1 橈動脈穿刺采血操作流程采集動脈血?dú)鈽?biāo)本之前，應(yīng)先按照產(chǎn)品說明書的要求將針?biāo)ㄕ{(diào)整到預(yù)設(shè)位置。2.2.1.1 采血器準(zhǔn)備 穿刺采集動脈血標(biāo)本前，應(yīng)進(jìn)行艾倫試驗(yàn)檢查 若手掌顏色在515秒之內(nèi)恢復(fù)，提示尺動脈供血良好，該側(cè)橈動脈可用于動脈穿刺。 若手掌顏色不能在515秒之內(nèi)恢復(fù)，提示該側(cè)手掌側(cè)支循環(huán)不良，該側(cè)橈動脈不適宜穿刺。2.2.1.2 側(cè)支循環(huán)檢查艾倫試驗(yàn)囑患者握拳，同時按壓尺動脈及橈動脈伸開手指，手掌變蒼白壓迫尺動脈的手抬起,觀察手掌顏色恢復(fù)的時間 根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位 上肢外展，手掌朝上，手指自然放松 腕關(guān)節(jié)下墊一小軟枕，幫助腕部保持過伸和定位2

11、.2.1.3 采血準(zhǔn)備 距腕橫紋一橫指（約12cm） 距手臂外側(cè)0.5 1cm處 以橈動脈搏動最明顯處為穿刺點(diǎn)2.2.1.4 確定穿刺點(diǎn)位置消毒患者穿刺區(qū)域皮膚，操作者的食指及中指患者穿刺區(qū)域皮膚消毒時應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，皮膚消毒范圍直徑5厘米，自然待干后方可穿刺操作者食指及中指消毒時，擦拭范圍為第1、2指節(jié)掌面及雙側(cè)面2.2.1.5 2.2.1.6 戴手套、消毒2.2.1.7 穿刺采血 用已消毒手指再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)，使穿刺點(diǎn)固定于手指下方 另一只手，單手以持筆姿勢持動脈采血器，針頭斜面向上逆血流方向 微移定位食指（不離開皮膚），暴露定位點(diǎn) 與皮膚呈30

12、 45角緩慢穿刺，見血后停止進(jìn)針 待動脈血自動充盈采血器至預(yù)設(shè)位置后拔針2.2.1.8 按壓止血如患者有高血壓、凝血時間延長或應(yīng)用抗凝藥物時，應(yīng)按壓穿刺部位更長時間拔針后立即用干燥無菌紗布或棉簽按壓穿刺部位3-5分鐘，并檢查出血是否停止按壓松開后立即檢查穿刺部位，如未能止血或開始形成血腫，重新按壓直至完全止血不得使用加壓包扎替代按壓止血若血標(biāo)本中有氣泡翻轉(zhuǎn)采血器將紗布置于動脈采血器上端輕推針?biāo)?，緩慢排出氣?.2.1.9 排氣拔針后立即封閉動脈采血器根據(jù)產(chǎn)品說明書要求，使血液與動脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻標(biāo)記樣本2.2.1.10 標(biāo)本處理封閉樣本抗凝動作采血器準(zhǔn)備同橈動脈穿刺采血采血準(zhǔn)備穿刺點(diǎn)

13、位置戴手套消毒患者手臂完全伸展，轉(zhuǎn)動手腕使手心向上必要時可使用小枕幫助肘部保持過伸和定位以肘橫紋為橫軸，肱動脈搏動為縱軸，交叉點(diǎn)周圍0.5厘米范圍搏動最明顯處為穿刺點(diǎn)同橈動脈穿刺采血2.2.2 肱動脈穿刺采血操作流程穿刺采血進(jìn)針角度為45，余同橈動脈穿刺采血按壓止血排氣標(biāo)本處理同橈動脈穿刺采血同橈動脈穿刺采血同橈動脈穿刺采血2.2.2 肱動脈穿刺采血操作流程采血器準(zhǔn)備同橈動脈穿刺采血采血準(zhǔn)備穿刺點(diǎn)位置戴手套消毒患者足背過伸繃緊以足背內(nèi)、外踝連線中點(diǎn)至第一跖骨間隙的中點(diǎn)處，動脈搏動最明顯處為穿刺點(diǎn)。同橈動脈穿刺采血2.2.3 足背動脈穿刺采血操作流程穿刺采血進(jìn)針角度建議15，余同橈動脈穿刺采血按

14、壓止血排氣標(biāo)本處理同橈動脈穿刺采血同橈動脈穿刺采血同橈動脈穿刺采血2.2.3 足背動脈穿刺采血操作流程采血器準(zhǔn)備同橈動脈穿刺采血若患者血管直徑較細(xì)，必要時準(zhǔn)備5.5號頭皮針，與采血器相連接采血準(zhǔn)備穿刺點(diǎn)位置戴手套消毒患兒取平臥位，剃除患兒頭部預(yù)穿刺部位毛發(fā)。以顳淺動脈搏動最明顯處為穿刺點(diǎn)同橈動脈穿刺采血2.2.4 頭皮動脈穿刺采血操作流程穿刺采血進(jìn)針角度為2030，余同橈動脈穿刺采血按壓止血排氣標(biāo)本處理同橈動脈穿刺采血同橈動脈穿刺采血同橈動脈穿刺采血2.2.4 頭皮動脈穿刺采血操作流程采血器準(zhǔn)備同橈動脈穿刺采血采血準(zhǔn)備穿刺點(diǎn)位置戴手套消毒采取適當(dāng)措施（如屏風(fēng)）遮擋，協(xié)助患者脫去內(nèi)褲?；颊呷∑脚P

15、位，下肢略外展腹股溝韌帶中點(diǎn)下方12厘米，或恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)，以股動脈搏動最明顯處為穿刺點(diǎn)同橈動脈穿刺采血必要時剃除穿刺部位的陰毛2.2.5 股動脈穿刺采血操作流程穿刺采血在食指與中指之間，與皮膚垂直進(jìn)針；余同橈動脈穿刺采血按壓止血排氣標(biāo)本處理同橈動脈穿刺采血同橈動脈穿刺采血同橈動脈穿刺采血2.2.5 股動脈穿刺采血操作流程2. 采血操作1 采血部位選擇采血部位選擇2 動脈穿刺采血操作流程動脈穿刺采血操作流程3 動脈留置導(dǎo)管取血動脈留置導(dǎo)管取血2.3 動脈留置導(dǎo)管取血封閉式導(dǎo)管采血開放式導(dǎo)管采血 采血器準(zhǔn)備：將動脈采血器從無菌包裝中取出，按照產(chǎn)品說明書的要求將針?biāo)ㄕ{(diào)整到預(yù)設(shè)位置準(zhǔn)備廢

16、棄液體用注射器(510毫升)，將針?biāo)ㄍ浦?刻度2.3.1 開放式導(dǎo)管的標(biāo)本采集 稀釋血液移除：戴手套，消毒采血處的三通聯(lián)通注射器與患者動脈端，抽出導(dǎo)管死腔體積3倍的混合血液將三通轉(zhuǎn)動至三不通（患者端、空氣端、沖洗液端）狀態(tài) 樣本采集：移除注射器，將動脈采血器與三通連接打開三通，待血液自動充盈至預(yù)設(shè)位置關(guān)閉三通，將動脈采血器與導(dǎo)管分離2.3.1 開放式導(dǎo)管的標(biāo)本采集 排氣若血標(biāo)本中有氣泡，翻轉(zhuǎn)采血器，將紗布置于動脈采血器上端，輕推針?biāo)ǎ徛懦鰵馀?標(biāo)本處理立即封閉動脈采血器并根據(jù)產(chǎn)品說明書要求使血液與動脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻標(biāo)記樣本2.3.1 開放式導(dǎo)管的標(biāo)本采集 稀釋血液處理：一般建議廢

17、棄混合血液對于特別關(guān)注失血問題的患者，在保證混合血液未出現(xiàn)血凝塊及無污染風(fēng)險的情況下，可考慮回輸入患者體內(nèi) 沖洗導(dǎo)管：按壓沖洗閥門，沖洗動脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)動采血處的三通，將三通內(nèi)的血液沖洗干凈關(guān)閉三通2.3.1 開放式導(dǎo)管的標(biāo)本采集 采血器準(zhǔn)備：將動脈采血器從無菌包裝中取出，按照產(chǎn)品說明書的要求將針?biāo)ㄕ{(diào)整到預(yù)設(shè)位置2.3.2 封閉式導(dǎo)管的標(biāo)本采集 稀釋血液移除：戴手套，調(diào)節(jié)三通，聯(lián)通注射器與患者動脈端抽出導(dǎo)管死腔體積3倍混合血液將三通轉(zhuǎn)動至三不通（患者端、空氣端、沖洗液端）狀態(tài) 樣本采集：消毒采血窗，將動脈采血器與采血窗連接待血液自動充盈采血器后，立即將動脈采血器與導(dǎo)管分離注意：和開放式不同注意：和開

18、放式不同2.3.2 封閉式導(dǎo)管的標(biāo)本采集 排氣：同開放式導(dǎo)管的樣本采集 標(biāo)本處理：同開放式導(dǎo)管的樣本采集2.3.2 封閉式導(dǎo)管的標(biāo)本采集 稀釋血液處理：打開連接注射器的三通在保證混合血液無污染風(fēng)險情況下，將注射器內(nèi)的混合血液回輸給患者關(guān)閉連接注射器的三通。 沖洗導(dǎo)管：同開放式導(dǎo)管的樣本采集。2.3.2 封閉式導(dǎo)管的標(biāo)本采集注意：和開放式不同沖洗液：沖洗液可選用0.9%的生理鹽水（加或不加肝素）若使用肝素生理鹽水封管，可采用500ml生理鹽水加入10002500單位肝素保持管路通暢(肝素濃度25單位/毫升)需密切觀察因肝素引起的血小板減少癥及其后續(xù)的出血和血栓風(fēng)險2.3 動脈留置導(dǎo)管取血1 樣本

19、運(yùn)送樣本運(yùn)送2 樣本接收樣本接收3.1 樣本運(yùn)送 采血后應(yīng)立即送檢，并在30分鐘內(nèi)完成檢測 如進(jìn)行乳酸檢測，需在15分鐘內(nèi)完成檢測 如果無法在采血后30分鐘內(nèi)完成檢測（需遠(yuǎn)程運(yùn)輸或外院檢測），應(yīng)在04低溫保存。存儲時應(yīng)避免溫度降至0以下，以免由于細(xì)胞中水分子凝固導(dǎo)致細(xì)胞破裂，造成樣本溶血，導(dǎo)致檢測值異常 由于溫度可影響鉀離子在紅細(xì)胞內(nèi)外移動，低溫保存的血標(biāo)本僅能進(jìn)行氣體壓力檢測，不能用于電解質(zhì)檢測，以免導(dǎo)致錯誤 樣本在運(yùn)送過程中，應(yīng)避免使用氣動傳送裝置，避免造成血標(biāo)本劇烈震蕩，影響PO2檢測值的準(zhǔn)確性3.2 樣本接收 檢測申請單應(yīng)隨樣本運(yùn)送，包括唯一的樣本識別號、樣本采集日期和時間以及要求的其

20、它信息（體溫、給氧方式、機(jī)械通氣參數(shù)、吸氧濃度等） 記錄實(shí)驗(yàn)室接收樣本的日期和時間 有明顯缺陷的樣本（如血液凝固、標(biāo)本量少、氣泡過多、標(biāo)識不清、靜脈血/停跳液/動脈測壓管稀釋血滲入污染）可能被拒絕接收檢測 上機(jī)分析前（尤其是在檢測血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積時），應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說明書推薦的方法，有效混勻血液，防止檢測錯誤1 影響標(biāo)本結(jié)果準(zhǔn)確性的影響標(biāo)本結(jié)果準(zhǔn)確性的質(zhì)量控制質(zhì)量控制2 其它影響動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果準(zhǔn)確性的因素其它影響動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果準(zhǔn)確性的因素注意送檢時間1避免誤采靜脈血7避免溶血6保證離子值準(zhǔn)確性4標(biāo)本合理抗凝2避免樣本稀釋3標(biāo)本質(zhì)量控制減少氣體指標(biāo)影響54.1 影響標(biāo)本結(jié)果準(zhǔn)確性的質(zhì)量控制4

21、.1.1 注意送檢時間30min 采血后30分鐘內(nèi)應(yīng)上機(jī)檢測 動脈血標(biāo)本放置時間過長，可由于血細(xì)胞持續(xù)代謝，血標(biāo)本中的氣體分壓、血糖、乳酸等檢測項(xiàng)目的準(zhǔn)確性會受到干擾4.1.2 樣本合理抗凝 抗凝不當(dāng)或混勻不當(dāng)會導(dǎo)致的血標(biāo)本凝固或產(chǎn)生微小凝塊，影響檢測結(jié)果準(zhǔn)確性，同時造成血?dú)鈨x障礙建議建議： 使用專用動脈采血器進(jìn)行采血使用專用動脈采血器進(jìn)行采血 采血后根據(jù)產(chǎn)品說明書要求使血液與動脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻采血后根據(jù)產(chǎn)品說明書要求使血液與動脈采血器內(nèi)的抗凝劑充分混勻4.1.3 避免樣本稀釋 樣本稀釋會導(dǎo)致動脈血?dú)夥治鰣蟾骐x子值及代謝產(chǎn)物假性降低，影響檢測準(zhǔn)確性建議：建議： 使用使用固態(tài)抗凝劑固態(tài)

22、抗凝劑 通過動脈導(dǎo)管取血時，應(yīng)在去除通過動脈導(dǎo)管取血時，應(yīng)在去除3倍導(dǎo)管死腔體積的液體后，再進(jìn)行動脈血標(biāo)本采集倍導(dǎo)管死腔體積的液體后，再進(jìn)行動脈血標(biāo)本采集樣本稀釋原因 使用液態(tài)抗凝劑進(jìn)行抗凝處理 使用動脈導(dǎo)管采集血液時，未有效去除沖管液影響 推薦推薦使用穩(wěn)定肝素衍生物作為抗凝劑使用穩(wěn)定肝素衍生物作為抗凝劑，如鈣平衡肝素鋰、全陽離子平衡肝素、肝素鋰等。離子值不準(zhǔn)確原因4.1.4 保證離子值準(zhǔn)確性 樣本稀釋 抗凝劑選擇不當(dāng)：肝素鈉與血液進(jìn)行離子交換，影響結(jié)果準(zhǔn)確性4.1.5 減少氣體指標(biāo)影響建議：建議： 盡量避免抽拉注射器及專用動脈采血器針?biāo)ú裳?應(yīng)借助動脈壓使血液自動充盈，若采血過程引入氣泡，應(yīng)

23、第一時間充分排氣 推薦使用高密度聚酯材料制作的塑料采血器，減少對氣體指標(biāo)的影響影響氣體指標(biāo)主要因素 氣泡 采血器管壁通透性 Lu J Y, Kao J T, Chien T I, et al. Effects of air bubbles and tube transportation on blood oxygen tension in arterial blood gas analysisJ. Journal of the Formosan Medical Association, 2003 (102): 246-9. 一項(xiàng)研究比較氣泡和運(yùn)輸方式對血?dú)夥治鰴z驗(yàn)結(jié)果的影響，共納入15例ICU

24、患者。 結(jié)果顯示：運(yùn)輸方式和氣泡占比對血?dú)夥治鰴z驗(yàn)結(jié)果均有較大影響 氣泡越多， pO2 偏倚越大 氣動管道運(yùn)輸方式造成的偏倚大于人工運(yùn)輸氣泡占比和運(yùn)輸方式對氣泡占比和運(yùn)輸方式對pOpO2 2檢驗(yàn)結(jié)果的影響檢驗(yàn)結(jié)果的影響高基線pO2(160mmHg)中基線pO2(100mmHg)低基線pO2(30mmHg)氣動管道人工運(yùn)輸氣動管道人工運(yùn)輸氣動管道人工運(yùn)輸氣泡對檢驗(yàn)結(jié)果的影響注射器管壁材質(zhì)對檢驗(yàn)結(jié)果的影響 Knowles T P, Mullin R A, Hunter J A, et al. Effects of syringe material, sample storage time, and

25、 temperature on blood gases and oxygen saturation in arterialized human blood samplesJ. Respiratory care, 2006, 51(7): 732-736. 一項(xiàng)研究比較了注射器管壁材質(zhì)，樣本儲存時間和溫度對血?dú)夥治鼋Y(jié)果的影響，研究采用動脈化的靜脈血，隨后分別用塑料和玻璃注射器抽取樣本，在不同條件下儲存后進(jìn)行分析 結(jié)果顯示，無論是室溫還是冷藏保存，塑料注射器中pO2均在儲存30min后顯著上升，而玻璃注射器只有輕微上升，提示塑料透氣性使pO2的值趨近于周圍環(huán)境采用高密度聚酯管壁可有效減少氣體交換，

26、降低pO2改變，提高延遲檢驗(yàn)時血?dú)饨Y(jié)果準(zhǔn)確性組注射器類型，儲存時間pHpCO2（均值標(biāo)準(zhǔn)差 mm Hg）pO2（均值標(biāo)準(zhǔn)差 mm Hg）氧飽和度（均值標(biāo)準(zhǔn)差 %）1塑料注射器，立刻檢測7.360.3135.70.6496.46.0970.362塑料注射器，0-4儲存30分鐘7.340.1836.10.71108.39.2*970.393塑料注射器，22儲存30分鐘7.340.01836.40.69110.16.5*970.394玻璃注射器，立刻檢測7.380.02135.81.193.73.9970.625玻璃注射器，0-4儲存30分鐘7.360.02334.21.2*94.28.3970.7

27、16玻璃注射器，22儲存30分鐘7.370.02434.81.795.97.1971.0*p0.054.1.6 避免溶血正確操作 避免使用過細(xì)采血針 避免使用注射器轉(zhuǎn)移血液樣本 抗凝混勻動作輕柔 避免使用氣動傳送裝置運(yùn)輸血?dú)夥治鰳颖?冰水混合物儲存標(biāo)本時，避免標(biāo)本與冰直接接觸 Kara H, Bayir A, Ak A, et al. Hemolysis associated with pneumatic tube system transport for blood samplesJ. Pakistan journal of medical sciences, 2014, 30(1): 50

28、.研究顯示：氣動運(yùn)輸樣本溶血發(fā)生率高溶血發(fā)生率（%）, 手動運(yùn)輸, 16溶血發(fā)生率（%）, 氣動運(yùn)輸, 100手動運(yùn)輸氣動運(yùn)輸P0.01樣本溶血發(fā)生率（%）一項(xiàng)急診關(guān)于樣本運(yùn)輸方式對于樣本溶血的研究，49例采用手動運(yùn)輸，53例采用氣動運(yùn)輸結(jié)果發(fā)現(xiàn)：氣動運(yùn)輸樣本溶血率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于手動運(yùn)輸 正確選取采血部位 使用一次性專用動脈采血器： 穿刺動脈后，動脈血血壓自動充盈采血器 穿刺靜脈后不會自動充盈采血器 避免抽拉取血，增加靜脈血、動靜脈混合血誤采幾率 4.1.7 避免誤采靜脈血1 影響標(biāo)本結(jié)果準(zhǔn)確性的質(zhì)量控制影響標(biāo)本結(jié)果準(zhǔn)確性的質(zhì)量控制2 其它影響動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果準(zhǔn)確性的因素其它影響動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果準(zhǔn)確

29、性的因素4.2 其它影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果準(zhǔn)確性的因素 未能按照血?dú)鈨x廠家要求正確使用或定期維護(hù)血?dú)鈨x 樣本中血脂過多、標(biāo)本中含有亞甲藍(lán)和/或羥鈷胺素等，可能導(dǎo)致分析儀濾膜故障，影響血氧分析模塊 存在異常血紅蛋白，導(dǎo)致某些計(jì)算值的錯誤4. 2 其它影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果準(zhǔn)確性的因素 體溫相關(guān)的檢測錯誤： 患者體溫測量錯誤，可能會導(dǎo)致體溫校正結(jié)果錯誤 氣動傳送裝置： 使用氣動傳送裝置，可能會導(dǎo)致PO2結(jié)果錯誤 采集裝置： 推薦使用符合專用動脈采血器 不推薦使用肝素鈉作為抗凝劑，避免影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性1 動脈痙攣動脈痙攣2 血腫血腫3 血栓或栓塞血栓或栓塞4 感染感染5 血管迷走神血管迷走神6 留置動脈導(dǎo)管

30、相關(guān)并發(fā)癥留置動脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥5.1 動脈痙攣疼痛、焦慮或其它刺激可能導(dǎo)致一過性動脈痙攣此時即使穿刺針進(jìn)入動脈管腔，仍可能無法成功采血 原因 穿刺針在血管內(nèi)穿刺針在血管內(nèi)： 暫停抽血，待血流量漸進(jìn)增加后，再行抽血，避免反復(fù)穿刺 若穿刺未成功： 拔針暫停穿刺，熱敷局部血管，待痙攣解除后再行動脈穿刺向患者耐心解釋操作方法，協(xié)助其采取舒適體位，幫助其放松心情，可降低動脈痙攣發(fā)生率 處理方法動脈壓力比靜脈壓力高：動脈穿刺部位更容易出現(xiàn)滲血或血腫年齡：老年人動脈壁彈性組織減少，穿刺孔不易閉合穿刺針頭直徑是否接受抗凝藥物治療有無嚴(yán)重凝血障礙 原因血腫較?。好芮杏^察腫脹范圍有無增大腫脹逐漸局限，不影響血流

31、時：不予特殊處理腫脹程度加?。毫⒓窗磯捍┐厅c(diǎn)；局部按壓無效時，應(yīng)給予加壓包扎或遵醫(yī)囑處理 處理方法5.2 血腫5.3 血栓或栓塞 導(dǎo)管在動脈內(nèi)放置一段時間后，血管內(nèi)膜受損，發(fā)生血栓或栓塞 導(dǎo)管直徑和插管時間呈正相關(guān)，與動脈直徑和動脈血流速度呈負(fù)相關(guān) 動脈血栓后果相對比較嚴(yán)重 原因減少同一穿刺點(diǎn)的穿刺次數(shù)拔針后，壓迫穿刺點(diǎn)的力度應(yīng)適中，壓迫時指腹仍有動脈搏動為宜若血栓形成可行尿激酶溶栓治療 處理方法由于未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作所致 原因避開皮膚感染部位穿刺穿刺時需嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，遵守操作規(guī)范病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快拔出動脈導(dǎo)管懷疑存在導(dǎo)管感染，立即拔管并送檢拔出導(dǎo)管時，穿刺部位需嚴(yán)格消毒發(fā)生感染者，根據(jù)醫(yī)

32、囑使用抗生素 預(yù)防及處理5.4 感染5.5 血管迷走神經(jīng)反應(yīng) 暈厥立即通知醫(yī)生協(xié)助患者取平臥位，松開扣緊的衣物為預(yù)防出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，采血前可協(xié)助患者取平臥位并抬高下肢兒童可坐在成人的膝上，由家長溫柔地抱住，緩解患兒的緊張、抗拒情緒 臨床表現(xiàn) 處理方法5.6 留置動脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、血管痙攣、感染、局部出血、血腫或假性動脈瘤形成為減少動脈留置針對動脈造成的損傷，建議動脈導(dǎo)管留置時間最好不超過96h間斷使用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管應(yīng)用動脈測壓管時，維持肝素鹽水300mmHg壓力持續(xù)沖洗導(dǎo)管局部有感染征象時，及時撥除導(dǎo)管 預(yù)防及處理 主要并發(fā)癥1 個人防護(hù)裝備個人防護(hù)裝備2 標(biāo)本采

33、集區(qū)管理標(biāo)本采集區(qū)管理3 職業(yè)暴露防護(hù)職業(yè)暴露防護(hù)6.1 個人防護(hù)裝備 穿著工作服，戴口罩 戴手套，被污染立即更換 乳膠手套可以在很大程度上減少皮膚與血液的接觸 有可能發(fā)生血液飛濺到采血人員面部時，需戴具有防滲透性的口罩和防護(hù)眼鏡 推薦采血人員使用安全的采血裝置采血后將整個裝置一起棄于銳器盒中。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套6.2 標(biāo)本采集區(qū)管理 消毒污染區(qū) 任何有關(guān)傳染性標(biāo)本的意外情況需要向直接主管領(lǐng)導(dǎo)匯報 標(biāo)本采集區(qū)僅能用于標(biāo)本采集，只有患者和采血員可在標(biāo)本采集區(qū)內(nèi)。必要時，患者同伴可進(jìn)入標(biāo)本采集區(qū)協(xié)助采血6.3 職業(yè)暴露防護(hù) 建立與職業(yè)暴露有關(guān)的感染管理制度 提高對職業(yè)防護(hù)的認(rèn)識

34、，開展宣傳教育 開展銳器傷害及血液意外職業(yè)暴露的監(jiān)督機(jī)制 建立員工的健康檔案，提供主動和被動免疫 對發(fā)生職業(yè)暴露的采血員啟動暴露后預(yù)防措施 采血員被針頭刺傷后，及時醫(yī)療處理 采血時一般使用的中空針頭較大，采集血標(biāo)本后的針頭可能攜帶大量血液 一旦發(fā)生意外針刺傷事件，比其他銳器可能更容易傳播HIV、HBV、HCV 及其他血源性傳播疾病 評估潛在暴露源 發(fā)生HBV暴露后的免疫狀態(tài)評估與處理 發(fā)生HIV暴露后的預(yù)防與處理 發(fā)生HCV職業(yè)暴露后的預(yù)防與處理 意外的暴露事件的記錄與報告6.3 職業(yè)暴露防護(hù)采集人員應(yīng)經(jīng)過（包括但不限于）下列培訓(xùn)，并通過考試：（1）動脈采血部位的選擇原則（2）動脈血標(biāo)本的采集

35、方法（3）動脈血標(biāo)本的運(yùn)送及管理（4）動脈采血常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理（5）動脈血?dú)夥治龌A(chǔ)理論（6）動脈血?dú)夥治鰳?biāo)本的質(zhì)量控制1 張建霞. 動脈血標(biāo)本分析前階段護(hù)理質(zhì)量控制J. 中國護(hù)理管理,2011,11(8):19-22.2 王會中. 血?dú)鈽?biāo)本的采集對離子檢測結(jié)果的影響J. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,36(006) : 575-576.3 張敏，李瑞蘭，郭晶，等. 2594份動脈血?dú)鈽?biāo)本缺陷分析及其對護(hù)理工作的啟示J. 中國護(hù)理管理,2011,11(8):22-24.4 Weil M H, Tang W, Noc M. Acid-base balance during cardiopul

36、monary resuscitationJ. Crit Care Med,1993,21(9 Suppl):S323-S324.5 Idris A H, Staples E D, OBrien D J, et al. Effect of ventilation on acid-base balance and oxygenation in low blood-flow statesJ. Crit Care Med,1994,22(11):1827-1834.6 Utoh J, Moriyama S, Goto H, et al. Arterial-venous carbon dioxide t

37、ension difference after hypothermic cardiopulmonary bypassJ. Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi,1997,45(5):679-681.7 Futier E, Robin E, Jabaudon M, et al. Central venous O saturation and venous-to-arterial CO difference as complementary tools for goal-directed therapy during high-risk surgeryJ. Crit Car

38、e,2010,14(5):R193.8 Baird G. Preanalytical considerations in blood gas analysisJ. Biochem Med (Zagreb),2013,23(1):19-27.9 Organization G W H, Committee W G A B. Antiretroviral Therapy for HIV Infection in Adults and Adolescents: Recommendations for a Public Health Approach: 2010 RevisionJ. Geneva Wo

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40、; 2009.12 夏紅梅. 動脈血?dú)夥治霾杉夹g(shù)的護(hù)理J. 全科護(hù)理,2012,10(4):298-299.13 劉金玲. 動脈血?dú)獠杉w會J. 心理醫(yī)生,2012(6):284-285.14 劉海燕. 國內(nèi)血?dú)夥治鰳?biāo)本采集研究進(jìn)展J. 護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(3):74-76.15 柯緒芬，湯憲鳳. 動脈采血部位及穿刺方法的研究進(jìn)展J. 中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,06(33):247-248.16 梁偉霞，黃惠橋，黃紅燕. 橈動脈、肱動脈、股動脈穿刺的比較研究J. 廣西醫(yī)學(xué),2007,29(12):1861-1862.17 Ernst D J. Procedures and Device

41、s for the Collection of Diagnostic Capillary Blood Specimens; Approved StandardJ. 2004.18 董田田. 新生兒動脈采血部位研究進(jìn)展J. 護(hù)理研究,2008,22(14):1228-1229.19 WS/T 433-2013，靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范S.北京：中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，2013.20 王建榮. 輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則M. 人民軍醫(yī)出版社,2009.21 焦丹丹，李春波，劉麗麗. 50例血?dú)夥治鰳?biāo)本采集的心得J. 中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,07(14):232-233.22 劉

42、紅梅，張吉紅. 動脈血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集方法J. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)）,2011,13(31):205.23 譚亞飛. 橈動脈穿刺采血在兒科的臨床應(yīng)用J. 黔南民族醫(yī)專學(xué)報,2006,19(2):105.24 朱汝妃，王靜. ICU患者不同部位動脈采血的效果觀察J. 護(hù)理學(xué)報,2012(20):55-56.25 Party S W, Woodcock T E, Cook T M, et al. Arterial line blood sampling: preventing hypoglycaemic brain injury 2014: the Association of Anaesthetists of Great Britain and IrelandJ. Anaesthesia,2014,69(4):380.26 Burnett, R. W, Covington A K, Fogh-Ande