血糖達(dá)標(biāo)的科學(xué)與藝術(shù)低血糖管理課件

1、 血糖達(dá)標(biāo)的科學(xué)與藝術(shù) -低血糖管理為什么要進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制?UKPDS - Why Tight Control?10203040506070800567891011Myocardial InfarctionMicrovascular EndpointsUpdated Mean HbA1C (%)Adjusted Incidence per 1000 Person Years (%)Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321(7258):405-412DCCT Group. Lancet. 1998;352:837-853.Ohkubo Y, et al. Diabe

2、tes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.胰島素常規(guī)治療與強(qiáng)化治療療效對(duì)比DCCT Type 1Kumamoto Study Type 2Normal rangeMedianHbA1c (%)1098765012345678910Time (years)Normal rangeADA actionADA goalTime (years)MeanHbA1c (%)05123456910867HbA1c 2.3%HbA1c 2.1%Conventionaln=1444n=110Intensive血 糖 控 制 現(xiàn) 狀中國二、三級(jí)醫(yī)院血糖的控制現(xiàn)狀中國二、三級(jí)醫(yī)院血糖的

3、控制現(xiàn)狀 T1 DMN=63T2 DMN=548N%N%Patients with no HbA1c1930.2 %22941.8 %Last HbA1c value available (%)447.81 2.173197.56 1.96Last laboratory FBG value (mg/dL)62146.53 59.60531141.27 52.03Patients with HbA1c 7%1840.9 %13343.0 %Patients with FBG 7.5%HbAIc7.5%l只有只有47%47%口服降糖藥治療病人和口服降糖藥治療病人和37%37%胰島素治療的病胰島素治

4、療的病人得到很好的血糖控制人得到很好的血糖控制l采用飲食和運(yùn)動(dòng)治療的病人平均采用飲食和運(yùn)動(dòng)治療的病人平均HbAIcHbAIc為為7.23%,7.23%, 口服降糖藥治療的病人為口服降糖藥治療的病人為7.43% 7.43% ， 而胰島素治療的病人為而胰島素治療的病人為8.25%8.25%Message: Message: 需要胰島素治療控制血糖的患者的血糖控制平需要胰島素治療控制血糖的患者的血糖控制平均水平最差均水平最差I(lǐng)SIS Diabetic Therapy Monitor PhVI 2002American Diabetic Association guidelinesHbA1c飲飲食食+

5、運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)口服口服藥單藥單用或用或聯(lián)聯(lián)合合胰胰島島素素平均平均HbA1c平均平均HbA1c平均平均HbA1c不同治療人群血糖的控制水平不同治療人群血糖的控制水平和和HbA1cHbA1c的分布的分布各類藥物強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)導(dǎo)致低血糖發(fā)生各類藥物強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)導(dǎo)致低血糖發(fā)生UKPDSUKPDS研究對(duì)研究對(duì)2 2型糖尿病患者型糖尿病患者6 6年隨訪結(jié)果年隨訪結(jié)果Diabetes 1995;44:1249-1258 2.42.4 3.33.3 11.211.20 010102020二甲雙胍二甲雙胍磺脲類磺脲類胰島素胰島素N=4209低血糖發(fā)生比例（）低血糖發(fā)生比例（）HbA1C=8%HbA1C=7%hypoh

6、ypoControl level 強(qiáng)化治療和低血糖強(qiáng)化治療和低血糖DCCT和和UKPDS: :強(qiáng)化血糖治療有效，但是低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加強(qiáng)化血糖治療有效，但是低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加UKPDS(2型糖尿病型糖尿病)1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853 .DCCT (1型糖尿病型糖尿病)發(fā)生發(fā)生1次或次或1次以上嚴(yán)重低血糖次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（的患者比例（%） 5 54 43 32 21 10 003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組強(qiáng)

7、化組常規(guī)組常規(guī)組研究期間研究期間HbA1C 水平水平(%)10010080806060404020200 05 6 789 10 11 12 1314低血糖發(fā)作次數(shù)低血糖發(fā)作次數(shù)/100 病人年病人年強(qiáng)化組強(qiáng)化組常規(guī)組常規(guī)組DCCT研究：血糖 HbA1C 水平越接近于正常，低血糖發(fā)生率也就越高。 UKPDS研究：隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，血糖得到控制之后，低血糖 的發(fā)生也會(huì)隨著增加。Rate pf progression of retinopathy(per 100 patient years)Rate of severe hypoglycaemia(per 100 patient years)DC

8、CT Research Group, 1993Severe hypoglycemia12060012108642005.566.577.588.599.5 10 10.5HbA1c (%) Relative riskof retinopathyTrade-off Between Hypoglycemia & Complications低血糖風(fēng)險(xiǎn)成為血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙!血糖管理血糖管理有效的低血糖管理,將帶來更好的血糖控制低 血 糖 管 理正常人血糖曲線正常人血糖曲線糖尿病患者血糖曲線糖尿病患者血糖曲線高血糖低血糖 是否發(fā)生低血糖? 何時(shí)發(fā)生低血糖及低血糖持續(xù)時(shí)間? 低血糖發(fā)生是否有一定

9、的規(guī)律性? 低血糖發(fā)生的原因?糖尿病患者的低血糖管理,我們首先需要了解四點(diǎn)指血監(jiān)測(cè)-無低血糖Case 1:某2型糖尿病患者,一日兩針胰島素治療CGMS動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)Case 1:某2型糖尿病患者,一日兩針胰島素治療低血糖Case 2:某1型糖尿病患者, MDI治療CGMS監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)夜間低血糖及多發(fā)低血糖凌晨凌晨1：005：00CGMS能發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間低血糖曲線下面積Average A1c of 6.8%Pediatric Accuracy Study NIH DirecNet (#391-P, “Accuracy of the FreeStyle Navigator Continuo

10、us Glucose Monitoring System in Children with Type 1 Diabetes Mellitus)CGMS 能發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)生規(guī)律能發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)生規(guī)律Nocturnal Hypoglycemia DailySometimes both the problem and solution are obvious.1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病0.482.83SH發(fā)生率發(fā)生率6倍倍3.53.02.52.01.51.00.500.222.15/病人年病人年SH發(fā)生率發(fā)生率9倍倍3.53.02.52.01.51.00.50事件事件/病人病人/年年事件事件/

11、病人病人/年年意識(shí)正常意識(shí)正常意識(shí)受損意識(shí)受損意識(shí)正常意識(shí)正常意識(shí)受損意識(shí)受損1.Gold A.E. et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al. Diabetic Med 20；1016-1012,2003無感知低血糖增加了嚴(yán)重低血糖無感知低血糖增加了嚴(yán)重低血糖(SH)(SH)的發(fā)生危險(xiǎn)的發(fā)生危險(xiǎn)n=60*1年年n=215*1年年n=29n=31午后午后14：0018：00Case 4:某糖尿病患者,CGMS監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)午后14:0018:00發(fā)生低血糖,大事件功能分析發(fā)現(xiàn),患者午后踢足球兩小時(shí).運(yùn)動(dòng)引起低血糖事件CGMSC

12、GMS與型糖尿病低血糖的發(fā)生與型糖尿病低血糖的發(fā)生Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA,2098-POThorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2099-PO.研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)研究目的：研究目的：應(yīng)用應(yīng)用CGMS 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)1型糖尿病患者低血糖的發(fā)型糖尿病患者低血糖的發(fā)生規(guī)律生規(guī)律研究對(duì)象：研究對(duì)象：119名名1型糖尿病患者型糖尿病患者 年齡年齡 4612歲歲 糖尿病病程糖尿病病程 2112年年 HbA1C 8.51.0%CGMS 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)6天，天，SMBG監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)4次次/天來校正天來校正Thorsteinsson B,et al. 2006 A

13、DA,2098-POThorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2099-PO.CGMSCGMS提高低血糖的檢出率提高低血糖的檢出率Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA, 2098, 2099-PO.SMBG (n=526)CGMS (n=831)0.5倍倍1.1倍倍研究對(duì)象：研究對(duì)象：119名名1型糖尿病患者型糖尿病患者11%34%25%30%夜間夜間下午下午傍晚傍晚上午上午21%36%43%體力活動(dòng)體力活動(dòng)其他原因其他原因原因不明原因不明CGMSCGMS有助于分析低血糖發(fā)生的原因和時(shí)間分布有助于分析低血糖發(fā)生的原因和時(shí)間分布Thorstein

14、sson B,et al. 2006 ADA, 2098, 2099-PO.低血糖的時(shí)間分布低血糖的時(shí)間分布低血糖發(fā)生的原因低血糖發(fā)生的原因研究結(jié)果研究結(jié)果CGMS可發(fā)現(xiàn)更多的無癥狀低血糖可發(fā)現(xiàn)更多的無癥狀低血糖癥狀性低血糖在日間最常見癥狀性低血糖在日間最常見體力活動(dòng)是引起低血糖發(fā)生的最常見原因體力活動(dòng)是引起低血糖發(fā)生的最常見原因本研究提示：本研究提示：CGMS有助于分析糖尿病有助于分析糖尿病低血糖發(fā)生的類型、時(shí)間分布和誘因低血糖發(fā)生的類型、時(shí)間分布和誘因Thorsteinsson B,et al. 2006 ADA,2098-POThorsteinsson B,et al. 2006 ADA

15、, 2099-PO.糖尿病患者低血糖管理發(fā)現(xiàn)和了解低血糖控制和防范低血糖CSII在低血糖管理中的作用CSII 減少嚴(yán)重低血糖減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率的發(fā)生率(episodes / 100 pt yrs)18218224242222232318180 05050100100150150200200Pre CSIIPre CSII1 yr1 yr2 yr2 yr3 yr3 yr4 yr4 yr- With CSII - With CSII -Bode BW:Diabetes Care, 1996; 19:324-327CSII reduces hypoglycemiaN=55Mean age 42N

16、=107Mean age 36n=25Mean age 14N=56Mean age 17Events per hundred patient yearsBell Rudolph Boland ChaseChantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6.Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7.Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6.Bell, DS

17、H, et al, Endocrine Practice 2000, 6:357-60.低血糖減少后反向調(diào)節(jié)激素的恢復(fù)低血糖減少后反向調(diào)節(jié)激素的恢復(fù)Fanelli, C. et al. Diabetologia (1994) 37: 1265-1276.Kane, K. et al. Diabetologia 1998, 41: 322-329.開始開始CSIICSII治療后反向調(diào)節(jié)癥狀改善治療后反向調(diào)節(jié)癥狀改善胰島素泵治療與低血糖胰島素泵治療能恢復(fù)機(jī)體對(duì)低血糖指征的敏感性， 打破低血糖敏感性降低的惡性循環(huán)。Bode BW: Diabetes Care 1996; 19:324-327CSII

18、-基礎(chǔ)率和大劑量胰島素輸注Basal InsulinPancreas DeliveryInsulin Meal Response基礎(chǔ)胰島素的需要量并非一成不變基礎(chǔ)胰島素的需要量并非一成不變Scheiner, Gary; Boyer, Bret A. Diabetes Research and Clinical Practice, 69 (2005) pg. 14-21.n=322CSII-靈活多變的基礎(chǔ)率分段設(shè)置靈活多變的基礎(chǔ)率分段設(shè)置Adapted from Lepore et al. Diabetes 2000;49:2142-8.甘精甘精NPH皮下注射胰島素皮下注射胰島素N=20 1型糖

19、尿病型糖尿病均值均值 標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)誤注射后的時(shí)間注射后的時(shí)間 (小時(shí)小時(shí))3025201510518015012090603004812162024長(zhǎng)效長(zhǎng)效CSIIpmol/lU/ml基礎(chǔ)胰島素釋放方式的有效性基礎(chǔ)胰島素釋放方式的有效性0.3U/公斤體重公斤體重Armstrong et al Diabetes 51 (Supplement 2) 373 2002Less nocturnal hypoglycemia with CSII vs. Glargine CSII vs. MDI使用短效/速效胰島素，吸收變異率小(吸收的差異3%比52%*)一個(gè)固定的注射部位,減少因注射部位不同而造成吸收變

20、異* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9第第1天天: 預(yù)期峰值預(yù)期峰值1第第2天天: 提前峰舉例提前峰舉例 20胰島素作用胰島素作用 (峰值峰值)作用的小時(shí)數(shù)作用的小時(shí)數(shù)6121824第第3天天: 延遲峰舉例延遲峰舉例,胰島素累積的結(jié)果胰島素累積的結(jié)果 2 CSII-CSII-胰島素吸收的有效性和穩(wěn)定性胰島素吸收的有效性和穩(wěn)定性CSII vs. MDIl 持續(xù)微劑量皮下輸注,有效減少胰島素皮下蓄積,避免運(yùn)動(dòng)后或熱水浴后低血糖,有效消除日間血糖波動(dòng).* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9表皮表皮胰島素皮下蓄積胰島

21、素皮下蓄積皮下脂肪皮下脂肪肌肉層肌肉層 CSII-CSII-胰島素吸收的有效性和穩(wěn)定性胰島素吸收的有效性和穩(wěn)定性胰島素泵治療與低血糖胰島素泵使用短效或超短效胰島素，吸收差異小于胰島素泵使用短效或超短效胰島素，吸收差異小于2.8%2.8%胰島素泵的微量持續(xù)輸注方式不會(huì)在皮下形成蓄積作用，胰島素泵的微量持續(xù)輸注方式不會(huì)在皮下形成蓄積作用，不會(huì)發(fā)生不可預(yù)見的低血糖現(xiàn)象不會(huì)發(fā)生不可預(yù)見的低血糖現(xiàn)象 在運(yùn)動(dòng)、夜間，胰島素的劑量調(diào)節(jié)靈活，立即生效，效在運(yùn)動(dòng)、夜間，胰島素的劑量調(diào)節(jié)靈活，立即生效，效果穩(wěn)定果穩(wěn)定 , ,嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率減少85%85% Bode BW: Diabete

22、s Care 1996; 19:324-327CSII-基礎(chǔ)率和大劑量胰島素輸注Basal InsulinPancreas DeliveryInsulin Meal ResponseTeen suffered from significant delayed gastric emptying Teen went from being an A/B student to D/F student during past semester Submitted by Pat Pitarra, RN, MSN, CDEBG was 78 mg/dl when checked Teen ate snack

23、 and took appropriate bolus for.Hypoglycemia and Delayed Gastric Emptying Patient ateProlonged hypoglycemia of 4.5 hrsRebound Hyperglycemia 對(duì)于有胃輕癱的患者（消化緩慢），胰島素作用曲線峰值較CHO吸收提前。發(fā)生餐后低血糖。胃排空延遲與餐后低血糖 如果使用方波，胰島素作用曲線和胃輕癱患者的CHO吸收相吻合。這樣就會(huì)更好的控制餐后血糖。方波大劑量避免餐后低血糖Boluses can be delivered in one of three ways to a

24、ccommodate various situations Normalall at once Square Wave gradually over time Dual Wavea portion immediately followed by the remainder over time020406080100120060120180240300360Time (minutes)% peak valuePKPDAdapted from Mudaliar SR et al: Diabetes Care 22:1501, 1999PK vs. PD for Insulin Aspart胰島素累積定義胰島素累積定義 Insulin Stacking （胰島素累積）（胰島素累積）在使用補(bǔ)充大劑量校正高血糖時(shí)，體內(nèi)在使用補(bǔ)充大劑量校正高血糖時(shí)，體內(nèi)仍有顯著的殘留活性胰島素量。仍有顯著的殘留活性胰島素量。活性胰島素(active insulin)定義：已經(jīng)輸注到體內(nèi)的、尚未使用的大劑量胰島素已經(jīng)輸注到體內(nèi)的、尚未使用的大劑量胰島素活性胰島素隨時(shí)間的變化曲線020406080100012345678速效型常規(guī)型殘留量百分比殘留量百分比時(shí)間時(shí)間 ( (小時(shí)小時(shí)) )速效胰島素不同時(shí)間點(diǎn)活性胰島素（）速